食管癌患者经济毒性研究进展*

刘颖，曾裕，吕俭霞，江庆华

610500 成都，成都医学院 护理学院（刘颖、曾裕）；610041 成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学附属肿瘤医院 放疗科（吕俭霞），护理部（江庆华）

食管癌是我国常见的上消化道恶性肿瘤之一，鳞状细胞癌和腺癌是其最常见的组织学类型。根据世界卫生组织国际癌症研究署发布的GLOBOCAN 2020数据显示［1］，我国食管癌有60.4万新发病例和54.4万死亡病例，且男性发病率和死亡率是女性的2～3倍，严重威胁我国居民生命和健康［2］。在中国食管癌发病率城乡分布不均，农村是城市地区的2～10倍，在我国中北部太行山周边地区，例如临县、磁县、歙县，食管癌的发病率是世界上最高的，而在四川省东北部的盐亭县也是食管癌的另一个高危地区［3］。在农村食管癌也被称为“穷病”，由于自付费用比例较高，癌症的复杂性和严重性，其诊断和治疗费用普遍高于其他疾病。

2018年我国肿瘤治疗费用达到了3 924.62亿元，预计在2030年，全球癌症成本将达到47万亿美元［4］。在杨玉霞等［5］研究中，食管癌患者人均住院费在胃癌、肺癌、结直肠癌、乳腺癌5种癌症类型中最高，且自付费用比例均高于其他癌症类型患者，2017年食管癌患者自付费用支出占其可支配收入的50.57%；也有研究表明2013年到2030年，食管癌直接医疗支出将增长128.7%，年均增长率为5.0%［6］。由此可见食管癌患者疾病经济负担相对较重，极易导致家庭灾难性医疗支出的发生，使经济毒性成为不可忽视的问题。因此，本文从食管癌经济毒性的发生、流行程度、影响因素、应对方式、干预措施方面进行综述。

1 经济毒性的概念

国外学者Zafar等［7］在2013年首次提出了“经济毒性”这一概念，描述了癌症患者接受治疗时，在医疗费用上产生高额消费从而带来经济上的痛苦，造成癌症患者生活及医疗保健质量下降的状况。经济毒性是存在于肿瘤学中一种新的不良事件，不但影响患者身体状况还会影响其情感和社会功能，拉低患者及其家庭生活水平。在日本和美国，较重的经济毒性发生在年轻患者身上居多，这与年轻人收入较低，支出多，积蓄相对较少有关［8-9］；一项系统评价显示［10］，大约49%的癌症患者都经历过经济毒性。在中国与其相近的词语有“疾病负担”“经济负担”“疾病经济负担”“经济困境”等［11-12］。

经济毒性可以通过货币、客观、主观三方面来衡量［10］。（1）货币测量：是癌症患者医疗自付费用占其收入的比值。使用此指标测量，癌症患者经济毒性发生率在 28%～48% 之间［13］；（2）客观测量：是通过减轻癌症患者经济负担的具体解决方案集合，比如向家人或朋友借钱、出售资产或者申请破产等；（3）主观测量：是癌症患者对相关经济负担的主观感受。比如经济毒性综合评分量表（Comprehensive Scores for Financial Toxicity Based on the Patient-Reported Outcome Measures，COST-PROM）是目前最主要的经济毒性测评量表，2014年由美国芝加哥大学的学者编制，2017由我国学者于慧会等［14］将其汉化，Cronbach’sα系 数 为 0.889，COST-PROM 中 文版本有较好的信效度，适合我国癌症人群使用。通过主观/客观测量，经济毒性发生率在16%～73%之间［13］。因此，可了解食管癌患者的经济毒性的发生及流行状况，识别高经济毒性风险的患者。

2 食管癌经济毒性的发生

医疗保健费用占家庭总收入的20%以上被定义为经济毒性，其发生有两个主要原因［15-16］：（1）高额医疗费用的支出；（2）治疗期间收入减少或癌症复发。

Cai等［17］对2015年我国癌症医疗费用调查发现，食管癌住院费用从52.7亿元逐渐增加至69.8亿元。何贤英等［18］研究发现2013～2016年食管癌住院患者次均住院总费用呈上升趋势，年均增长率为4.58%。更有研究发现食管癌切除术后1年内，36%的患者辞职，手术治疗2年后的失业率达到31%，并且平均住院时间达到16.9天，加上后续的治疗，患者重返岗位的时间将会延长，并且患者出院后也需要照护［19］，因此，高额的自付费用和低收入将会导致患者经济负担更加严重。

3 食管癌经济毒性的流行程度

经济毒性在国外研究较早，国内尚处于起步阶段，鲜见关于食管癌患者经济毒性的报道。有研究发现［20］，2011年食管癌患者人均医疗支出占家庭平均年收入的72.9%，说明食管癌对我国患者家庭带来的经济负担相对较高，尤其是低收入家庭。一项在乌鲁木齐的食管癌调查显示［21］，2019年食管癌患者人均住院费达到乌鲁木齐人均可支配收入的1.31倍，可见高昂的住院费用导致家庭超额医疗支出。在河南省滑县，一次食管癌住院治疗可能会花费一个人一整年的可支配收入［22］；在北京，食管癌患者的平均住院费用为8.96 万元，是2019年全国和北京市可支配收入的2.92倍和1.32倍［23］，由此可见，食管癌给患者的经济压力是巨大的。

近年来，我国食管癌患者生存率呈逐步上升趋势，很大程度上得益于食管癌单学科的治疗模式向以手术为主的综合治疗模式转变。目前，对于局部晚期可切除的食管癌，手术治疗方法主要包括单纯手术和新辅助治疗联合手术； 对于不可切除者则多进行根治性放化疗以及转化治疗后手术［24］。通过对肿瘤不同分子组成的研究发现，肿瘤的发生与关键靶点有关［25］，这极大地推动了食管癌靶向治疗的发展；肿瘤学科的进步为越来越多的食管癌患者带来更多的治疗选择，靶向药物和基因检测的创新与临床治疗的新技术有关，虽然部分费用已纳入医保，但患者仍需自己支付高昂的治疗费用，因此自付费用比例也相对较高［26-27］。对晚期食管癌患者来说，治疗的主要目标是减轻其痛苦，但由于其预后较差，为了提高生活质量不得不持续治疗［28］，随着平均治疗费用的增加，食管癌患者正悄然面临经济毒性的风险。

4 食管癌患者经济毒性的影响因素

4.1 社会人口学因素。

年龄、收入、民族、职业、付费方式、住院次数、住院天数、医院类型是经济毒性的相关因素。食管癌患者多为男性，年龄一般在40～60岁左右，正是仰视俯畜之时，承担着更多的家庭社会责任，需要重返岗位来承担重担，但结合食管癌平均住院时间和后续治疗，患者返岗时间会受到一定限制。在发展中国家，保险的覆盖范围因国家而异，接受食管切除术但未买保险的患者尤其容易发生经济毒性，有研究发现有92%未购买保险的患者会发生经济毒性，即使购买了保险的也有10%的患者面临此风险［29-30］。随着食管癌患者年龄增大，合并症可能越多，且器官功能减退，抗肿瘤药物的不良反应发生率更高，是高龄患者住院费用较高的可能原因。对于高收入的患者来说，发生重大经济困难可能性较低，相反，低收入是影响经济毒性的一项重要因素，患者收入越低，越无法承担起高昂医疗费用，甚至需要承担更多债务来接受治疗［30］。另外肿瘤专科医院的住院费用高于其他类型医院，可能与病情较为严重的患者更愿意在肿瘤医院接受治疗有关［31］。

4.2 治疗方式因素

现如今医学技术的进步提高了治疗效率，但也由于新技术、新型治疗方案以及设备的更新，导致医疗费用大幅度增长。

食管癌患者治疗模式以手术、化疗、靶向治疗、免疫治疗等为主，辅助治疗以放射治疗、介入治疗等局部治疗手段，并且早期一般建议手术治疗，后期以综合治疗为主［32］；其次，食管癌手术复杂难度较高，为了改善手术后患者的预后，甚至需要术前放化疗，患者通常接受放化疗减轻肿瘤大小以提高可能治愈率，而放化疗对正常组织造成损伤，会导致其预后较差，这使患者不得不进一步接受治疗［33］。因此，食管癌在治疗费用上花费较高，导致了不同程度的经济毒性。

4.3 疾病分期因素

经济毒性与食管癌分期显著相关。由于早期食管癌患者症状较隐匿，缺乏明显的临床症状，因此食管癌通常在中晚期才被诊断出来，从Ⅰ期发展到Ⅳ期，癌症分期越晚，病情越严重，患者将面临更加高昂的治疗费用［20］。

4.4 疾病并发症因素

营养不良是食管癌患者最常见的并发症，可导致患者预后不良和死亡。大部分患者住院前营养状况较差，术前需进行营养调节及完善各项检查，术后患者禁饮禁食，则需要额外营养治疗，给予营养支持已被证明有助于改善患者的预后并减少并发症，但进行性吞咽困难是食管癌典型症状，再加上手术创伤大，术后患者的营养状况进一步恶化，如何让患者进食并保证营养充足是一大困难，因此改善其营养状态是保证患者后续治疗的关键。在我国肠外营养属于自付医疗，如果患者恢复较差则更需要留院观察治疗，住院时间的延长以及营养支持将会使患者支出更多的医疗费用［34-35］。

在德国，一项研究表明［36］食管切除术后并发症的出现会导致再次住院费用的增加，更有研究指出吻合口瘘、乳糜瘘是导致食管切除后费用增加的一部分，其中吻合口瘘的发生率最高，对于出现吻合口漏的患者，费用比未出现的患者高4.513倍［37］。一旦患者出现并发症将会延长住院时间，甚至增加再次手术的风险，在后续的治疗和花费上，将会对患者产生不小的经济负担［38］。

5 食管癌患者对经济毒性的应对方式

研究发现食管癌患者人均医疗支出占城市家庭平均家庭年收入的72.9%［20］，这给我国癌症患者家庭带来了较高的经济压力和负担，造成的经济毒性会对癌症患者的生活质量产生负面影响；在诊断出食管癌后的第一年，住院治疗的负担更是巨大的［39］，在医疗负担形式方面癌症患者医疗费用问题一直是沉重的社会和家庭问题，特别是农村患者的医疗费用承受能力普遍较低，大多数患者的自付费用达到了灾难性医疗费用的标准［40］。

5.1 减少开销或自付费用

一项针对癌症投保患者的研究［41］证明了癌症治疗可能带来的经济毒性程度，该研究发现，68%的人减少休闲活动，46%的人开始花费自己的积蓄，更甚至17%的人卖掉自己的财产，而这一切是为了支付与癌症相关的自付费用。与老年癌症患者相比，年轻癌症患者更有可能减少购买和避免休闲活动开支从而达到储蓄目的［42］。接受癌症治疗且自付费用较高的患者往往承受较大的主观经济负担，他们可能会为了治疗尽其所能，在面临医学治疗和其他基础必需品之间做出选择从而省钱。

在癌症幸存者中，经济毒性很常见，部分原因是与癌症治疗相关的自付费用高昂，研究显示居住在低收入地区的癌症患者将其年收入的 42% 用于与癌症相关的自付费用，这比高收入地区癌症患者的自付费用与年收入比率高出约2.6 倍［43］。因此，只有更加减少支出，才能负担得起高额的医疗费用。

5.2 以增加经济收入来缓解压力

在美国，不断上涨的癌症医疗费用给患者及其家人带来了相当大的经济困难［44］。与年龄较大、收入较高和拥有私人保险的癌症幸存者相比，年轻、收入较低和拥有公共医疗保险的癌症幸存者更有可能负债或申请破产。癌症的发生除了对患者本人造成影响之外，还会对其照顾者产生额外的负担，不仅会影响他们继续工作，还会影响照顾者本人的生活，因为除了协助患者日常活动外，通常还需要大量参与和管理患者复杂的医疗治疗方案和后续生活；因此患者及其家属需要重返岗位或者寻求其他方式来增加收入，缓解经济压力，提升家庭幸福感和生活质量［45］。

6 干预措施

越来越多新型治疗方案使得食管癌患者生存时间和生活质量得到改善，不仅要提高患者治疗效果，也要衡量患者是否能负担治疗成本，尽量减少患者的经济毒性。

6.1 政策支持

由于食管癌的高发病率，患者住院治疗报销后的平均总费用和自付费用分别相当于当地全年人均国内生产总值和人均可支配收入；更有研究发现完全自费患者的住院费用显著高于医保支付患者，全自费是医保支付患者的2倍［23］，因此更要加强对全民医保的普及，要继续加大医保改革力度，守护人民群众的“救命钱”。在中国农村这个高发地区，食管癌给患者家庭和社区带来了沉重的负担，在获得优质医疗服务方面也存在弱势群体，因此，针对中国农村高发地区癌症等高发疾病高危人群，可制定专项报销政策，改进当前的医疗保险政策，特别是患者的自付费用报销比例。

食管癌患者的新兴治疗方式和药物价格昂贵，除批准靶向药物外，我们还可以预期更多的新型抗癌药物进入可报销的范围，加大报销力度，制定保护措施，以减少癌症患者的自付费用；食管癌治疗容易造成农村患者严重经济负担，因此，国家医保惠民政策可继续向农民和低收入群体倾斜，以实现世界卫生组织所倡导的健康公平。

6.2 早期检查：早发现早诊断早治疗

大部分食管癌患者由于诊断较晚，容易错过最早最优的治疗时间。食管癌在患病初期症状不明显，因此为减少病情的发生应每年进行身体检查，以早期检测策略来改善食管癌患者的预后，由于晚期食管癌的临床治疗费用非常昂贵，且大多数受食管癌折磨的患者都在资源匮乏的地区，因此加强对农村地区食管癌的筛查，是非常有必要的。在中国一些疾病高发地区，已提议开展有组织的筛查试验，从卫生经济学视角来看待会发现食管癌的早期筛查和治疗有非常好的成本效益［46-47］。因此，对食管癌早期筛查，具有成本低、效益高的优点，会降低食管癌患者的经济负担，采取预防措施可以防止将来产生更多的自付费用［48］。

7 结语与展望

由于大部分食管癌患者确诊后已是癌症中晚期，治疗花费远高于诊断初期，所以确诊后经济毒性可能会即时发生，也可能延迟发生。不同国家城市和农村地区食管癌患者经济毒性情况不同，晚期食管癌患者的预后仍然不理想，需要进一步研究以确定对于经济毒性来说最适合的干预目标，制定统一的管理化模式，在食管癌高发生地区建立预防筛查政策，做到早发现早诊断早治疗。

随着近年来更多与食管癌相关的临床试验的开展，靶向和免疫疗法逐渐发展起来，预计这些疗法与手术、放化疗法相结合，将成为食管癌多模式治疗的未来，靶向药物能改善治疗效果，但其成本比传统的药物昂贵，高额费用以及后续的维持药物也是不小的开支，因此可加强食管癌相关药物的成本效益研究，让患者及其家属共同参与和比较不同医疗方案的成本效益，在医生协助下共同决定医疗方案。经济毒性可能未被充分认知，却悄然影响大多数患者及其家庭，专注对高风险经济毒性的患者进行管理，尽量减少因经济毒性所导致的治疗差异，加强对不同患者的情况进行纵向研究，从高风险经济毒性患者确诊开始进行全程监管，做到多方面干预和多学科研究，以减少后续带来的不良影响。

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