Rotarex机械血栓切除术在老年急性肢体动脉闭塞症中的应用进展

岳彦宇 冉峰

肢体的急性、亚急性缺血是肢体坏死的高风险因素,会导致危及生命的严重并发症,是周围组织缺血和肢体截肢的主要原因[1]。老年病人动脉弹性减弱、动脉粥样硬化多发,故老年人的急性下肢缺血(acute limb ischemia,ALI)更加严重。缺血、再灌注等均可引起下肢肌肉的坏死和毒素产生,导致老年病人心、肾等内脏器官功能不全,表现为严重的电解质失衡、内环境紊乱,如高血钾、低血钙、高肌酐等。临床在积极保肢的同时,还需要预防、治疗毒素的吸收,必要时应该采取血透[2]。因此,临床上迫切需要开发新的治疗方案来更好地管理老年ALI。既往对于老年急性下肢动脉血栓形成和老年急性下肢动脉栓塞多使用导管溶栓、Fogarty导管取栓等治疗,而经皮机械血栓切除术(percutaneous mechanical thrombectomy,PMT)具有快速去除血栓、创伤小、不必使用大剂量溶栓药物、出血并发症少的优点[3]。现就Rotarex机械血栓切除装置治疗老年急性肢体动脉闭塞症的研究进展进行综述。

1 Rotarex系统简介

Rotarex系统主要由三大部分组成,包括旋切导管、动力部件、控制部件[4]。导管远端由2个覆盖的金属圆柱体组成,具有2个侧开口,内筒与导管轴相连,外筒与旋转螺旋线相连。螺旋线和导管远端以约为40 000～60 000 r/min的速度旋转,通过导管外壳中的齿轮箱和导管手柄内的电机驱动工作。外筒在其最前端安装有旋切平面,工作时用于研磨其前方的斑块和亚急性血栓。旋转时,螺旋刀头旋转,并沿着导丝向闭塞性病变推进。当遇到血栓性闭塞时,旋转中的头部前方的小而钝的面会分解材料。同时,导管尖端旋转时会在循环中产生漩涡效应,有助于进一步旋切血管腔中的闭塞物质[5]。分离的物质通过导管头的侧窗移除,在持续抽吸的情况下,这些物质被进一步分解并从体内移除,进入连接的收集袋。导管或螺旋尖端无需与血管壁接触即可正常工作,如果无意中与壁接触,也不会损伤血管壁[6]。Rotarex导管尺寸有6F、8F和10F三种规格。同时,根据不同部位血管病变可使用三种不同长度的导管:85 cm、110 cm和135 cm[6-7]。为减少血管发生夹层和破裂,必须将导丝穿过病变部位以防止损伤血管壁,并且确保导丝在真腔内穿行;同时要缓慢通过闭塞血管,尤其是对于亚急性闭塞性病变,以防止远端栓塞造成新发血栓形成和栓子脱落,有效并安全地切削斑块和血栓,实现血管再通[8]。

2 Rotarex机械血栓切除装置具有较高的原发性血运重建率

Heidelberg大学医院对202例病人进行了12个月的随访研究,旨在比较PMT、局部溶栓治疗以及两者联合治疗的安全性和有效性。研究表明,在原发性通畅性方面,Rotarex治疗组明显优于溶栓组(P<0.0001),靶病变血管重建、再闭塞的Kaplan-Meier曲线显示,Rotarex治疗组的一期血运重建率显著高于溶栓组;溶栓与联合治疗相比,联合治疗组的再闭塞率较低;同时,Rotarex治疗组病人的出血概率明显低于溶栓病人;此外,接受局部溶栓治疗的非危重病人的住院时间也显著延长,也承担了更多的手术相关费用[9]。Freitas等[10]报道,6F Rotarex装置用于治疗急性肠系膜缺血或急性肢体缺血也取得了满意疗效,技术成功率为100%,未见明显、严重的手术并发症。该技术的主要优点是能安全、快速、有效地清除大量血栓[11]。

3 Rotarex机械血栓切除装置在支架内闭塞(in-stent restenosis,ISR)中的应用

Rotarex系统为外周动脉ISR提供了快速有效的治疗方法。北京大学第三医院收治的7例ISR下肢动脉缺血病人运用Rotarex系统后,其下肢动脉全部成功再通,术后平均踝肱指数(ankle-brachial index,ABI)由术前0.31±0.08提高为术后0.86±0.08(P<0.001)[12]。研究显示,该系统是治疗支架内急性和亚急性动脉血栓栓塞或闭塞甚至慢性外周血栓栓塞的安全工具,Rotarex装置单独使用或与经皮腔内血管成形术(PTA)和药物涂层球囊(DCB)血管成形术联合使用,对于ISR病人是安全、快速和有效的,即使由经验较少的医生进行操作也是安全的[13]。Liu等[14]对59例病人进行ISR血栓切除术,结果显示12个月后,病人ABI较术前大幅度增长。Liao等[15]对29例ISR病人实施PMT,并进行为期1年的随访,结果显示病人的ABI由0.45±0.14增长至0.84±0.12(P<0.05),ABI的增长和步行障碍问卷分数的增加也显示出Rotarex机械血栓切除装置在治疗ISR方面疗效显著。

4 Rotarex机械血栓切除装置在股腘动脉病变中的应用

机械血栓切除装置可作为治疗老年急性或亚急性腹股沟下动脉闭塞和慢性髂动脉和股腘动脉闭塞的安全有效的替代方法[16]。在赵辉等[17]的研究中,22例病人进行了PMT以清除股腘动脉血管栓塞,结果显示技术有效率为100%,术后3 d的ABI为0.87±0.11,相比术前ABI(0.41±0.16)明显增加。同样在Scheer等[18]的单中心、回顾性研究中,29例病人均有股浅动脉或腘动脉急性、亚急性闭塞,进行PMT后6个月的ABI由术前的0.52±0.17显著增长至0.91±0.25。在面对股腘支架内再狭窄的问题时,由于旋切导管的直径越小,减容效果就越差,球囊扩张后的弹性回缩导致的管腔狭窄就越严重,故对于股腘动脉再狭窄的病变应尽可能采用8F系统。而对于髂动脉病变,Rotarex对于以新鲜血栓为主的闭塞血管减容效果良好,而陈旧性的血栓腔内治疗仍需再次植入支架以防止短期内弹性回缩导致的急性闭塞[19]。

5 Rotarex机械血栓切除装置的优点以及应用的局限性

5.1 Rotarex机械血栓切除装置的优点 与常规手术相比,Rotarex系统可以简单、直接地清除血凝块,快速恢复血液流动,即使在病人存在抗凝禁忌证的情况下,Rotarex系统也可以用于血栓切除,使血流快速恢复[20]。Rotarex机械血栓切除术通过机械手段分解血栓,并通过抽吸迅速清除血栓,缩短手术时间,微创且术后并发症少、死亡率低[21]。对于髂动脉和腹股沟下动脉支架内闭塞或再狭窄的病人,Rotarex机械血栓切除术也是安全、快速和有效的[22]。Rotarex系统对新鲜血栓具有旋切作用,也能够切除部分陈旧性血栓及轻度动脉粥样硬化斑块(包括不适合用传统手段治疗的急慢性动脉血栓形成、导管接触溶栓可能引起严重并发症的情况)[23]。对于支架内急性和亚急性动脉血栓栓塞闭塞,甚至慢性周围血栓栓塞,只要梗阻没有强烈钙化,且导丝已安全通过闭塞血管段,就可以同样成功地用于短或长段闭塞[24]。使用 Rotarex系统机械取栓,栓塞处的血管再通之后,动脉狭窄位置能够被准确识别,且能减轻对血管侧壁的气压伤及进一步损伤,避免长段血管使用支架覆盖,有效降低支架使用率[8]。

5.2 Rotarex机械血栓切除装置的局限性 Rotarex导管的主要缺点是导管不能通过狭窄的病变或较小的管腔,特别是有严重钙化斑块的血管[25]。Rotarex的使用可能会对踝动脉血流供应有限的病人血栓再通后再次造成栓塞风险,致使发生远端栓塞。同时,Rotarex旋切导管对于内膜增生及陈旧性血栓的减容效果并不理想[16],故Rotarex不适合慢性全堵性病变[26]。临床中发现,Rotarex抽吸有时会发生使支架内陷的现象,故在操作中要尽量顺血流方向慢速抽吸,且严禁无导丝操作。Rotarex系统并发症包括远端动脉栓塞、急性动脉闭塞、工作导丝断裂导致血管壁损伤引起的动脉夹层、穿孔出血等。有严重出血风险、血栓伴有瘤栓或严重全身疾病不能耐受手术的病人,接受Rotarex系统手术操作也应该慎重[2]。

6 小结

Rotarex可以极大程度地改善老年病人肢体缺血症状,同时接受 Rotarex治疗的老年病人出血率明显减低。在急性肢体动脉闭塞症的治疗中,应用Rotarex机械切除装置是安全的,能减少支架的重复植入。与此同时,医师熟练掌握不同取栓器具的应用特点和操作流程才能更安全、有效地处理好老年急性肢体缺血性病变。目前,对于危重症病人使用 Rotarex机械切除装置的效果仍不明朗,由于样本量少,时间短,更多的研究结果需要多中心、大样本量的长期随访证实。