3D打印技术辅助经皮置钉与钢板内固定在不稳定性骨盆骨折中近、远期疗效对比

胡芯源 杨德猛 王长庚

(萍乡市人民医院急诊创伤外科,江西 萍乡 337000)

骨盆骨折是较为少见的一种创伤性骨折,通常由直接暴力撞击或高处坠落等外力造成,在所有骨折中发生率占比为1%～3%〔1,2〕。近年来,骨盆骨折的发生率逐渐升高,且以老年群体升高最为明显〔3〕。骨盆解剖结构及形态特殊,在高能量撞击下会使骨折处发生明显的移位,且老年群体的骨质较差,更容易形成不稳定性骨盆骨折〔4〕。临床针对不稳定性骨盆骨折,多以固定手术为主,以复位骨折解剖结构,维持骨盆形态稳定,减轻对周围神经、血管的损伤〔5〕。传统切开复位内固定术需要将骨折处皮肤、肌肉组织完全切开以暴露骨折部位,手术创伤较大,会对患者造成严重的生理应激反应,不利于患者的早期康复;另一方面因骨盆个体差异较大,钢板塑形耗时费力,且术中仅依靠C臂机透视植入导针,会损伤周围神经及血管〔6〕。有学者提出计算机导航辅助骶髂关节螺钉植入,但此技术在基层医院开展难度较大,无法普及。3D打印技术通过术前模拟复位,设计骶髂螺钉导航模板,辅助置钉的准确性较高,成为临床研究的热点技术〔7〕。但目前,3D打印技术辅助经皮置钉在临床应用较少,且与传统切开复位内固定术的近期及远期疗效比较如何尚缺乏相关研究。基于此,本研究对比了3D打印技术辅助经皮置钉与钢板内固定在不稳定性骨盆骨折中的近期及远期疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 以2016年10月至2020年9月于萍乡市人民医院行复位手术治疗的不稳定性盆骨骨折患者80例为研究对象。纳入标准:①依据相关诊断标准〔8〕,经影像学检查确诊为不稳定性盆骨骨折;②60岁以上,均具备手术指征;③受伤至入院时间不超过14 d。排除标准:①病理性骨折;②血液系统疾病;③陈旧性骨折或既往骨盆骨折史;④脏器功能障碍;⑤严重骨质疏松者。随机分为对照组和观察组。对照组40例,男/女为25/15例;年龄61～79〔平均(65.34±6.97)〕岁;受伤至手术时间:5 h至12 d,平均(5.78±1.22)d。观察组40例,男/女为28/12例;年龄61～77〔平均(64.79±6.23)〕岁;受伤至手术时间:6 h至10 d,平均(5.45±1.13)d。两组一般资料差异不显著(P>0.05),具备可比性。

1.2治疗方法 观察组予以3D打印技术辅助经皮置钉治疗:术前设计导向模板,对于骨盆后环骨折,患者取俯卧位,选择合适的入路,剔除周围软组织,将术前设计的导板贴附于髂后上棘及附近髂骨外板上固定,以电钻沿导板导向孔打入2枚导针;在C臂机透视下确认导针位置及长度合适后去除导板,沿导针拧入中空螺钉,确认螺钉位置满意。对于骨盆前环骨折患者,于髂前上棘及耻骨联合处各作一长4～6 cm切口,沿腹外斜肌腱膜建立皮下隧道,经皮复位前环骨折,将个体化重建钢板经皮下隧道置入髂前上棘和耻骨联合处,以螺钉固定,在C臂机透视下确认固定良好,止血,缝合切口,置入引流条,术毕。对照组予以常规切开复位钢板内固定治疗:患者依据骨折部位选取合适体位,全麻,依据骨折类型选择合适的入路方式,依次切开皮肤,剥离肌肉组织,暴露骨盆环,分离骨膜,选用双螺钉复位技术、复位钳等远端牵引复位,确认复位良好后,以克氏针临时固定,进行钢板重建固定,确认固定良好后逐层缝合切口。两组术后均以抗生素治疗,常规生命体征监测,并定期复查术后康复情况。

1.3观察指标 ①记录两组手术时间、术中出血量、术后住院时间及骨折愈合时间。②近期疗效〔9〕:治疗后患者肢体等长,下肢无旋转且步态稳定,患处无疼痛感为优;治疗后患肢不等长,且相差小于2 cm,下肢无旋转且步态基本正常,患处无疼痛感为良;治疗后患肢不等长,相差2～3 cm,下肢旋转不足15 °,且轻微跛行,患处有轻微疼痛为可;治疗后患肢不等长,相差4 cm以上,下肢旋转15 °以上且明显跛行,患处疼痛感明显为差。并计算治疗优良率。③术后并发症:术后观察两组的并发症,包括切口感染、神经损伤、骨折不愈合等。④远期疗效:术后随访2年,以Matta评分系统〔10〕评价两组患者的骨折复位质量。评定标准:经X线检查显示,骨盆骨折处位移≤3 mm,无明显疼痛感为优;经X线检查显示,骨盆骨折处位移4～10 mm,长时间运动后有轻微疼痛感,在耐受范围内为良;经X线检查显示,骨盆骨折处位移11～19 mm,伴强烈的自主性疼痛为可;经X线检查显示,骨盆骨折处位移≥20 mm,有严重疼痛感为差。以Majeed评分系统〔11〕评价两组的生理活动功能,该评分主要包括骨折愈合、生理疼痛、肢体活动功能情况等内容,总分100分。85～100分为优,70～84分为良,55～69分为可,54分及以下为差。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件行t检验;秩和检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术相关指标比较 观察组手术时间、术中出血量、术后住院时间及骨折愈合均显著短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2两组近期疗效比较 观察组疗效优良率(92.50%,优22例,良15例,可3例)显著高于对照组(75.00%,优17例,良13例,可8例,差2例;χ2=4.501,P=0.034)。

2.3两组术后并发症发生情况比较 观察组术后发生切口感染、神经损伤各1例,总发生率为5.00%;对照组术后发生切口感染、神经损伤各4例及骨折不愈合1例,总发生率为22.50%,组间比较差异显著(χ2=5.165,P=0.023)。

2.4两组远期骨折复位质量比较 术后2年,观察组优22例、良16例、可2例;对照组优18例、可15例、可6例、差1例。两组骨折复位质量比较差异不明显(Z=1.689,P=0.194)。

2.5两组远期生理活动功能比较 术后2年,观察组优21例、良16例、可3例;对照组优19例、良14例、6例、差1例。两组生理活动功能比较无显著性差异(Z=0.660,P=0.417)。

3 讨 论

不稳定性骨盆骨折因骨盆结构特殊,骨折时且会导致骶髂关节和耻骨联合移位,增加临床治疗难度〔12〕。目前临床常用的手术方式是切开复位内固定术,可在一定程度上改善患者的骨盆稳定性,但术中螺钉置入角度不准确或频繁置入均会损伤周围神经及血管,增加手术时间,且仍会有一定概率的螺钉错位率,造成术后骨折不愈合等并发症发生〔13〕。3D打印技术通过患者术前的三维数据模型打印出实物模型,能够准确地模拟出患者骨折情况,使病情评估更直观,以便于临床医师为患者制定出个性化的手术方案〔14〕。目前,3D打印技术已被广泛应用于临床骨科手术中〔15〕,并展现出确切的效果。

本研究结果说明,3D打印技术辅助经皮置钉技术能缩短手术时间,减少手术创伤,促进患者术后骨折愈合。梁建斌等〔16〕在骨盆内固定术治疗的基础上采用3D打印技术辅助治疗,结果显示,该术式能有效缩短手术时间,减少手术创伤,与本研究结果相似。分析原因,3D打印技术通过制作个性化的骨盆模型,有助于骶髂螺钉的精确植入,从而节约手术时间;且个性化骨盆模型及手术导航模板有助于减少因螺钉错位造成的周围神经及血管损伤,减少出血量,也有助于恢复正常的解剖结构,从而促进骨折愈合。本研究结果说明3D打印技术辅助治疗有助于减少不稳定性骨盆骨折患者的并发症,且疗效显著,与陈向波等〔17〕研究结果相似。推测可能因为临床医师在3D打印技术辅助下,能够准确模拟螺钉植入的位置、角度等,从而获得最佳的操作角度及位置,有助于提升医师操作的准确性及熟练度,从而降低手术难度及出错率,有效预防神经损伤等并发症。本研究结果说明3D打印技术辅助治疗与钢板内固定术的远期效果相当,但可能因本研究样本数量较小,结论仍有待进一步验证。

综上,3D打印技术辅助经皮置钉治疗不稳定性骨盆骨折能缩短手术时间,减少术中出血量,减少并发症,促进骨折愈合,疗效显著,且有较好的复位及生理活动功能恢复效果。