快速优质康复对糖尿病患者腰椎骨折术后下肢深静脉血栓的影响

魏 佳，任 奕，郭 攀，田国标

1 北京积水潭医院脊柱外科，北京 100081

2 首都医科大学附属北京友谊医院平谷医院血管外科，北京 101200

中国是糖尿病大国，2015—2017年对中国大陆地区的横断面调查研究结果显示，成年人糖尿病患病率为11.2%，糖尿病前期检出率为35.2%，据此估计，中国目前成年人糖尿病患者1.3～1.5亿例[1]。糖尿病的主体人群是中老年患者，特别是老年患者[2]。糖尿病患者发生骨质疏松的风险明显增加[3]，同时糖尿病不利于骨折愈合，尤其是不利于老年糖尿病患者骨折愈合[4]。糖尿病患者一旦发生腰椎骨折，常需要延长卧床时间或减少活动，因此，糖尿病患者若发生腰椎骨折，接受手术治疗时下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的发生风险明显升高[5-6]。下肢DVT对人体的危害主要包括两个方面：（1）导致局部循环受阻，即血栓阻塞部位远端静脉回流障碍，导致相应区域肢体发生肿胀、疼痛、皮肤色素沉着甚至溃疡[7]；（2）血栓一旦脱落，可向右心移行，若进入肺动脉系统，可导致急性肺栓塞，引发患者胸痛、呼吸困难、低氧血症，甚至猝死[8-9]。下肢DVT 是危害大手术患者、肿瘤患者及其他高危患者的主要血管疾病之一，目前受到临床广泛的重视[10-11]。术后如何预防下肢DVT 是临床研究的重要方向之一，之前的研究主要集中于抗凝药物、物理方法对术后下肢DVT 的预防作用。快速优质康复是近年来逐渐在临床中普及的康复策略，其特点是术后尽早介入，对患者进行综合、针对性的康复支持与锻炼，从而达到快速恢复的目的。北京积水潭医院自2020年7月开始对糖尿病合并腰椎骨折患者进行快速优质康复。本研究探讨快速优质康复对糖尿病患者腰椎骨折术后住院期间发生下肢DVT 的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年3月至2021年12月于北京积水潭医院住院治疗的糖尿病合并腰椎骨折患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）依据相关指南[12]明确诊断为糖尿病；（3）首次因腰椎骨折住院接受手术治疗；（4）出院之前复查过D-二聚体，D二聚体水平升高的患者进行了下肢深静脉超声检查；（5）相关临床资料完整。排除标准：（1）术前已合并下肢DVT或肺栓塞；（2）合并恶性肿瘤；（3）合并自身免疫性疾病（不含自身免疫性糖尿病）；（4）合并凝血功能异常。根据纳入、排除标准，最终共纳入98例糖尿病合并腰椎骨折患者，并按照住院期间是否采取快优康复措施将患者分为干预组（n=51）和对照组（n=47）。两组患者的年龄、性别、吸烟情况等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 干预方法

两组患者术后均进行常规术后管理。干预组患者在常规术后管理的基础上进行快优康复，主要内容如下：组建快优康复小组，由科室领导进行专业指导，由医护人员作为实施快速优质康复措施的骨干力量，由康复医师提供技术支持。术前训练：术前通过短时间的培训让患者初步掌握腰背肌锻炼方法、床上下肢锻炼方法、平卧位呼吸功能锻炼方法，学习踝泵运动及腓肠肌、股四头肌静止收缩等动作。术后1～3天，严格控制体位变化，采取低枕平卧位的姿势，使患者的头部与躯干、下肢呈一条轴线，保持身体纵轴的一致性，并嘱患者不可随意变换体位，翻身时必须由医护人员协助。术后指导患者或其家属通过按摩患者的腹部来促进胃肠蠕动，指导患者合理增加营养，保持大便通畅。术后4～6天开始进行早期床上康复训练，指导患者适当锻炼上下肢力量；术后7～10天进行坐位康复训练，逐渐练习坐起、离床等动作，然后循序渐进地进行斜板直立锻炼及完全自行站立。

1.3 下肢DVT 的诊断

所有患者于出院之前均复查血清D-二聚体水平，若血清D-二聚体水平升高，则进一步进行下肢深静脉彩色多普勒超声检查，若存在以下影像学特征，则可诊断为下肢DVT：被检查的静脉管腔内可见强弱不等的块状、条索状实性回声或无回声；血流信号减弱或消失；压迫被检查的血管不能使管壁前后贴合或管腔变窄不明显等。

1.4 观察指标

比较两组患者的手术相关信息、术后住院期间下肢DVT的发生情况及相关指标（血清D-二聚体水平、大腿周径差、小腿周径差）的复查结果。

1.5 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关信息的比较

两组患者的腰椎骨折类型、脊髓损伤情况、骨折病程、手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者手术相关信息的比较

2.2 术后住院期间下肢DVT 发生情况及相关指标复查结果的比较

术后住院期间，干预组患者的下肢DVT发生率明显低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.01）。复查结果显示，干预组患者的血清D-二聚体水平、大腿周径差、小腿周径差均明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）；两组患者的凝血酶原时间、国际标准化比值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者术后住院期间下肢DVT发生情况及相关指标复查结果的比较

3 讨论

腰椎是全身稳定性的核心部位，起到连接上半身与下半身的枢纽作用，一旦发生骨折，除疼痛之外，患者的整体活动功能显著下降、受限，部分患者由于合并脊髓和神经损伤，可能会导致一定程度的瘫痪[13-14]，因此，具备手术适应证的患者需要通过手术的方式进行治疗，一方面能够减轻疼痛感，恢复脊柱的稳定性，另一方面能够解除骨折后周围组织所受的骨断端压迫，从而最大程度地恢复患者的肢体功能[15-17]。术后康复对于进行手术治疗的腰椎骨折患者具有重要的作用，可以尽可能地避免失用性萎缩的发生，恢复患者肢体功能，并降低吸入性肺炎、压力性损伤及下肢DVT的发生风险[18-19]。本研究结果显示，快速优质康复虽然对糖尿病合并腰椎骨折患者的凝血功能没有产生明显的影响，但可以显著降低术后下肢DVT的发生率和患者血清D-二聚体水平，并降低双下肢的周径差。本研究中，快速优质康复对凝血功能没有产生明显的影响，可能是因为本研究中的康复主要是针对运动系统，很难作用于血液系统和肝脏。

快速优质康复的核心是尽快恢复患者的生理功能[20-21]，特别是合并糖尿病的腰椎骨折患者，此类患者骨折后通常需较长时间地卧床休息，即使进行手术治疗，也难以在一段时间内进行正常的活动，导致患者发生下肢DVT和其他并发症的风险升高。快速优质康复可以指导患者早期学会床上锻炼、静态恢复肌力的方法，通过尽早地进行静态锻炼和小幅度的肢体活动，从而有效地促进下肢和身体其他部位的血液循环。另外，早期运动不仅可以改善糖尿病患者的胰岛素抵抗，减轻创伤引起的炎性反应[22-23]，还可以改善患者的血管内皮功能，降低院内感染的风险，因此，快速优质康复可以通过多种机制对预防下肢DVT产生有利的影响，但其对患者凝血功能的影响并不显著。

腰椎骨折后，由于脊柱的稳定性显著下降，骨折部位出现疼痛感，脊髓和神经受到压迫甚至损伤，患者常呈强迫体位[24]；患者的呼吸功能也会受到限制，肺部清除功能下降，导致肺部感染的风险增加[25]；由于患者处于强烈的应激状态，凝血功能的增强可导致血栓的发生风险升高；感染与应激协同，导致炎症活动增强，从而使发生血栓的风险进一步加大，而长时间无法活动的患者更容易发生下肢DVT[26]，尤其是糖尿病合并骨折的老年患者。老年患者通常合并系统性动脉粥样硬化、血脂升高、血糖升高、胰岛素抵抗等，同时肌肉萎缩、肌肉量减少、肌肉泵功能减退，导致其一旦因骨折、脑卒中等原因而卧床时极容易发生下肢DVT。快速优质康复能够通过尽早干预来降低下肢DVT的发生风险，但其开展需要一定的人力资源和技术资源的支持，这就要求临床充分安排好工作，并结合实际情况补充相关资源。

综上所述，快速优质康复能够明显降低糖尿病合并腰椎骨折患者术后下肢DVT的发生风险，同时能够明显降低血清D-二聚体水平、双下肢周径差，值得临床推广。