浅谈生地黄、木通在导赤散中的核心地位

★ 张蓉 姚凤云 崔言坤（江西中医药大学中医学院 南昌 330004）

导赤散出自《小儿药证直诀》，是北宋著名的幼科鼻祖钱乙所撰写，《医宗金鉴》对导赤散的方名解释道：“赤色属心，导赤者，导心经热从小肠而出。”［1］该方由生地黄、木通、竹叶、生甘草梢组成，具有清心利水、养阴生津之功，最初只用于小儿心热证的治疗，经过历代医家的探索与实践，导赤散的主治范围也在逐步扩大，在现代临床上被广泛用于治疗内科、外科、儿科、妇科、眼科、皮肤科等病症。笔者认为生地黄、木通是该方的核心药对，在导赤散及其类方中具有不可或缺的地位，现就生地黄、木通药对的核心地位从以下4 个方面进行论述。

1 从中医方剂配伍理论论证

导赤散治疗心经热盛证，其临症可见口渴欲饮冷，心中烦热，口舌生疮；或者心热移于小肠，致使小便短涩刺痛，舌尖红，脉数，纵观其症，此乃心经热盛下移小肠所致。在中医五脏阴阳理论中，心火为阳，肾水为阴，心火下温肾水，肾水上济心火，使机体保持平衡的状态，中医称为“水火既济”。此时的心经火热证一方面由于阴液不足致心火亢盛，另一方面因肾水不能上济于心以制约心火，使得过盛的心火扰及心神，导致心胸烦热；热邪煎灼津液，使得阴液耗伤，从而出现口渴面赤、意欲饮冷；且由于“火曰炎上”及“舌为心之苗”，心火循经而上，表现为口舌生疮；又因心经络小肠，故过盛的心火会影响小肠的生理机能，使之泌别清浊功能失司，从而表现为小便刺痛；舌红、脉数皆为内热的表现。故而在治疗上，一方面需要滋阴以制约过盛的心火；另一方面，因二者为表里关系，则可以将心热下导小肠，使热邪从小便引出，给予邪气一个出路。方中生地黄，一者取其甘寒之性而清热凉血；二者生地黄入心、肝、肾经，甘寒质润可养阴生津，故能滋养肾阴以降心火。木通，苦寒之品，归心、小肠、膀胱经，上可清心经之热，下能导小肠湿热，两药相配，则各用其长，各制其短，生地黄之滋阴有敛邪之弊，木通清热、导热亦会伤及阴液，故而生地黄得木通，可使滋阴降火不恋邪，木通得生地黄，亦可利尿通淋而不伤正，二者相伍共为君药。臣以竹叶助君药上清心火，下利小便导热；佐使生甘草梢清心热、止茎痛、调诸药，制生地黄、木通之寒凉以防伤胃。本方以生地黄和木通为君药上清心火，下导小肠热邪，使心火得解，枢机和利，则诸症自解。由此可见，生地黄、木通的配伍在导赤散中起主导作用，决定了该方具有清心利水养阴的功效，方证相吻合。

2 从中医文献资料论证

生地黄始载于《神农本草经》，味甘性寒，归肝、心、肾经，主治热病伤阴、烦渴，有清热凉血、养阴生津之效，恰适用于心经火热证的治疗，以清心经热邪。《珍珠囊补遗药性赋》曾记载：“凉心火之血热；泻脾土之湿热；止鼻中之衄热；除五心之烦热。”［2］《汤液本草》言：“凉血补血，补肾水真阴不足。”［3］《本经逢原》亦云：“内专凉血滋阴，外润皮肤荣泽。”［4］《本草择要纲目》谓：“大约阴微阳盛……为虚火之症，宜用此以滋阴退阳，故钱氏泻丙火与木通同用以导赤也。”［5］为何导赤散配伍生地黄而不选用黄连来泻心火呢？清代医家季楚重曰：“泻心汤用黄连，所以治实邪，实邪责木之有余，泻子以清母也。导赤散用地黄，所以治虚邪，虚邪责水之不足，壮水以制火也。”［6］故生地黄在此方中起滋肾凉心，以养阴清热的作用。

木通，古名通草，最早见于《神农本草经》，苦寒之品，归心、膀胱、小肠经，主治淋证、水肿、口舌生疮等病症，有利水通淋、清心除烦之功效。《本草经解》言：“木通气平……禀天秋平之金气……以通水道……心藏神而属火，水道通则心火有制。”［7］《本草求真》谓其：“味淡气渗，能泻君火……则诸经火邪皆从心水而下降矣。”［8］《本草择要纲目》曰其：“上能通心清肺……下能泄湿热，利小便……故古方导赤散用之，实泻南补北，扶西抑东之意也。”［5］导赤散选方配伍为何选择木通呢？清代医家凌奂在《本草害利》中对同为利尿药的防己、木通、泽泻进行了分析，认为苦寒之性的防己，能够清泻入血分的湿热，甘淡之性的木通，则可清泻入气分的湿热；对于君火为患者，宜使用木通，而相火为患者，宜应用泽泻，故而均为利水，但根据药物的不同偏性以及特性，应用也各不相同。《珍珠囊补遗药性赋》记载，木通能泻小肠火、利小便，就泻小肠火而言，没有其他药物可与木通相提并论。

根据历代文献记载以及药物的四气、五味、归经和配伍综合分析，生地黄配伍木通契合心经火热证的病因病机，众多医家大都用此来治疗少阴证且疗效显著，故生地黄、木通的配伍在治疗心经火热证的方剂中经常使用，不可拆割。

3 从中医临床运用论证

古今众多医家大都会使用生地黄、木通这对核心药组进行加减化裁，用于心热、口糜舌疮、热淋、痘疮、心热上攻眼目等病症的治疗。在众多同名异方的导赤散中，均以生地黄、木通作为核心药组进行加味，如《世医得效方》中的导赤散是生地黄、木通加黄芩治疗心气热；《活幼心书》中的导赤散是该药组加黄芩、赤茯苓治疗小儿心热烦躁，小便黄涩；《玉案·卷三》中的导赤散是加犀角、薄荷、连翘治疗心经发热；《医方类聚》中的导赤散加灯草、麦门冬治疗心热，小便赤涩淋沥；《奇效良方》中的导赤散加人参、麦门冬治疗小儿疮疹，心热烦躁，小便不利；《医级》中的导赤散加石菖蒲、黄连、灯心治疗伤寒热传心包，烦渴，小便不利；《幼幼集成》中的导赤散加黄芩、黑栀仁、泽泻、车前子、柴胡治疗心热，小便赤涩；《医宗金鉴》中的导赤散加黄连治疗心脾积热，口舌糜烂生疮。《眼科全书》中的导赤散为该药组加栀子、灯心治疗心热及肝，视物模糊；《医林篡要》中的导赤散加黄芩、防风、羌活、赤芍治疗小儿惊搐；《郑氏家传女科万金书》中的导赤散加茯苓、山栀治疗妇人胎热，小便尿血；《幼科金针》中的导赤散加黄芩、赤茯苓、麦冬治疗热淋出血。

现代中医临床常用本方或本方加味治疗复发性口腔溃疡、咽炎、呼吸道感染、病毒性心肌炎、急性肾小球肾炎、尿路感染、婴儿湿疹、神经性尿频、手足口病等疾病。王春芳［9］观察了导赤散加减煎剂合沙利度胺胶囊对50 例白塞病患者的临床疗效，对照组服用沙利度胺胶囊，持续治疗3 个月，数据结果显示：观察组中免疫功能指标、炎症介质水平、不良反应情况均优于对照组。黄燕平［10］观察应用导赤散加味治疗口腔溃疡50 例，给予对照组口炎清冲剂、治疗组以导赤散加减，治疗15~20 d 后，治疗组有效率为92%，对照组有效率为74%。杨洁等［11］将符合手足口病标准的76 例患儿作为观察对象，对照组应用利巴韦林合维生素B ，观察组加服导赤散，治疗5 d 后，观察组中的退热时间、疱疹消退时间、平均入院时间以及血清PCT、IL-6 的下降水平均优于对照组（P＜0.05）。于勇［12］应用导赤散加减治疗老年人尿路感染，取得良好的疗效，对照组疗效为80.0%，治疗组疗效为94.3%。谭嗣博［13］报道使用加味导赤散治疗婴儿湿疹20 例，有效率为80%。临床上一些中成药治疗心经有热或热邪结于下焦的疾病也大都体现了生地黄、木通这一核心药组的清心泻火，利尿通淋作用，如龙胆泻肝汤、小蓟饮子、二阴煎等。由此可见，导赤散在临床应用上须辨证论治，随证加减，对治疗心经有热或热结下焦所致的各种疾病疗效显著。

4 从现代药理研究分析论证

结合文献及众多医家的临床报道发现，该方具有较好的抗感染、抗病毒等作用。罗红梅等［14］在导赤散及其组方体外抑菌实验的研究中发现，导赤散煎剂能够抑制大肠杆菌和金黄色葡萄球菌；何璐［15］通过建立大鼠复发性口腔溃疡的模型，研究导赤散对其细胞因子水平的影响，实验结果表明，导赤散能够减轻炎症反应，大大缩短口腔溃疡的治愈时间与复发时间。现代药理研究表明，生地黄有抗炎、调节免疫、止血、降血糖、抗凝、保护神经、抗肿瘤以及抗衰老等药理作用［16-17］。木通具有抗炎、抑菌、利尿、抗肿瘤、抗氧化、降血糖、降血脂、保护神经、保护心肌、抗血栓、抗抑郁等药理作用［18］。现代研究也表明，二药配伍使用，可使药效增加，张军峰等［19］在研究导赤散及相关组方对人类单纯疱疹病毒的作用中发现，导赤散煎剂有较强的抗HSV-1 作用，而对于HSV-2 则没有抑制作用，而组方中的木通对于两种病毒的抑制作用同导赤散保持一致，这与中医的理论相吻合。另研究还发现导赤散煎剂对于病毒的抑制作用明显大于组方中的各单味药对于病毒的抑制作用，说明导赤散配伍精妙，使得方剂的整体功效明显强于单味药的作用。此外，具有抗炎、抑菌、解毒作用并可治疗心经热盛的方剂还有清心导赤散、加味导赤散、泻心导赤散等，均是以生地黄、木通配伍为主，故而生地黄、木通配伍所产生的药理作用决定着导赤散药效的方向。

综上所述，在导赤散以及加味导赤散的应用中，生地黄与木通药对是不可或缺的重要组成部分，二者配伍应用决定导赤散的主要功用与主治方向，若二者只具其一，必然影响方的配伍结构以及全方清心利尿、养阴生津的功效，使得治疗效果大打折扣。