急诊护士同情心疲乏干预策略的研究进展

陈智灵，王 琳，胡三莲

（1. 上海交通大学护理学院，上海 200025；2. 上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233）

急诊护士是医疗机构的一线人员，由于长期暴露于各种创伤（车祸、烧伤、重症等事故）、处于超负荷高压力的环境中（突发、多变、复杂、暴力频发、患者流动性大），且常常接触处于疾病急性期的患者[1]，因而易使其因共情过度而承受过多患者或家属的痛苦，导致自身情感麻木、情绪耗竭、工作倦怠等现象，从而产生同情心疲乏（compassion fatigue，CF）[2]。我国急诊护士重度CF的发生率高达83.57%[3-4]，若没有及时进行干预，不仅会影响其身心健康，导致出现失眠、注意力不集中等症状，还会降低医疗护理服务质量，甚至出现损害患者安全等问题，最终致使护士职业倦怠感和离职意愿的上升，进一步加重目前护士人力短缺的问题[5]。鉴于此，本文对现有的急诊护士CF干预策略研究进行综述，旨在分析缓解急诊护士CF的有效策略，为进一步提高急诊护士心理健康水平提供参考和依据。

1 急诊护士CF的概念界定

CF最早是由美国学者Joinson于1992年在调查急诊护士职业倦怠时提出，他发现急诊护士是CF的高危人群[6]。而Figley完善了其概念，认为CF是在提供帮助的过程中，施助者由于共情投入太多或承受过多受助者的痛苦而使施助者自身能量或兴趣降低的消极反应[7]。这是由于施助者在了解受助者的经历或遭遇后而自然产生的一种行为和情感结果，包含倦怠（burn⁃out，BO）和继发性创伤压力（secondary traumatic stress，STSS）2个方面，也称为“关怀的代价（cost of care）”[7]。Stamm[8]将CF描述为照护者长期暴露于工作压力或见证他人的痛苦，同时给予其帮助而导致自身情绪耗竭的状态。

2 急诊护士CF的干预研究

2.1 基于正念理论的干预研究

2.1.1 正念理论 正念理论的核心思想是专注当下和不予评判。段文杰[9]认为正念是缓解不必要的痛苦和实现自我觉醒的重要手段。正念疗法主要是通过练习改变个体对当下事物的注意力，培养适应性更强的压力应对方式，从而增强自我调节能力，改善身心健康。近年来，国内外研究者基于正念提出多种形式的正念疗法，主要包括：正念减压疗法（mindfulness-based stress reduction，MBSR）、正念认知疗法（mindfulnessbased cognitive therapy，MBCT）、接受与承诺疗法（ac⁃cept and commitment therapy，ACT）和辩证行为疗法（dialectical behaviour therapy，DBT）等。研究表明，基于正念的疗法可用于管理护士压力应激，提高复原力，从而缓解护士的CF症状[10-11]。

2.1.2 基于正念理论的干预内容

2.1.2.1 正念减压疗法（mindfulness⁃based stress re⁃duction，MBSR） MBSR是由Kabat-Zinn等[12]设计的为期8周的正念冥想强化训练。MBSR是通过正念冥想与瑜伽结合的方式来缓解急诊护士的工作和情绪压力，其本质是通过正念的方式提高参与者的自我调节能力。有研究表明，基于正念的减压方式可提高护士积极情绪体验，从而减轻CF并提高工作满意度[10,12]。Anderson等[12]开展的MBSR训练，包括了2周面对面的正念理论知识教学及6周的线上正念训练，结果表明MBSR可显著降低急诊护士的感知压力和倦怠水平。虽然这一训练在一定程度上缓解了急诊护士的CF和压力应激水平，但传统MBSR对时间的高要求而难以保证护士的依从性。由此，Qualls等[13]在肿瘤科门诊护士中开展了为期仅4周的MBSR。该研究采用心率、血压等测量压力的生理指标和专业生活质量量表进行效果评价，结果显示为短期干预也能有效改善压力并缓解护士的CF。该研究不仅缩减了传统MBSR的干预周期，还简化了干预内容，这有利于调动护士参与的积极性，并提高项目的依从性，便于临床推广。后续也可进一步开展比较传统MBSR与简化版的随机对照研究，以探究最适合临床的干预周期。

2.1.2.2 正念自我同情疗法（mindful self⁃compas⁃sion，MSC） MSC是2012年Neff等[14]基于正念和自我同情提出的疗法，主要是通过为参与者提供各种工具来增强自我同情技能并将其融入参与者的日常生活。研究表明，同情技能的培训可有效改善护士的倦怠和继发性创伤压力[15-16]。Delaney等[16]对13名急诊护士展开了为期8周（每周2.5 h）的MSC干预，干预内容包括自我同情课程培训和冥想（正念冥想、慈悲冥想和善良冥想）两部分内容，结果显示MSC训练可以有效提高护士的自我同情能力，降低CF水平。此外，自我同情训练可被视为导致积极心理状态的条件，即重复积极的心理训练能使受训者产生积极的心理特征[17]。然而现有的研究因样本量较小、设计不严谨等原因限制了研究结果的推广，后续应适当扩大样本量，完善研究设计，以进一步验证干预方案的有效性。

2.1.2.3 其他基于正念的干预 基于正念的超时干预（mindfulness-based time-out intervention, MBTI）是 Sa⁃ban等[18]将正念理论与急诊科患者满意度的重要性相结合而构建出的干预方案，目的是提高护士的正念水平和患者的满意度，从而降低急诊护士的CF水平。研究[18]对48名急诊护士开展了为期5个月的MBTI干预，为每名护士匹配20名患者，结果显示MBTI能显著提升急诊护士的正念水平、CF水平及患者满意度。Bra⁃ganza等[19]基于正念开发了oneEd健康计划（embed⁃ding a mindfulness-based wellness programme into an emergency department），该计划包括为期1 d（8 h）的正念研讨会和12个月的正念活动，并以工作坊的形式在急诊科医护人员中进行嵌入式实践，以验证oneEd健康计划的临床有效性，结果发现oneEd健康计划可以有效缓解急诊科医护人员的倦怠和继发性创伤压力。

2.1.3 正念疗法的局限性 正念疗法对急诊护士CF的有效性目前已得到初步验证。但现有研究主要是通过急诊科护士整体CF水平变化来评估干预方案的可行性，这也导致了个别护士的反馈不受重视，即忽略了群体异质性，这极大影响了结果的可靠性。而随着研究的不断深入，正念疗法对改善负性情绪的心理和神经机制已逐步得到证实[10]。若后续研究能结合神经、生物等生理指标，将更客观地揭示基于正念的减压训练对CF等负性情绪的作用机制。

2.2 基于认知行为理论的干预研究

2.2.1 认知行为理论 认知行为理论是美国心理学家Beck基于精神分析和行为疗法构建的理论。该理论认为认知、情绪和行为三者相互联系、相互影响，可以通过改变个体的不良认知进而改变其负性情绪和行为[20]。认知行为干预则是通过帮助急诊科护士反省、分析由于情绪和压力应激出现的CF、抑郁等不良情绪，来找到更为合理的认知方式，结合行为疗法达到改善护士CF、提高其心理健康水平的效果。目前，基于认知行为疗法的心理干预已有较多，主要包括心理健康教育、放松训练、知识培训等[21-23]。目前基于认知行为理论的CF干预已被越来越多的学者证实其有效性，但通常其干预形式较单一，主要以课程培训的干预方式开展，而缺乏针对不同CF水平人群的干预方案。

2.2.2 基于认知行为理论的干预内容

2.2.2.1 反思汇报 个人反思汇报（personal reflective debrief，PRD）是一种针对个人的结构化学习和反思的汇报方式，包括个人反思以及通过教育和鼓励实现个人发展的机会[24]。目前，PRD已被证明是一种可有效减轻护士职业压力并提高其注意力和工作投入度的方法[25]。Schmidt等[26]发现PRD的形式可以显著提升急诊科护士心理弹性，且同时降低其CF水平，从而增加其对工作压力的适应力，更好地应对CF带来的负性影响。然而该项目的关键是主动、定期、有计划地参加反思活动，这大大增加了急诊科护士的工作负担，导致管理者难以调动其积极性。且目前约65%的急诊科医护人员未接受过正式的PRD培训[27]，因此PRD的有效性和推广性仍有待进一步大样本量、多中心的研究。

2.2.2.2 知识培训 通过为急诊护士提供疾病处理及CF的相关知识，可以提高护士的应对能力和工作效率，降低发生CF的风险。Ewer等[28]发现，急诊科护士越多次感受到酒精使用障碍患者（alcohol use disor⁃ders，AUD）的痛苦，其CF的发生风险就越高。Wil⁃liamson等[29]开发了一项关于AUD和CF的知识培训课程，包含为期2个月的线上知识培训（6个45 min的课程）及1 h的面对面互动课程。结果显示，完成培训后，急诊护士对AUD患者的应对能力均所有提升，对患者的态度也有改善，且接受过培训的护士其CF水平更低。Flarity等[30]以团体和个人相结合的形式对13名急诊科护士进行主题为“CF预防和恢复力”的知识培训，内容包括CF的起源、生理作用、体征和症状，以及可能导致CF的相关因素，研究发现参与培训后急诊护士在CF和倦怠上均有显著改善。因此，护理管理人员可根据本院护士知识缺乏的具体情况，有计划、有针对性地安排相关的知识培训课程，以提高急诊科护士工作和心理方面的应对能力和技巧，降低CF发生的风险。

2.2.2.3 渐进式肌肉放松训练 渐进式肌肉放松训练是一种系统的身心放松方法，通过肌群的收缩和舒张转移注意力，达到全身放松的效果[31-32]。Semerci[33]对30名急诊科护士开展了为期8周（每周1次，每次25～30 min）的放松训练，包括渐进式肌肉放松训练和呼吸训练2项内容，同时结合轻音乐，在训练前后测量护士的CF水平，结果显示该措施可有效缓解护士疲乏，增加护士主观幸福感。渐进式肌肉放松无地点限制且简单易学，因此护理管理人员可将渐进式肌肉放松结合音乐加入护士的日常教育培训中来缓解护士的情绪压力。但由于急诊科护士的高强度和高压力的工作性质，长周期的时间要求容易增加其负担而降低依从性，因此后续可以通过质性研究或纵向研究的方法进一步探究渐进式肌肉放松干预所需的适当时间周期，建立合理的干预计划，以提高该措施的临床适用性。

2.2.3 基于认知行为理论的干预方案的局限性 从上述各干预措施的效果来看，基于认知行为的干预方案不仅可以降低急诊科护士的CF水平，还能增加其积极的情绪体验，如主观幸福感等。但目前多数研究主要是将疲乏、倦怠、抑郁等消极的心理变量作为干预的结局指标，对积极的心理变量如自我效能感，幸福指数等报道较少，后续研究可以通过加入积极心理学的指标来探究基于认知行为的干预方案的积极心理效应。

2.3 同情心疲乏弹性计划（compassion fatigue resil⁃iency program，CFRP） CF是急诊护士长期处于压力环境下产生的负面结果，而心理弹性则是指个体在遭遇逆境时实现积极应对的特质[34]。已有研究证明心理弹性是护士适应压力环境的积极因素，提高心理弹性可以改善其产生的情绪和压力应激[35-36]。Sawyer等[37]指出培养针对压力源的适应性情绪调节和思维模式以及行为模式是提高护士心理弹性、缓解CF的关键。Pehlivan等[38]为护士开发的结构化、全面的培训计划，用于改善护士的情绪调节和行为模式，旨在预防和减少CF并提高心理弹性。结果发现CFRP对护士的CF产生了积极影响，但干预周期的长短对CF的影响没有显著差异。且Flarity[30]也对比了短期内实施CFRP前后护士的CF得分差异，也得出相似结果。鉴于此，目前CFRP对于急诊科护士CF干预的长期有效性仍有待进一步验证。

3 急诊科护士CF干预研究的不足和启示

3.1 基于急诊科护士的真实需求，构建科学、有效的干预方案 目前针对急诊科护士CF的干预方案被越来越多学者实践，干预措施也从单一的课程培训发展到心理工作坊、团体辅导等多种形式。但现有干预研究涉及的干预内容、干预时间点以及干预频率主要是基于个人或专家经验制订的，未考虑护士的真实需求。而且现有干预方案的周期从2个月至12个月不等，较长的干预时间忽略了急诊的工作性质及护士的实际需求，难以调动急诊科护士参与研究的积极性，导致干预方案较难在其中推广应用。因此，急诊科护士CF干预方案的构建需基于现实，未来可通过质性研究等方式探究急诊科护士CF的真实体验，探讨研究计划的合理性、可行性等方面，结合发生CF的危险因素，构建更为科学、有效并契合急诊科护士实际需求的干预方案。

3.2 增加干预效果评估的时间点，动态追踪方案的有效性 现有干预方案的效果评估多聚焦于干预结束后的单一时间点，只关注其即时有效性。未来可延长纵向随访时间，以探究干预方案的长期效果。急诊护士CF是一个渐进积累的过程，单一时间点的效果评估无法体现干预周期内及干预后其CF变化的动态过程。因此建议通过开展多波纵向干预研究，捕捉急诊护士接受干预后的身心变化，从而动态追踪方案的有效性。

3.3 关注急诊护士群体异质性，实现干预效应最大化 随着分类、个性化管理的兴起，异质性分析逐渐成为社会学、心理学、医学等领域的研究热点，具有不同特征的亚群体对同一干预策略存在不同的反应这一情况已被证实。现有的干预研究通常是在不考虑急诊护士个体特征的情况下进行的同质化干预，即假定所有研究对象对同一干预方案的反应没有差异的前提下实施干预，而忽略了急诊护士的群体异质性，因此会对干预结果的可靠性产生极大影响且易造成资源浪费。未来可以通过异质性分析方法加以解决，例如潜在类别分析等，根据观测的共享反应模式将一个急诊护士群体分为多个同质的亚群体，针对不同子群体的CF特征表现，构建有针对性的干预措施以达到个性化、分类干预的目的，从而实现干预效应最大化。