收肌管阻滞联合IPACK在全膝关节置换术患者中的应用

石磊，付永金，李彦平

安康市中心医院麻醉科，陕西 安康 725000

全膝关节置换术是临床治疗严重膝骨关节疾病的重要手术，有助于矫正膝关节畸形、促进膝关节功能恢复[1-2]。然而全膝关节置换术创伤较大，患者术后通常会出现难以忍受的疼痛，可直接影响到术后的早期康复。收肌管阻滞(adductor block，ACB)是全膝关节置换术患者常用的麻醉阻滞方式，能对整个膝前区的感觉神经进行阻滞，起到缓解疼痛作用，且不会对运动神经的正常活动产生影响[3-4]。但是ACB 仅能阻滞膝关节前区，对膝关节后部的疼痛抑制作用欠佳。随着研究的不断进步，有研究显示，腘动脉-膝关节囊后间隙阻滞(popliteal artery-knee retrocapsular space block，IPACK)能同时阻滞坐骨神经、闭孔神经的终末支感觉传导，从而对膝关节后部疼痛产生抑制作用，镇痛效果满意[5]。本研究主要探讨ACB联合IPACK在全膝关节置换术患者中的应用效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021 年5 月至2022 年5 月安康市中心医院收治的200例接受全膝关节置换术的患者作为研究对象。纳入标准：(1)具有全膝关节置换术适应证；(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ~Ⅲ级；(3)体质量指数(body mass index，BMI)范围18.5~23.9 kg/m2。排除标准：(1)合并神经性感觉障碍、神经性疼痛、运动障碍者；(2)长期服用镇痛、镇静药物；(3)神经阻滞部位有手术史；(4)合并其余重要脏器功能障碍；(5)穿刺部位存在感染；(6)认知功能、精神功能异常。按照随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组100 例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均签署研究知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[,n(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[,n(%)]

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1.2 麻醉方法 手术及麻醉均由同一组医师完成，入室后常规开放静脉通路，监测心电图、血氧饱和度等情况，常规面罩吸氧。对照组患者行ACB 麻醉，具体方法：患者取仰卧位，将膝关节轻度外翻，使用0.5%氯已定对局部皮肤进行消毒处理，将超声探头置于腹股沟、股骨内侧髁中点的部位，辨别股骨部位，探头向内侧移动，直至探测到收肌管，采用平面内技术进针，由外向内进针穿过缝匠肌或股内侧肌后，直至收肌管部位，回抽无血后，注射0.2%20 mL 罗哌卡因。观察组患者行ACB 联合IPACK 麻醉，ACB 方法和对照组相同，IPACK方法：在超声引导下，寻找到腘动脉、股骨间间隙部位，采用平面内技术进针，由膝关节前内侧向后外侧进针，将穿刺针置于腘动脉、股骨之间，针尖距离腘动脉部位1~2 cm，回抽确保无血后，注射0.2%15 mL 罗哌卡因。两组患者术后均连接静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)，镇痛泵药物为2 μg/kg 舒芬太尼、10 mg 地佐辛、16 mg 昂丹司琼，背景剂量设置为2 mL/h，追加剂量为2 mL/h，锁定时间15 min，PCIA 应用时间均为48 h。

1.3 观察指标与评价方法 (1)围术期情况：比较两组患者术后首次补救镇痛时间、镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量及下床时间。(2)疼痛情况：比较两组患者术后6 h、12 h、24 h、48 h 的静息时、活动时视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)[6]结果，满分10分，患者得分越高，则表示疼痛感越严重。(3)肌力：比较两组患者术后6 h、12 h、24 h、48 h股四头肌肌力结果。5级：肌力正常；4级：可承受压力、但和正常人相比较弱；3级：只能够承受轻度的压力；2级：难以忍受轻度压力、只能在床上进行平行移动；1级：出现肌肉瘫痪。分别记录5分、4分、3分、2分及1分。(4)运动功能：比较两组患者术前、术后7 d 时的膝关节活动度、最大屈曲角度。(5)不良反应：记录两组患者的恶心、呕吐等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS26.0 软件包进行数据统计学分析。计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的围术期情况比较 观察组患者术后首次补救镇痛时间、下床时间明显短于对照组，镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的围术期情况比较()Table 2 Comparison of perioperative conditions between the two groups()

表2 两组患者的围术期情况比较()Table 2 Comparison of perioperative conditions between the two groups()

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2.2 两组患者术后VAS 评分比较 观察组患者术后6 h、12 h 静息时、活动时的VAS 评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，但两组患者术后24 h、48 h静息时、活动时的VAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术后VAS评分比较(，分)Table 3 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups(,points)

表3 两组患者术后VAS评分比较(，分)Table 3 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups(,points)

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2.3 两组患者术后肌力比较 两组患者术后6 h、12 h、24 h、48 h 肌力比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者术后肌力比较(，分)Table 4 Comparison of postoperative muscle strength between the two groups(,points)

表4 两组患者术后肌力比较(，分)Table 4 Comparison of postoperative muscle strength between the two groups(,points)

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2.4 两组患者手术前后的运动功能恢复情况比较 术后7 d 时，两组患者的膝关节活动度、最大屈曲角度均大于术前，且观察组明显大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者手术前后的运动功能恢复情况比较(，°)Table 5 Comparison of motor function recovery before and after surgery between the two groups(,°)

表5 两组患者手术前后的运动功能恢复情况比较(，°)Table 5 Comparison of motor function recovery before and after surgery between the two groups(,°)

注：与本组术前比较，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group at preoperative,aP<0.05.

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2.5 两组患者术后不良反应比较 观察组患者术后出现恶心呕吐5例，不良反应发生率为5.00%，对照组出现恶心呕吐8例，不良反应发生率为8.00%，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.740，P>0.05)。

3 讨论

全膝关节置换术主要是使用人工膝关节材料替代原有损伤的膝关节骨性结构，有助于改善膝关节功能、缓解疼痛，主要用于治疗重度膝关节骨性关节炎患者的治疗[7-8]。然而该术式具有较大的创伤，患者术后疼痛严重，若不能有效控制术后疼痛，则不利于患者早期接受康复训练，且长期卧床可能增加肺部感染、肺栓塞、血栓等并发症的发生率，影响预后。因此，为接受全膝关节置换术的患者寻找一种有效的术后镇痛方式显得十分关键。

全膝关节置换术患者理想的镇痛方式不仅要获得完善镇痛，且应尽量减少对肌力的影响，帮助患者满足早期功能锻炼需求[9-10]。临床上较为常用的包括注射局麻镇痛药物、联合术后PCIA等，能为患者围术期提供全程的镇痛处理，但总体的镇痛效果有待提升。除以上方式外，有效的神经阻滞也是全膝关节置换术患者重要的镇痛方式，其中临床上较为常用的方式则是ACB，其能对膝关节前感觉神经产生阻滞作用，且不会影响四头肌肌力，镇痛安全性较好。然而ACB 无法缓解膝关节的后部疼痛，镇痛效果有限。IPACK主要是通过对腘动脉、膝关节后囊之间的部位注射麻药，阻滞神经包括胫神经、闭孔神经、胫神经等，对膝关节后方部位的感觉阻滞效果较好[11-12]。相关研究显示，IPACK 适用于全膝关节置换术患者，不仅具有更完善的镇痛效果、减少阿片类药物的使用情况，且不会对术后活动产生不良影响[13]。另也有研究显示，ACB联合IPACK能成为膝关节置换术患者更理想的麻醉方式，效果优于单纯的ACB 镇痛，有较好的应用前景[14]。本研究结果显示，两组患者术后肌力比较差异无统计学意义(P>0.05)，但ACB 联合IPACK的患者术后首次补救镇痛时间、下床时间更短，镇痛泵按压次数、舒芬太尼用更少，且术后6 h、12 h 静息时、活动时VAS 评分更低，患者术后膝关节活动度、最大屈曲角度恢复情况也更好，差异均有统计学意义(P<0.05)，体现出更好的镇痛优势。究其原因，全膝关节置换术患者术后的疼痛支配神经主要来自于隐神经、闭孔神经的后支、胫神经的关节支等，单纯的ACB 仅能阻滞隐神经，难以解决膝关节后部的疼痛，在一定程度上会影响膝关节完全伸展功能，导致下床时间延长。联合IPACK 可同时阻滞膝关节后部末端的感觉分支，可弥补单独使用ACB 的不足，提高对患者的镇痛效果，且IPACK 不会对胫骨、腓神经的运动分支产生不良影响，在缓解术后疼痛的同时也不会影响肌力。赵珊珊等[15]实验中也显示，ACB联合IPACK对患者股四头肌肌力无明显影响，同时该研究还显示ACB联合IPACK 能最大程度地保留小腿三头肌肌力。罗哌卡因是一种长效的酰胺类局部麻醉药物，其能抑制钾离子通道，对组织神经末梢的伤害性刺激产生阻滞效果，具有麻醉、镇痛的双重作用，同时连接PCIA 可延长术后镇痛时间。ACB 联合IPACK 在帮助患者获得有效镇痛的同时，可帮助患者早期下床接受功能锻炼，有助于膝关节活动度、最大屈曲角度的早期恢复。此外，本研究结果也显示，两组患者术后不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示ACB联合IPACK的应用具有较高的安全性。

综上所述，ACB联合IPACK在全膝关节置换术患者中的应用能为患者提供更有效的术后镇痛，促进功能早期恢复，临床应用效果较好且安全性较高。然而本研究也存在缺陷，例如未能观察对患者更远期运动功能恢复情况的影响等，且样本量来源单一，今后仍有待持续开展更高质量的临床研究加以证实。