探讨电子病案的应用对病案质量的影响

李雪梅 侯毅翰

在医院管理工作中，应用信息系统开展数字化的医疗服务，可以让患者更加便捷的就诊，各项临床诊疗、护理工作可以高效地进行开展[1]。患者在接受医疗服务期间，需要为其建立病案，完整记录其医疗活动的全过程。医护人员通过对病案的分析，可以具体了解患者的病情发生、发展、转归情况，对于各项治疗、护理措施的实施效果进行评价[2]。在总结疾病规律、特点时，可以将病案作为重要的研究资料。在处理医疗纠纷时，病案能够作为法律依据。医院开展医疗服务工作的过程中，应该加强病案管理，要求医护人员规范书写病案，完整记录患者的检查、诊断、治疗、护理过程[3]。在医院的信息化建设过程中，电子病案开始逐渐替代传统的纸质病案，应用于临床医疗服务中，以数字化的方式进行医疗服务各环节的记录。相比于纸质病案，电子病案具有记录简单、传输方便、可重复使用等优势，减轻了医护人员的工作负担，同时解决了纸质病案难以查找、容易丢失的问题[4]。另外，电子病案的应用，可以保障文本内容的长期保存，减少遗漏和差错。为了提高病案的质量，在应用电子病案的同时，应该加强质量管理，针对电子病案系统功能进行完善，进而全面提升医院的数字化医疗服务水平，给予广大患者良好的服务体验[5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽检厦门大学附属第一医院2020年1月—2022年6月的病案中，选取耳鼻喉科、眼科、康复科、妇科、产科1 333 份单否病历进行分析。同时回顾性分析3 500 份电子病案进行调查研究，其中，加强质量管理前的病案1 731 份，加强质量管理后的病案1 769 份，进行病案质量的评价。

1.2 方法

基于医院信息管理系统，应用电子病案对于就诊患者的医疗过程进行详细记录。患者入院就诊时，医师在接诊后，需要进行病案创建。登录数字化医院业务平台，新建病案文档，将患者的个人信息（姓名、性别、出生日期、科别、就诊日期等）、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查结果、辅助检查结果以及治疗意见详细录入。在患者接受治疗、护理的过程中，将具体的操作方法、步骤以及观察和分析结果详细地录入电子病案。在患者出院后，针对患者的病案进行审核，并进行归档。定期对病案进行整理，针对项目遗漏、记录不全、填写错误等缺陷问题进行登记。将无缺陷问题的病案入库，储存于医院信息系统。根据临床诊疗的实际需要，医生可登录电子病案系统，对于相关患者的病案进行检索、调阅。

针对电子病案的缺陷问题进行分析，了解其发生原因和影响因素，进而加强质量管理，有效防控缺陷问题的发生，完善电子病案的功能，提高电子病案在医疗服务工作中的应用价值，具体表格内容见表1。

表1 厦门大学附属第一医院住院病历质量评定记录表

1.3 观察指标

在电子病案的质量评价中，主要针对入院记录（一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断等项目，共计28 分）、病程记录（首次病程记录、上级医师首次查房记录、日常上级医师查房记录、日常病程记录、围手术期记录，共计42 分）、出院记录（10分）、病案首页（5 分）、知情同意书（5 分）、医嘱单及辅助检查单（5 分）、书写基本原则（5 分）进行评价，针对缺项、记录错误、不规范书写、未审核签字等情况进行扣分，得出运行病案评价总分（85 分）、终末病案评价总分（100分），可以按照甲级（运行病案＞77 分，终末病案＞90 分）、乙级（运行病案65～77 分，终末病案76～90 分）、丙级（运行病案＜65 分，终末病案＜76 分）进行评价。

1.4 统计学方法

以SPSS 19.0 统计学软件进行数据的处理和分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单项否决类型

在1 333 份单否病历中，存在1 789 个单否问题，具体的单项否决类型见表2。

表2 单项否决类型

2.2 单项否决问题

单项否决问题主要包括《手术记录单》未在患者术后24 h 内完成17 个，病程记录不完整145 个，病历中记录内容互相矛盾276 个，会诊单无会诊意见101 个，普通会诊未在会诊打出申请24 h 或点名会诊未在48 h 内完成287 个，缺《麻醉记录单》23 个，缺《手术记录单》35 个，缺《术后首次病程记录》273 个，缺《术前讨论记录》74 个、缺病程记录132 个，缺出院记录54 个，缺电子胃镜检查报告单23 个，缺化疗观察表83 个，缺化疗观察表、缺化疗同意书28 个，缺麻醉知情同意书3 个，缺内镜检查知情同意书5 个，缺入院记录45 个，缺手术、操作同意书95 个，缺血液制品同意书4 个，缺疑难病例讨论记录2 个，入院记录未在入院24 h 内完成2 个，上级医师首次查房未在入院后48 h 内完成1 个，首次未在入院后8 h 内完成44 个，无会诊单5 个，医疗记录与护理记录不一致17 个，转科无会诊单15 个。

2.3 加强质量管理前后的电子病案质量缺陷率比较

加强质量管理后，电子病案的质量缺陷率较于加强质量管理前显著降低（P＜0.05）。见表3。

表3 加强质量管理前后的电子病案质量缺陷率比较[个（%）]

2.4 加强质量管理前后的电子病案质量比较

与加强质量管理前相比，加强质量管理后的电子病案的运行病案评价总分、终末病案评价总分相对更高（P＜0.05）。见表4。

表4 加强质量管理前后的电子病案质量比较（分，±s）

表4 加强质量管理前后的电子病案质量比较（分，±s）

时间运行病案评价总分终末病案评价总分加强质量管理前（n=1 731）77．25±5．7190．43±3．09加强质量管理后（n=1 769）81．61±4．2096．18±2．12 t 值25．77264．312 P 值＜0．05＜0．05

3 讨论

为了持续提高医院的医疗服务品质，需要在医院管理方面积极推动改革创新，应用现代化的管理手段，将智慧医院作为主要的发展方向。新时期的医院管理工作中，信息管理系统发挥着重要的功能和作用。医院管理的改革创新，应该持续改进和完善信息管理系统的功能，为患者提供便捷的医疗服务，全面提升医疗服务的效率和质量，让患者获得舒适、安心的就医体验[6]。电子病案是医院信息管理系统的核心，已经成为记录、汇总医疗数据的新型载体，可以有效弥补传统纸质病案的缺陷和不足。传统的纸质病案主要通过人工手写的方式对患者的诊疗信息进行记录，工作效率较低，容易出现字迹模糊、错写、漏写等情况[7]。纸质病案的保存分散，难以进行管理，存在丢失、损坏的风险。医生调阅病案的过程较为烦琐，查找难度大[8]。电子病案的应用则是在信息系统中录入患者的诊疗信息，可以减少记录的时间，进而提高医疗服务工作的效率。电子病案的字迹清晰、内容完整，方便进行审核，减少错误、疏漏的产生。电子病案在信息管理系统中归档、储存，医生可以根据临床诊疗的实际需要，快速检索所需的病案，随时进行调阅，能够为医疗决策提供重要参考。医生针对电子病案进行分析时，无需进行转抄，减少错误的产生[9]。电子病案的应用，凭借其记录简单、传输方便的优势，能够显著提升医疗服务工作的效率。电子病历的应用能够实现对病案的环节质控，起到事前提醒与事中监督的作用。在电子病案系统中，具有流程监控、在线预警、智能判别、信息反馈等功能，可以针对病案内容进行自动鉴别审查，便于发现错误，及时予以纠正，可以有效保障病案质量[10]。提高病案的质量，能够更加完整、详细、准确地记录患者的诊疗信息，能够为医生的医疗决策提供可靠的参考，进而为患者提供更为优质的诊疗服务。但是在应用电子病案的过程中，由于相关管理工作不到位，导致病案质量的下降。本研究中，选取1 333 份单否病历进行研究分析，其中存在病程问题、会诊单问题、记录不一致问题、时限问题、同意书问题，需要重点予以关注，应该深入联系信息科与临床，了解其原因和影响因素，寻找电子病案管理工作中的薄弱环节。加强环节质控，同时做好临床病历书写规范的培训，提出改进意见，做好各项质量监测指标的收集和分析，做好人工与信息化手段的紧密结合，可以有效降低病案的终末修改率，实现对病案的持续质量改进。在此基础上，仍需要严格进行终末质控，针对终末病案进行全面检查，避免出现漏填、不规范填写等相关问题，充分保障病案质量，确认无误后，将病案进行归档。发现终末病案存在质量问题时，快速了解其原因，及时予以整改，从中总结经验，为电子病案的质量管理提供参考，才能不断促进病案质量的提升。

在应用电子病案的过程中，需要认识安全隐患问题。医院的电子病案系统的功能仍需持续改进、完善，尤其是在安全管理方面。电子病案信息存在被盗用、更改、泄漏的风险，需要做好安全管理工作，加强风险防控[11]。另外，在电子病案系统的操作、运维工作中，缺乏专业的管理人员，相关工作人员操作不熟练，容易出现不规范、错误的操作，往往会增加电子病案管理中的错误[12]。在电子病案实施中，应当注意对于整改反馈的落实情况，确保病案室工作人员跟临床医生存在较为良好的互动关系，在获得电子病历的智能化更为优质的服务下，增加人工审核内容提醒。而考虑电子记录中的绝大部分具有一定的时限性及缺单情况的出现率相对较高。因此在对电子病历内容中存在较为显著的矛盾分析下，往往需要人工进行2 次审核。在应用电子病案的过程中，将人工与智能有机结合，对于提高病案质量有着积极的影响。医院在持续推进智慧医院建设和开展数字化医疗的过程中，应该增加在信息化建设方面的投入，引进更为先进的技术和设备，对于电子病案系统进行改进、升级，进一步完善电子病案的功能。构建智能化的病案质控系统，在病案书写写前、书写中以及书写后，能够自动化进行审核，对于病案内容的完整性、准确性进行评价，能够为医生做出提示，方便进行自查，避免出现错误和疏漏。加强信息安全管理，保护患者的病案信息。聘请专业的管理人员，负责对医院的信息管理系统地进行管理和维护。加强对医护人员的培训，使其熟练掌握电子病案的应用方法。加强对电子病案的质量管理，能够让电子病案在医疗服务中发挥更大的价值。

综上所述，医院管理工作的开展过程中，将信息化建设作为重点，电子病案的应用可以有效提高病案质量，能够为临床诊疗工作安全、高效、顺利地开展提供支持。