医院门诊老年糖尿病患者PIM情况、影响因素及对策

周瑾 赵振宇 杨晓姣 肖茏珂 王建博

(天津医科大学朱宪彝纪念医院 天津市内分泌研究所 国家卫健委激素与发育重点实验室 天津市代谢性疾病重点实验室,天津 300134)

糖尿病为因胰岛素分泌或利用缺陷引起的以慢性高血糖为主要特征的代谢性综合征,在临床上多发,且发病率有逐年上升趋势,是目前世界性公共卫生问题〔1〕。糖尿病患者需终身服药,促进血糖保持于合理、平稳的波动范围中,避免因血糖异常波动引起急慢性并发症,加重其病情,因此评估其用药规范性有重要意义〔2〕。潜在不适当用药(PIM)指用药期间的相关不良情况较临床获益更高〔3〕,主要体现在不合理药物适应证、联合用药及用法用量等,是药物不良反应(ADR)主要危险性因素,减少PIM利于减少老年人ADR风险,避免PIM导致的医疗资源浪费〔4,5〕。本文分析门诊老年糖尿病患者PIM与危险因素。

1 资料及方法

1.1基线资料 选取2022年1～6月天津医科大学朱宪彝纪念医院门诊老年糖尿病病例,抽取处方,6个月内多次就诊者分析第1次的处方,记录其临床资料情况。纳入标准:(1)年龄≥65岁,且符合1999年世界卫生组织提出的2型糖尿病诊断标准;(2)使用药物≥6个月,不限剂型。排除标准:(1)未服药或有严重的糖尿病并发症;(2)卧床、失能及听力障碍难以沟通者;(3)处于疾病终末期或急性期、合并严重躯体障碍性疾病者。240例患者中男102例,女138例;年龄65～81岁,平均(70.05±7.16)岁。

1.2方法

1.2.1PIM判断方法 2019版Beers标准涉及五大类〔6〕。2017版中国标准涉及中国老年人PIM与中国老年人疾病状态下PIM两大类〔7〕。因门诊处方无法获知患者的肌酐清除率,则无法进行2019版Beers标准中最后一项标准的评估,因此本次采用2019版Beers标准的前4项及2017版中国标准的两大类进行用药情况评价,评估PIM。

1.2.2分组及资料收集 依据PIM情况分为PIM组、无PIM组。搜集所有入组对象的临床资料,包括性别、年龄、合并疾病、用药种数、有无并发症、付费方式、医师职称、疼痛、失眠等情况。

1.2.3影响因素 对比两组的临床资料,分析影响该院门诊老年糖尿病患者PIM的危险因素及对策。

1.3统计学方法 采用SPSS23.0软件进行t检验、χ2检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.2影响门诊老年糖尿病患者发生PIM的单因素分析 PIM组年龄平均值、年龄≥80岁比例、合并疾病≥4种、用药种数≥5种、失眠比例明显高于无PIM组(P<0.05),PIM组的付费方式为医保比例、医师职称为主任医师比例明显更低(P<0.05)。见表1。

表1 发生PIM的单因素〔n(%)〕

2.3影响门诊老年糖尿病患者发生PIM的多因素分析 患者年龄80～81岁、用药种数、失眠为该院门诊老年糖尿病患者PIM的危险因素,付费方式、医师职称为保护因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响影响门诊老年糖尿病患者发生PIM的多因素分析

3 讨 论

老年糖尿病患者常合并多种并发症,治疗方案较复杂,药物在糖尿病及其并发症治疗中起着重要作用,相比于其他患者群体,糖尿病人群更易受到药物相关性问题的困扰,另外部分患者受服药程序繁琐、对自身病情及药物治疗相关知识知晓度低的影响,用药依从性不佳,自我管理能力差,继而影响控糖效果,因此评估其用药情况对临床及时予以指导患者合理用药至关重要〔8,9〕。PIM为药物潜在不良风险可能超过预期获益,为一类高风险药物〔10〕,有学者〔11〕对门诊老年2型糖尿病患者降糖药的调查发现,二甲双胍使用率较低,未体现出指南推荐的一线用药地位,部分患者联合用药可导致低血糖风险,需密切关注。

林洁等〔12〕发现,老年糖尿病患者PIM发生率高,其中8.6%存在与药物相关的PIM,0.85%存在与疾病状态相关的PIM,1.15%存在老年患者需慎用的药物。薛文俊〔13〕发现,332例老年2型糖尿病患者中,264例在出院后1 w时发生了至少一项用药偏差,总发生率达79.5%,264例患者共发生543项偏差,平均每人发生2.06项。本研究结果与上述报道相似,因此老年糖尿病患者PIM发生率高,患者可能因合并其他疾病或并发症而使用多种药物,易产生PIM、药物之间相互作用而引起其他不良后果,对其生活质量形成不良影响,需引起临床重视,以保证老年糖尿病患者合理用药。

薛文俊〔13〕发现,264例老年2型糖尿病患者在用药偏差的12种偏差类型中,药物种类减少发生率最高,达29.6%,其次为药物种类增加,占15.7%。吴慧利〔14〕发现,根据Beers标准,80.1%的老年糖尿病患者存在至少一种潜在不恰当药物,其中69.6%为与药物相关,7.6%为与诊断或疾病状态相关,34.9%为老年患者需慎用药物,而龚皓鸣等〔15〕报道,800例老年住院患者中PIM的主要类型也是与药物相关、与疾病或诊断相关、处方遗漏,本研究结果与上述报道相近。此外本次常见的不恰当药物依次为质子泵抑制剂、胰岛素、氯吡格雷等,其中质子泵抑制剂短期使用耐受性良好,但大剂量或长期使用可出现骨质疏松、肺炎、肠道感染等不良反应,老年人应避免服用,除非是有口服糖皮质激素、使用非甾体抗炎药或证明需维持治疗等情况,短效胰岛素也是最常见PIM处方,因这些药物可导致老年人严重长期低血糖,氯吡格雷为临床常见易和其他药物相互作用的药物,且氯吡格雷与质子泵抑制剂联合使用会增加血栓事件风险,对此方面需给予相关措施以促进患者合理用药,减少药物偏差及其引起的低血糖等药物不良反应事件。

综上,门诊老年糖尿病患者存在一定的PIM,其中年龄、用药种数、医师职称、失眠、付费方式是发生PIM的主要影响因素,临床可据此采取相应对策,促进临床用药合理化。