重症患者应激性高血糖的护理研究进展

马海平，黄 炎

（上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200120）

应激性高血糖（stress hyperglycemia，SHG）是指患者既往无糖尿病史，但在重大创伤、重症感染及发生心脑血管意外等高应激状态下出现的短暂性血糖增高现象[1-2]，重症患者中有40%～50%的概率会发生应激性高血糖[3]。重症患者是指患有各种急性或危重症疾病，如心脑血管意外，或由于创伤、中毒及各种复杂外科手术等所引起的随时可能发生生命危险的患者[4]。应激性高血糖之前被认为是一种自身的保护性机制，在机体各个器官响应应激时所发生的短期内血糖升高现象[5]。而随着研究的不断推进，有学者[6-7]提出不同的观点，认为应激性高血糖可导致一氧化碳生成并作用于组织血液循环，致使体内新陈代谢失调，血脑屏障保护功能受损，并会对人体各个脏器造成损害，增加感染机率，引起多脏器功能不全，甚至威胁患者生命。所以有学者[8]提出应激状态下的高血糖并非人体保护性防御机制，而是一种与患者死亡有关的不良生理反应。此外，也有学者[9]发现非糖尿病患者发生应激性高血糖与否是未来确诊糖尿病的预测因素，出现过应激性高血糖的非糖尿病患者，出院后第3个月复查时，有34%患者被诊断为糖尿病。而通过护理干预加强对患者的血糖监测，及时了解血糖的控制情况并采取有效的护理措施可以改善患者的预后，降低其并发症、病死率，提高生活质量[10-11]。本研究旨在通过回顾近年国内外相关文献，对应激性高血糖产生的影响、与重症疾病的关系及在护士主导下的血糖管理措施进行归纳总结，从而使医护人员重视对应激性高血糖患者的血糖管理，也为改善应激性高血糖患者护理措施提供参考。

1 应激性高血糖诊断标准

应激性高血糖是指在没有应激之前血糖完全正常，当身体出现了应激时，血糖明显超过正常，一旦应激因素消除后，血糖可回归至正常范围。常见的应激因素主要是心肌梗死、脑卒中、手术及创伤，或者是极大的精神刺激和强烈的心理压力等[12]。现阶段国内对应激性高血糖没有统一的诊断标准，美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）将随机血糖高于7.8 mmol/L的住院患者分为3种，已知糖尿病、新诊断糖尿病和医院相关高血糖。因此，有研究[13]根据ADA共识提出应激性高血糖的诊断标准，即非糖尿病患者在应激状态下，随机2次或2次以上空腹血糖≥7.0 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L。

2 应激性高血糖与重症疾病关系

2.1 急性心肌梗死 应激性高血糖对心肌梗死患者的影响尤为明显，有研究[14]发现急性心肌梗死患者中有25%～50%的患者会发生应激性高血糖，并提示预后更差。且多项研究[15-17]表明出现过应激性高血糖的患者在住院时及在出院后随访期间内发生不良心血管事件及死亡的概率都要比血糖正常组高。此外，一些冠心病易患因素如抽烟、年龄等也会诱发应激性高血糖，被认为是急性心肌梗死后发生应激性高血糖的独立风险因素[18-19]。因此对于急性心肌梗死患者要加强入院时血糖监测，以便及时发现应激性高血糖，从而适时干预并处理相关的病情变化，以降低其带来的危害。

2.2 脑卒中 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018年）》[20]中指出，约40%的脑卒中患者会出现应激性高血糖。脑卒中发作后会出现多种血糖代谢异常形式，可表现为急性血糖升高、原有糖尿病患者血糖升高、单纯空腹血糖受损及糖耐量下降等。与其他异常血糖类型相比，应激性高血糖患者的临床症状较严重，且预后较差[21-22]。多项研究[23-24]发现脑卒中患者的发病年龄、吸烟史、体质量指数及收缩压是诱发应激性高血糖的重要因素。而彭敏等[25]发现血糖升高会增加非腔隙性梗死患者的梗死面积。周晓莹等[26]回顾分析得出脑卒中患者发生应激性高血糖会增加血管损伤而造成神经系统损害，可增加患者活动功能障碍的风险。此外，Pan等[27]发现脑出血患者血肿大小与应激性高血糖水平呈正相关，它会加剧脑出血，使病情恶化。因此，医护人员需密切观察患者的病情，建立有效的方案以早期发现血糖变化情况，从而降低并发症的发生率，改善患者的预后。

2.3 创伤 应激性高血糖在创伤患者中十分普遍，有研究[28]发现94%的创伤患者会出现应激性高血糖，会迅速引起身体各系统和组织发生变化，包括患者的耐受力、抗感染力和伤口愈合能力下降。而出现应激性高血糖的患者发生术后肺炎及手术切口感染的风险会明显增高，患者的死亡风险也随着血糖的升高呈阶梯式增长[29]。Umpierrez等[30]发现非糖尿病患者发生创伤后应激性高血糖的病死率明显超过确诊糖尿病患者，分别为16%和3%。因此，创伤后引起的应激性高血糖应引起医护人员的重视，需针对性给予合理的治疗，实施有效的护理措施，以保证患者的康复。

2.4 外科手术 手术是住院患者主要的应激因素之一。研究[31]指出，在外科手术中大约有20%～34%的患者会发生应激性高血糖。术前禁食时间、麻醉途径、手术方式、手术时长及出血量等都会导致外科非糖尿病患者应激性高血糖的发生[32]。并且有文献指出[33]老年人群较其他年龄阶段的人群更易发生高血糖，其原因与老年人对手术应激刺激的抵抗力较低，更易出现胰岛素抵抗及胰岛素分泌不足有关。而应激性高血糖对术后伤口愈合时间有一定的影响[34]，周丽萍等[35]对心脏外科患者术后高血糖与伤口恢复的相关性进行了分析，发现50岁以上发生术后应激性高血糖的患者其伤口愈合所需时间更久。因此为患者制订合理的围手术期血糖监测方案也是医护人员的一大课题，并且更应重视老年患者围手术期的血糖管理。

3 应激性高血糖护理措施

3.1 血糖管理模式

3.1.1 护士主导护理模式在血糖管理中的应用 护士主导护理模式是指护士由被动式护理转变为主动式护理，根据患者的病情特点和具体护理要求，针对性地制订相应的护理计划和级别[36]。目前，护士主导护理模式已经运用于不同疾病患者护理中，主要涉及出院计划、药物管理、血压管理和血糖管理等方面。在血糖管理方面，发现护士主导模式在改善患者血糖、稳定糖化血红蛋白、缩短平均住院天数及降低切口感染率等方面均起了重大作用[37]。另有研究者[38]在重症患者的护理中，从增加血糖测试的频率及提高胰岛素处方的可及性等方面着手，证实了护士主导模式能够及早发现并处理应激性高血糖。陈素萍等[39]基于指南评价和专家共识构建了应激性高血糖的管理方案，发现通过加强学科合作及责任护士培训等方式能有效控制血糖，并使医护人员更重视预防低血糖的发生，且在患者安全管理中也取得了显著的效果。傅余红等[40]将护士主导护理模式运用在重症应激性高血糖患者的护理中，制订并实施标准化的血糖控制流程，使得整体措施有章可循，利于提高治疗的安全性与有效性。采用护士主导模式对患者进行血糖控制，能够增加血糖的稳定性、减短治疗时间，同时能降低胰岛素使用剂量，避免低血糖事件的发生，对患者的康复有重要意义。

3.1.2 个性化血糖管理方案 在传统血糖管理方案中，药物调整缺乏统一的标准，因此有许多学者对此不断进行探索。孙淑清[41]根据ADA发布的指南及血糖控制优化波特兰标准[42]制订了基于循证的血糖管理方案，在减少患者的血糖不稳定和医源性并发症等方面发挥着重要作用。而针对重症应激性高血糖患者的血糖管理，冯锦秀等[43]自行设计了血糖监测图，使护理人员能够更直观掌握患者血糖变化情况并进行预见性护理，有效降低了低血糖的发生率。胡莹等[44]通过Meta分析明确了重症患者应激性高血糖的影响因素，建立了应激性高血糖的预测风险模型，使医护人员在不监测血糖变化的情况下，也能高效、早期识别ICU患者中的风险人群，为医护人员在预防阶段提供重点观察项目。该模型对于临床早期筛查ICU应激性高血糖高危患者有着重要参考意义，但还不能直接作为临床诊断的依据。优化血糖管理方案能够减少患者在应激状态下的血糖波动，改善预后。因此制订个性化的血糖管理方案尤为重要，医护人员应予以重视。

3.2 血糖监测

3.2.1 血糖监测间隔时间 对于发生应激性高血糖重症患者的治疗关键在于控制血糖和原发疾病，因此需要护理人员加强对患者血糖监测，为临床治疗提供参照。现有的研究都没有明确指出应激性高血糖发生的具体时间及指导干预的时间。但有研究[45]指出应激性高血糖在重症患者的病程早期出现较多，在患者脑损伤30 min内血糖水平会上升，提示了血糖干预可以早期进行。根据住院成人高血糖患者血糖监测医护协议处方共识（2019），每4～6 h应对禁食患者进行血糖监测[46]。而对于出现空腹高血糖病因不明患者，《中国血糖监测临床应用指南（2021年版）》[47]指出应加测2∶00－3∶00的血糖。有学者发现4 h/次的监测频率难以发现重症患者的血糖异常，因此推荐血糖监测频率为1～2 h/次[48]。如果患者处于禁食期或外源性糖摄入突然中断时，应加强对其血糖的监控，而对于因重症引起应激性高血糖的患者，在急性期需要监测每小时的血糖变化[49]。李菁菁等[50]对重症患者的血糖管理进行了证据总结，指出在实际工作中应该根据患者具体情况进行监测，当患者出现血糖异常时，应增加监测频率，并及时纠正因血糖波动给患者带来的不良后果。

3.2.2 血糖监测方式 传统的血糖监测多是采用末梢采血的方式进行实时监测，具有快速、简便、取血量少等优点，适用于糖尿病患者日常自我监测，但难以全面反映患者全天血糖的变化情况[51]。而重症患者因病情严重需长时间肢体输液等原因其指尖血糖不能准确快速地反应患者的真实血糖值，因此罗桂芝等[52]对耳垂部位血糖测定的可行性进行了相关研究，发现重症患者需要频繁监测血糖时，耳垂部位的血糖可以作为辅助调控血糖的参考值。而动态血糖监测较传统方式能够提供更有用的数据信息，24 h的动态监测可以让医护人员实时了解患者的血糖波动，及早发现异常并准确掌握波动范围及持续时间，同时给予对症处理。倾芝娟[53]认为当重症患者出现应激性高血糖时，应常规进行动态血糖监测。吕韶燕等[54]发现对出现应激性高血糖的危重颅脑外伤患者进行动态血糖监测可以更安全有效地指导胰岛素的使用，减少患者在ICU的入住时间，改善患者预后。且有研究[55]发现，通过计算机联网管理血糖数据，医师通过数据库报告能够实时调控血糖管理方案可有效减少低血糖的发生和血糖检测次数。但动态血糖监测也存在一些弊端，如易受干扰物及受检测条件的影响，并且价格方面相对较贵等，因此其普及应用存在一定困难[56]。

3.3 合理营养支持 目前，为重症患者进行合理、有效的营养支持已成为该领域的共识[57]，而高血糖患者在营养管理方面又具有其特殊性。因此，医护人员应对患者进行合理的饮食分配，当血糖升高时，应控制高热量食物的摄入，以低盐低脂饮食为主。张然等[58]发现仅接受肠外营养支持的重症患者较接受肠内营养的患者更易发生应激性高血糖，因为肠内营养较单纯肠外营养更加符合人体生理需求，既避免了大量葡萄糖经静脉输入又有利于胃肠功能恢复。针对已出现应激性高血糖的重症患者而言，因体内血糖波动幅度较大，常规的肠内营养混悬液往往已无法适应目前的临床需求[59]，因此有学者提出了一套精细的肠内营养和血糖控制方案，通过对患者病情、营养状况及血糖变化等因素进行优化，动态调整肠内营养，从而提高患者的营养状况并减少其血糖变化[60-61]。Mehta等[62]建议当肠内营养不能满足患者能量和蛋白质摄入时，可添加肠外营养以满足患者需求。虞萍等[63]指出可通过动态调节静脉营养补充能量和氨基酸并给予适宜的剂量来改善患者的营养状况。而当重症患者在接受肠外营养治疗时，李素云等[64]推荐采用连续输注的方式，使营养液的供给处于持续均匀状态，有利于营养成分的吸收和利用[65]。此外，输注速度的过快或过慢都会导致血糖产生明显变化，因此李金平[66]认为应根据患者营养需求和治疗情况来确定输注的速度，可采用输液泵控制以保证速度的准确性。

3.4 心理支持 个体心理状况在应激性高血糖的发生、发展和转归中也发挥着关键作用[67]。重症患者由于病情反复且呈进行性加重，在治疗过程中容易出现焦虑、抑郁等不良情绪，更易发生应激性高血糖，导致患者每天需多次监测血糖，使患者更易产生恐惧心理，所致的恶性循环也会加速患者病情恶化。因此医护人员需要早期进行心理支持和健康指导，正确处理应激性高血糖给患者带来的负面情绪，增强患者自信心。庞怡[68]对急性加重期并发高血糖的患者制订了住院期间整体的个性化健康教育方案，帮助患者了解自身情况，减轻恐惧心理，显著降低了其负性情绪。王爱华[69]通过采用焦虑自评量表对脑卒中并发应激性高血糖患者的评估发现大多数患者处于中度以上的焦虑，而以讲座的形式为患者介绍疾病相关知识、发病特点及主要治疗措施能缓解其心理压力。针对因手术出现应激性高血糖的非糖尿病患者，张然等[31]总结发现采用心理支持计划不仅能加强医患关系、完善术前宣教外，还可以通过放松训练、音乐疗法等方式来减轻患者的心理压力。而通过一系列的心理支持活动来对患者的感知和认识进行干预，也有益于患者的早日康复。

4 小结

综上所述，应激性高血糖在重症患者中有发生率高、危害大及预后差的特点，且重复发生的比例也较高，会增加患者的病死率。尽管其危害已引起医护人员的重视，但目前国内鲜有专门针对重症患者应激性高血糖的血糖管理方案。近年来，随着优质护理模式的不断发展，护士主导模式的地位也越来越显著，护理人员在血糖监测方面扮演了重要角色，能有效保障重症患者的血糖控制并提高其安全性。运用护士主导的护理模式，配合医师对重症患者制订规范化的血糖管理流程来指导精细的血糖控制，提高了护士对目标血糖控制的意识及能力，有助于护理人员更早、更及时地监测血糖变化，并积极与医师沟通，采取针对性的措施。其次，发生应激性高血糖的重症患者其营养管理也比较特殊，需要内分泌科和营养科等多学科通力合作，制订合理的营养方案。同时护理人员需对患者进行饮食方面的健康教育，使患者能掌握相关知识并配合实施营养管理，为其康复打下基础。此外，重症患者出现应激性高血糖会对患者心理健康产生显著影响，因而心理护理在临床工作中占据着举足轻重的地位。通过细致观察、健康教育和正确引导，使患者保持乐观积极的态度配合治疗，能够帮助患者建立恢复健康的信心。因此，针对重症患者发生应激性高血糖的情况，护理人员不仅应根据专业知识制订个性化血糖管理方案，还需要提供合理的营养支持、积极的心理护理及健康教育等措施，以尽可能降低应激性高血糖带来的危害，促进患者康复进程，提高生活质量。