原发性胃鳞状细胞癌1例报告和文献复习

万启明 刘颖 梁振宇 蔡若雪 方瑛 周国仁

胃鳞状细胞癌(primary gastric squamous cell carcinoma,GSCC)是一种非常罕见的恶性肿瘤,占原发性胃癌的0.04%～0.07%[1]。GSCC在男性中更为常见,就诊时,晚期病人居多。与胃腺癌相比,原发性胃鳞癌似乎更具侵袭性和转移性。目前,对于这种罕见的病理类型的疾病没有标准的治疗方法[2]。近年,我们治疗小组接诊了1例胃鳞癌病人,现将其临床病理特征及治疗过程报道如下。

1 病例资料

病人女性,69岁,2020年12月出现剑突下疼痛,疼痛表现为隐痛,无放射痛,每次发作约10 min,可自行缓解。病程中伴有食欲下降,无胸闷心慌、恶心呕吐、反酸嗳气。2021年1月因疼痛加重至江苏省人民医院就诊,行电子胃镜示:胃窦巨大溃疡,病理示:胃窦黏膜炎症。后为进一步诊治,来我院行相关检查。

2021年1月,增强CT、MRI提示胃癌,累及胰腺,伴有肺、肝脏和腹膜转移以及腹膜后、腹腔内、左侧髂总动脉侧、左侧腋窝和左侧盆腔壁淋巴结转移。由于病人胃充盈不良,无法准确测量主要病灶的大小。入院后查癌胚抗原等指标均正常,血常规生化等检查无明显异常。2021年1月27日在CT引导下行经皮胃窦穿刺活检术,胃窦肿物穿刺示:分化差的癌,病理诊断:鳞癌Ⅱ级;免疫组化结果:CK5/6(++),P40(++),P63(+)。

2 诊治经过

病人入院诊断(第八版CSCO分期)GSCC,cTNM:T4N3M1,经多学科讨论后,考虑病人病期晚,建议以全身治疗为主。2021年2月3日至4月1日行“TP方案”(紫杉醇脂质体210 mg+顺铂100 mg)化疗第1～3周期,3周期后因出现Ⅳ度骨髓抑制减量,2021年4月26日至6月16日行“TP方案”(紫杉醇脂质体180 mg+顺铂100 mg)化疗第4～6周期。病人共接受了6个周期TP方案治疗,疾病得到了很好的控制。截至2022年10月,病人已随访15个月。与治疗前相比,胃窦肿瘤、肝和肺转移以及全身淋巴结转移病灶明显缩小,根据resist1.1标准整体疗效为部分缓解。

3 讨论

GSCC的起源尚不清楚。目前,有几种可能的推测:胃血管内皮细胞、未分化基底干细胞、先前存在的异位鳞状上皮、慢性炎症引起的胃黏膜鳞状化生,或GSCC取代原发性腺癌[3-4]。有病例报告[4],通过聚合酶链式反应在肿瘤样本中检测到EB病毒(EBV),认为EBV感染可能是GSCC起源的相关因素。

与胃腺癌的病理诊断不同,胃鳞癌的病理学诊断标准包括[5]:(1)存在典型癌珠形成的角化细胞团;(2)细胞排列与早期癌珠形成的镶嵌模式;(3)细胞间桥;(4)组织化学提示存在角蛋白或前角蛋白;(5)需排除食管下端鳞癌的直接侵犯和转移。1967年,Parks等[6]将原发性GSCC定义为:肿瘤不能发生在贲门或延伸到食道;身体的其他器官(如肺、宫颈或胰腺)都不应存在鳞状细胞癌的证据。本例符合上述诊断标准,肿瘤位于胃窦部,且经妇瘤科会诊后排除妇科肿瘤转移可能。

有研究分析了2004～2013年国家癌症数据库(NCDB)胃癌病人资料,发现1.4%的胃癌是GSCC[7-8]。与胃腺癌不同,GSCC更常见于老年男性,大多数起源于近端胃,约61.9%的病人有长期吸烟史。根据监测、流行病学和最终结果(Surveillance, Epidemiology and End Results, SEER)中的一项研究[9],首次发现GSCC时,47.2%被诊断为Ⅳ期,58.9%的组织学类型分化不良,平均发病年龄为69.6岁(33～93岁),男女比例为2.3∶1。在以前的文献报告中,GSCC的5年总生存率(OS)为13%～32%,中位生存期为7～8.9个月,预后比胃腺癌差[7,9-11]。本例病例为老年女性,肿瘤位于胃窦部,较为少见,尽管初次发现时已是晚期,在经过6个周期的化疗后,疾病得到了明显缓解,目前病人随访时间达15个月。

目前,关于GSCC没有规范的治疗方式,依据流行病学统计结果,首次发现GSCC时超过40%的病人被诊断为Ⅳ期,单纯手术的治疗效果有限,因此需要在术前或术后应用化疗。然而这种疾病的标准化疗模式尚未建立。Marubashi等[12]的研究发现,在术前应用氟尿嘧啶联合顺铂的化疗方案,肿瘤可明显缩小,为手术提供了可能;同时在32例胃鳞癌病人中,在术前或术后应用化疗,均带来明显获益。Marubashi等[12]及Wakabayashi等[13]的研究中,所有病人均未接受放疗,目前放疗在胃鳞癌治疗中的作用尚不明确。在本例病人的治疗中,我们选择了紫杉醇脂质体联合顺铂的方案,肿瘤原发灶及转移灶均明显缩小。

本例病人的肿瘤原发灶位于胃窦,首次发现时已为Ⅳ期,肿瘤转移到身体的多个器官及组织,失去了手术机会。治疗方面,我们采用紫杉醇脂质体联合顺铂的化疗方案。在治疗后第一次CT检查中,我们发现胃的原发灶和全身转移灶明显减少。截止2022年10月,随访时间已达15个月。目前,对于GSCC的治疗尚无明确证据和共识,主要治疗方式为手术、放疗和化疗,但缺乏标准的治疗方案。值得思考的是,随着免疫检查点抑制剂和抗Her-2靶向药物在胃腺癌中的应用越来越多,如果条件允许,我们能否在未来进行PD-L1表达水平和Her-2水平检测,从而指导原发性胃鳞癌的免疫和靶向治疗?

综上,我们需要更多的病例资料来探讨原发性GSCC的发病机制和临床特征,以更好地指导疾病的诊断和治疗。

致谢作者想感谢患者及其家属提供疾病信息并允许我们发表。