张小萍治疗肝郁脾虚型肠易激综合征经验

★ 徐筱兰 张开鸿 何凌（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种反复腹痛，并伴排便异常或排便习惯改变的功能性肠病，症状出现至少6 个月，且近3 个月持续存在［1］。IBS 根据排便习惯分为4 种亚型：便秘型IBS（IBS-C），腹泻型IBS（IBS-D），混合型IBS（IBS-M），不定型IBS（IBS-U）［2］。现代医学治疗本病倾向于对症治疗，腹痛者予解痉止痛、腹泻者予消炎止泻、便秘者予促进排便，缺乏有效的治疗方案。张小萍教授是全国名中医，从事临床工作50 余年，擅长治疗消化系统疾病，对肠易激综合征的诊治具有独到的见解。

1 病因病机

中医学无“肠易激综合征”这一病名的记载，但依据其临床表现，可以归属于“腹痛”“腹胀”“便秘”“泄泻”的范畴。张小萍教授认为情志不畅与肠易激综合征的发病及加重密切相关，而脾胃虚弱是本病发病的内因。肝主疏泄，上助脾气升清，水谷精微上传心肺，下助胃气下降，浊气下达大肠。郁怒伤肝，情志不畅致肝失疏泄，中焦气机不畅则生腹胀、腹痛，甚则气滞血瘀，久则肝气横逆，肝木乘土，脾失健运，《素问·阴阳应象大论》指出：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生瞋胀。”说明脾虚湿盛为泄泻的主要病机。肝气郁结，中焦气机失调，大肠传导糟粕不畅而为便秘；脾为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱则气血生化不足，气虚则推动无力，肠中糟粕不得下，血虚则肠道失于濡润，肠中糟粕不得出，说明肝郁脾虚为其便秘的主要病机。

2 治疗特点

2.1 辨证论治

辨证论治是中医认识和治疗疾病的基本原则，张教授强调中医诊治疾病既不能一病一法公式化治疗，更不能盲目对症治疗，主张从病位、病因、病机等多角度综合分析，进行辨证施治。张教授从历代医家的经验出发，结合自身的临床经验，根据肝郁脾虚这一基本病机，以疏肝解郁、益气健脾、调畅气机为治疗原则，选用痛泻要方为治疗本病的基础方，其中腹泻型的患者加用参苓白术散，苔黄腻者加用七味白术散，便秘型患者加用四逆散，随症加减。

2.2 用药分析

痛泻要方中重用白芍以敛阴柔肝，缓急止痛；白术为脾经的引经药，补脾燥湿以培土；陈皮理气燥湿，调畅中焦之气机，燥湿醒脾；防风升散，助白芍疏解肝郁，诸药同用，使肝气得疏，气机得畅，大便得下，腹部胀痛缓解。湿去，脾复健运，运化有序，清气得升，浊气得下，泄泻不日便愈。若有脾虚湿盛者，加参苓白术散益气健脾、渗湿止泻，其中党参补益脾胃之气，白术、茯苓、扁豆、薏苡仁健脾渗湿，山药补脾益肺，砂仁既可调畅气机，载药上行，还可开提肺气，通调水道，诸药同用脾肺双补，水行有道。湿热重者可加七味白术散健脾益气、和胃生津，其中木香行脾胃之气滞，止中焦之胀痛；藿香芳香化湿浊，治疗湿浊阻滞中焦之泄泻；湿热、久泻皆伤津耗液，葛根清热生津。便秘者加四逆散，其中柴胡主升，入肝胆经，疏肝解郁；白芍敛阴、养血柔肝，使柴胡升散而不耗阴血；枳实理气解郁、泻热破结，即与柴胡一升一降，助柴胡解郁，又清糟粕内结不下之郁热，共奏疏肝理脾之效，使气机调畅，清阳得伸。气血虚者加黄芪、当归益气养血；大便干结者加玄参、杏仁、火麻仁、郁李仁增液通便。

现代药理研究表明，白芍总苷和甘草酸对腹泻型肠易激综合征大鼠的肠道组织炎性因子有不同程度的干预作用，合用效果显著增加，其作用机制可能与两药连用后显著降低脑内和肠道炎性因子IL-6、TNF-α 水平有关［3］。白术有抗炎、调节胃肠、调节免疫系统等作用［4］。陈皮能缓解胃肠平滑肌痉挛，有对抗乙酰胆碱引起的肠平滑肌痉挛性收缩的作用，缓解因肠痉挛引起的腹痛，且陈皮挥发油能促进胃液分泌，有助于消化［5］。防风的有效成分升麻素具有解热作用；香豆素、色原酮、挥发油、聚乙炔等多成分具有镇痛、镇静作用；分升麻苷通过抑制JAK2/STAT3 信号转导抑制iNOS 和COX-2的表达，对RAW 264.7 巨噬细胞具有抗炎作用［6］。党参具有增强机体免疫能力、抗菌、抗溃疡等作用［7］。茯苓具有免疫调节、抗炎和抗抑郁等作用［8］。砂仁具有抗溃疡、杀菌、抗氧化作用［9］。薏苡仁可以调节肠道菌群、增强免疫细胞活性、调节糖代谢、镇痛、抗炎、抗病毒［10］。木香具有解除肌肉痉挛、缓解腹部绞痛的作用，并能促进消化道排空，此外，还有抑制消化性溃疡的作用［11］。广藿香的有效成分广藿香油能有效抑制肠黏膜上皮损伤，保护肠黏膜上皮的完整性，此外还有一定的抗菌、抗炎、抗病毒的作用［12］。葛根有提高免疫力、抗炎、抗病毒的作用［13］。柴胡可以通过调节神经及内分泌系统、改善炎症信号通路等方面发挥抗抑郁作用；亦可通过抑制NF-κB 信号通路，有效降低促炎症细胞因子的表达，发挥抗炎作用［14］。

2.3 慎收慎下

对于本病的治疗张教授认为不能见患者腹泻就收敛止泻，便秘就泻下攻积。张教授认为肝脾不和的患者，脾胃本虚，泄泻者体内易生湿生热，湿热为有形之邪，使用涩肠药物有“闭门留寇”之弊，但部分收涩药兼有清湿热、解毒的功效，又可酌情选用。对于便秘型患者不应一味使用大黄、芒硝、番泻叶之类苦寒峻猛之药，因本病病程较长，用峻下之药虽有立竿见影之效，但峻下之药，易伤中焦，本病患者脾胃本虚，久用则脾胃之气愈虚，反而加重病情。故治疗本病时应注意治病求本，辨证论治。

3 典型病例

3.1 病案一

患者王某，男，46 岁，2019 年9 月27 日就诊。主诉：反复腹泻、腹胀1 年余。现病史：患者1 年前因工作压力过大，抑郁寡欢，饮食不规律，出现腹痛、腹泻的症状，休息放松时症状缓解。近日情绪抑郁焦躁，腹痛、腹泻连续发作，症状加重，腹部胀痛不适，大便质稀溏，日行7~8 次不等，晨起腹痛肠鸣，一活动就有便意，有里急后重感，无黏液脓血便。平素易疲劳，偶感四肢乏力，纳可，夜寐差，多梦易醒，小便偏黄，有泡沫。舌质红，苔黄腻，边有齿痕，脉细稍数。西医诊断：肠易激综合征；中医诊断：泄泻。辨证分型：肝郁脾虚证。治疗法则：柔肝健脾，生津止泻。方选痛泻要方合七味白术散加味。处方：炒白芍15 g，防风10 g，陈皮10 g，党参15 g，茯苓15 g，炒白术10 g，炙甘草6 g，藿香10 g，木香6 g，葛根15 g，炒谷芽20 g，炒麦芽20 g，三七粉3 g冲服，生姜2 片，大枣3 枚，浙贝母10 g，蒲公英15 g，黄连6 g，白及15 g，神曲15 g，苍术10 g。共7 剂，每日1剂，水煎服，午饭、晚饭饭后半小时服用。另嘱患者调畅情志，适当锻炼。复诊患者诉大便成形，日行2~3 次，腹痛症状明显缓解。效不更方，续服前方14 剂后诸症明显缓解，再服上方14 剂后随诊诸症未复发。

按：患者因情绪郁结，气机失调而诱发腹痛、腹泻。从脏腑辨证来讲，本病病位在脾胃、大肠，与肝有关。情志不畅致肝气郁结，肝失疏泄，中焦气机失调，故脘腹胀痛不适。平素饮食不节易伤及脾胃，脾胃虚弱，化生水谷精微的功能减弱，故日常易疲乏，时有四肢无力，且气虚无力推动糟粕，故稀便难以排出，有里急后重感。再则，脾胃受损，又逢肝木乘土，脾失健运，水湿内停，久聚生热，脾虚湿热是腹泻型肠易激综合征主要病机之一，《医学心悟》言：“湿多成五泻，泻之属湿也。”湿邪重浊黏腻，故患者时感疲乏，且大便稀溏。张教授根据症状，辨此患者为典型的脾虚肝郁证，选用痛泻要方合七味白术散，人参改为党参，加炒谷芽、炒麦芽、三七粉、生姜、大枣、蒲公英、浙贝母、黄连、白及、神曲、苍术，本方柔肝理气、健脾和胃，使肝气得疏，脾气得运，湿热得解，一身之气通畅，气血生化有源，诸症缓解。

3.2 病案二

患者万某，男，39 岁，半年前无明显诱因出现便秘与腹泻交替进行，情绪急躁时症状明显，曾服用药物，未见明显好转，具体用药不详，时有腹部隐痛、肠鸣。刻下：腹部隐痛、肠鸣，多年来四肢乏力且不温，平素食欲欠佳，寐一般，大便溏薄，日行次数不定，小便平。舌质淡红，苔薄白，脉弦。西医诊断：肠易激综合征；中医诊断：泄泻。辨证分型：脾虚肝郁证。治法：健脾疏肝，渗湿止泻。方选痛泻要方合参苓白术散加减。处方：党参15 g，茯苓15 g，白术10 g，扁豆15 g，陈皮10 g，山药15 g，甘草6 g，莲子3 g，砂仁6 g，薏苡仁15 g，苏梗10 g，白芍15 g，防风10 g，白头翁10 g，枳壳10 g，谷芽15 g，麦芽15 g，黄连3 g，白及10 g，蒲公英15 g，浙贝母10 g。共7 剂，每日1剂，水煎服，午饭、晚饭饭后半小时服用。另嘱患者调畅情志，适当锻炼。服药后腹痛减轻，大便成形，每日2 次。续服前方14 剂后诸症缓解，再服前方14 剂后诸症未发，随诊未复发。

按：患者脾胃素虚，又因情志不畅致腹部隐痛、肠鸣、大便稀溏。从脏腑辨证来讲，本病病位在脾胃、大肠，与肝有关。而脾为后天之本，运化水谷精微，化生气血津液，在窍为口，只有脾气强健，饮食、口味才能正常，水谷精微才能化生气血，脾虚失运则食欲不振，气血不足以供养全身，故该患者素来食欲欠佳，且四肢不温。情志不畅致肝气郁结，肝失疏泄则中焦气机阻滞，故发腹部隐痛、肠鸣，肝郁加重脾脏运化失司，故大便溏薄缠绵不愈。张教授认为该患者为脾虚肝郁证，予健脾柔肝，渗湿止泻的治疗手法，选用痛泻要方合参苓白术散加白头翁、枳壳、谷芽、麦芽、黄连、白及、蒲公英、浙贝母。本方健脾疏肝，渗湿止泻，使脾复健运，肝复疏泄，全身气机条畅，气血生化正常。

3.3 病案三

患者罗某，女，50 岁，2020 年11 月19 日就诊。主诉：便秘3 年余，加重1 个月。现病史：患者3 年前因工作压力大出现大便干结，呈羊屎状，排便困难，3~5 天解1 次大便，需服用泻药方可解便。自下半年起服用一般泻药仍解不出大便，自行使用开塞露解便。近1月症状加重，使用开塞露解便仍困难，大便质干难解，有便意，排出困难，腹部胀满，疼痛不明显，运动后稍有缓解，情绪焦躁抑郁，不欲活动，善太息。纳差，夜寐欠佳，小便平，舌质淡，苔薄黄腻，脉细弦。西医诊断：肠易激综合征；中医诊断：便秘。辨证分型：肝胃不和。治法：疏肝理脾，和胃通便。方选四逆散加减。处方：柴胡10 g，炒白芍15 g，炒枳实10 g，炙甘草6 g，延胡索10 g，炒川楝子10 g，浙贝10 g，蒲公英15 g，黄连6 g，白及15 g，炒谷芽20 g，炒麦芽20 g，三七粉3 g冲服。共7 剂，每日1剂，水煎服，午饭、晚饭饭后半小时服用。另嘱患者调畅情志，适当锻炼，按时临厕。复诊患者自诉大便仍偏干，2 日解1 次大便，虽排便不畅，但可不借助开塞露解便，心情较前舒畅。效不更方，续服前方14 剂，大便仍偏干但排便较前通畅，日行1 次，情绪可。再服14 剂后复诊大便正常，成形，日行1 次，排便顺利，随诊未复发。

按：患者因工作压力致情志不畅，肝气郁结，发为便秘。从脏腑辨证来讲，本病病位在脾胃、大肠，与肝有关。情绪压抑影响肝的疏泄功能，气机郁滞，肝木乘土，脾胃运化失司，于是大肠通降失常，传导失职，糟粕不行，致大便秘结。此外，患者便秘3 年，长期服用大黄、番泻叶、芦荟等攻下通便药，易伤气耗血，气虚则推动无力，大便难以排出，血虚则肠道干涩，糟粕难以下行。张教授认为本患者为肝胃不和证，予疏肝理脾、和胃通便的治疗手法，而患者以便秘为主要症状，腹痛不显，故选用四逆散合金铃子散，加蒲公英、浙贝母、黄连、白及、炒谷芽、炒麦芽。上药合用，一则解肝郁，肝脏恢复疏泄功能，则脾脏健运，体内气机升降有序，大肠内糟粕自会下行。胃主降浊，胃气推动大肠的糟粕排除；脾主升清，将水谷精微上输于肺，肺者，相傅之官，治节出焉，调节水液至大肠，软便通便，且肺主宣发肃降，肃清异物。诸药配合使肝气疏、脾气升、胃气降，则脾的运化功能、大肠的传导功能恢复正常

4 小结

目前，关于IBS 的研究显示，IBS 的致病因素有胃肠动力异常、内脏高敏感性、脑肠调控紊乱、肠道菌群失调、胃肠道感染与炎症、精神心理因素与中枢神经失调等，其中精神心理因素可能对IBS的发病起着至关重要的作用［15］。据临床报道，数类抗抑郁药能有效缓解IBS 的疼痛和整体症状，如：三环类抗抑郁药（TCAs）通过减慢胃肠道运输改善腹泻，5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）通过加速胃肠道运输改善便秘［16］。实验证实，四逆散可通过干扰神经作用改善IBS 患者的相关症状［17］。据Meta 分析显示参苓白术散单用或联合常规西药治疗腹泻型肠易激综合征切实有效；实验研究结果表明参苓白术散可以调节腹泻型肠易激综合征的肠道菌群多样性，通过调节结肠屏障相关基因的表达水平，改善病变肠道情况［18］。有临床实验中，治疗组以张小萍教授临床经验治疗，采用七味白术散合痛泻要方加减治疗，对照组以美常安治疗，进行为期4 周治疗，结果示：治疗组总有效率（94.4%）明显优于对照组（80.0%），两组相比，差异有显著性意义（P＜0.05）［19］。据网络药理学分析表示，推测痛泻要方是通过降低VE gFA（VE gFA 是血管内皮生长因子家族中的一种，可提高血管通透性）的表达，降低肠道血管通透性，改善肠道分泌功能紊乱以止泻；还可通过增加ESR（雌激素受体α）、PgR（孕激素受体）和OPRM1（μ 阿片受体） 的表达，发挥激素的生物功能，降低内脏敏感性，同时该研究还发现痛泻药方可减轻IBS-D 患者的腹痛感［20］。

张小萍教授认为本病的发病率逐年上升，是因为现代人生活脚步加快、工作压力增大，情志抑郁则易导致肝气郁结，而木郁土壅，脾之运化功能受损；或脾胃本虚，再遇肝郁，木来乘土，两者皆导致胃肠功能紊乱。故治疗时应该辨证施治，以疏肝健脾为主，不可盲目使用涩肠或攻下之法。同时在治疗中应注意与病人的交流，给予病人治病的信心，争取消除病人的疑虑，当患者伴有严重精神问题时，应建议其进行心理治疗。肠胃病好治在于药到病位，难治于刺激性食物直接作用于胃肠，故患者不仅要按要求服药，还应养成良好的作息、饮食、排便等生活习惯，并适当加强体育锻炼。