重型再生障碍性贫血的治疗与造血干细胞移植

李燕娟 张连生 李莉娟

再生障碍性贫血是一种以全血细胞减少为特征的造血衰竭性疾病，有出血和感染的风险。根据疾病的严重程度，可分为重型再生障碍性贫血（severe aplastic anemia，SAA）和非重型再生障碍性贫血（non-severe aplastic anemia，NSAA）[1]，而SAA 起病急、进展快、病死率高[2]。尽管SAA 的发病机制尚未完全阐明，但最有力的证据表明，其机制与异常的免疫激活导致造血干细胞和祖细胞显著减少有关[3]。近年来，随着对SAA治疗的深入研究，患者的生存得到大幅度改善，临床上促进SAA 患者造血功能尽快恢复成为当下研究的热点。

1 免疫抑制治疗

1.1 经典免疫抑制疗法

SAA 是一种非恶性血液病，其发病机制是由免疫机制异常及与其他异常共同引起的，而免疫机制异常起着重要的作用[4]。随着SAA 免疫机制研究不断深入，免疫抑制疗法（immunosuppressive therapy，IST）在SAA 治疗中取得了较大进展，IST 治疗后血细胞计数的恢复是免疫介导发病机制最直接的证据[5]。

联合使用抗胸腺细胞球蛋白（antithymocyte globulin，ATG）与环孢素（ciclosporin，CsA）为经典IST。ATG 主要是通过补体依赖的细胞毒作用和诱导细胞凋亡，逆转SAA 患者中T 细胞免疫介导机制，恢复和重建患者造血功能。CsA 则选择性地作用于T细胞亚群，通过阻断白细胞介素（interleukin，IL）-2受体表达，从而阻断细胞毒性T 细胞的活化，起到免疫抑制的作用。ATG 联合CsA 治疗SAA 的疗效明显优于单用ATG 或CsA，出现血液学反应更为迅速、复发率更低。近年来国际上普遍推荐的标准IST 方案治疗有效率已提高到70%～80%，长期生存率达80%以上[6]。

SAA 患者接受IST 治疗后，靶向骨髓中造血干细胞和祖细胞的自身反应性T 细胞被消除，造血功能得到恢复。然而，因IST 起效时间晚，造血功能常在治疗后2～3 个月才开始恢复，长期粒细胞缺乏导致感染发生率增高，而患者也往往死于感染[7]。另外，ATG 剂型与患者预后明显相关。研究表明，与兔源性ATG（rATG）相比，马源性ATG（hATG）治疗后的总缓解率及总生存率更高[8-9]，原因可能跟rATG具有更强和更持久的免疫抑制作用有关。另有研究表明，与接受3.50～3.75 mg/（kg·d）rATG 治疗的患者比较，接受3 mg/（kg·d） rATG 治疗6 个月（54.9%比60.2%，P=0.30） 和12 个月（60.1% 比69.9%，P=0.049）的患者总缓解率更高，认为将3 mg/（kg·d）rATG 作为SAA 的一线治疗是可行有效的，且在治疗过程中缓慢减少CsA 的剂量可降低复发率[10]。同时一项研究也显示出rATG 与hATG 治疗SAA 患者的总生存率和总缓解率相当[11]。

尽管IST 治疗后患者生存率得到极大改善，但IST 初次使用仍有30%左右治疗失败的可能性，且IST 有效患者亦有10%～20%复发的可能性，晚期可进展为骨髓增生异常综合征、急性髓系白血病等恶性血液病而危及生命。除此之外，由于国产猪抗人淋巴细胞免疫球蛋白（p-ALG）应用于SAA 治疗还处于起步阶段，关于这方面的临床研究报道相对较少。

1.2 艾曲波帕联合IST 治疗

血小板生成素（thrombopoietin，TPO）是血小板生成的主要内源性调节剂，TPO 受体激动剂艾曲波帕（eltrombopag，EPAG）选择性地与TPO 受体相互作用，而不与内源性TPO 竞争，导致人类骨髓干细胞和多系祖细胞向巨核细胞的增殖和分化增加，从而使血小板生成增加。在IST 中添加EPAG 可将治疗有效率提高到近80%，并将完全缓解率提高到近40%[12-13]。

在国外一项IST（rATG+CsA）联合EPAG 治疗SAA 的3 期前瞻性研究中，共纳入197 例15～81 岁的初治SAA 患者，将患者随机分为A 组[IST 组（101 例）]和B 组[IST+EPAG 组（96 例）]，所有患者给药方案为A 组[hATG 40 mg/（kg · d），第1～4日]+CsA[5mg/（kg·d），第1～12 个月，在之后的12 个月中逐渐减少CsA 用量，并在24 个月内停止用药]；B 组在A 组治疗基础上开始服用EPAG（150 mg/d，第14日～6 个月）。结果显示，在3 个月时，B 组的完全缓解率和总缓解率分别为22%和59%，高于A 组的10%和31%；6 个月时，B 组的总缓解率为68%，优于A 组的41%，且A、B 两组患者体细胞突变率分别增加到66%和55%；随访2年时，A、B 两组的无进展生存期分别为34%和46%[14]。这表明在标准IST 基础上加用EPAG 可改善初治SAA 患者血液学反应的效率、速度和强度，且没有额外的不良反应。

在一项纳入2～18 岁患者的前瞻性研究中，同将患者分为IST 组和EPAG+IST 组，结果显示，在4 个月时，EPAG+IST 组总缓解率和完全缓解率分别为65%和31%，高于IST 组的53%和12%，且根据SAA 严重程度对患者进行分析显示，在中性粒细胞≥0.2×109/L 的SAA 患者中，EPAG 联合IST 治疗与IST 单独治疗相比，总缓解率显著改善（89%比57%）[15]。该研究结果表明加用EPAG 后，患者中性粒细胞数量恢复明显加快，且证明加用EPAG 对初治SAA 儿童具有一定的好处。上述研究均表明，尽管内源性TPO 水平较高，但EPAG 仍可刺激造血，但是目前尚不清楚是在造血干细胞水平还是在更成熟的祖细胞水平（即通过增加祖细胞与干细胞的比例）发挥作用。最近一项研究表明，EPAG 通过与TPO 受体的跨膜区结合，阻断内源性TPO 与其同源受体（即作为诱饵受体）之间的相互作用来阻止干扰素-γ 的抑制作用[14]。但研究对使用IST 联合EPAG 治疗的患者进行长期随访结果显示，在4年内应答者的累积复发率为39%，所有受试者的克隆进展率为15%[16]。尽管IST 和EPAG 在改善SAA 患者早期结果方面取得了巨大成功，但复发仍然是一个问题。需要进一步优化前期治疗方案，并确定最佳治疗时间、剂量和长期疗效[17]，以防止复发并降低克隆发生率，改善患者的生存时间。

1.3 处于探索阶段的免疫抑制治疗方案

1.3.1 西罗莫司治疗 西罗莫司（雷帕霉素）是一种大环内酯类抗生素，可阻断多功能丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，通过胞内靶蛋白信号的转导途径发挥作用，常单独用于复发性SAA 患者的治疗。《再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识（2017年版）》（以下简称2017年专家共识）指出[18]，在IST 基础上加用雷帕霉素不能提高患者的治疗反应率。然而最近一项研究证明了雷帕霉素联合EPAG 作为一种新的治疗方法在SAA 小鼠模型中的有效性，结果表明，与标准剂量的CsA 和雷帕霉素单独治疗相比，雷帕霉素联合EPAG治疗可以改善全血细胞减少症，延长动物存活时间，其效果与标准剂量的CsA 和雷帕霉素相当[19]。由此表明，在SAA 治疗中，雷帕霉素联合EPAG 与CsA、雷帕霉素有一定的协同作用，可进一步提高SAA 患者的疗效，在SAA 中具有较好的临床应用前景。

1.3.2 阿仑单抗治疗 阿仑单抗是一种人源化的、未结合的单抗，其选择性地与糖基磷脂酰肌醇锚定的抗原CD52 结合，通过补体介导和抗体依赖的细胞毒性作用来介导抗淋巴细胞效应。作为一种新型免疫抑制药，研究表明阿仑单抗可以安全使用，无明显不良反应，对SAA 等骨髓衰竭患者有较好的疗效[20]，且可作为无法接受ATG 或者无人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）相合同胞供者的重要选择之一[21-22]。然而，临床上还需要更大样本量的研究来确定阿仑单抗治疗的疗效及长期并发症的风险。

1.3.3 大剂量环磷酰胺治疗 环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）是一种免疫抑制药，也是临床上常用来治疗肿瘤的烷化剂类化疗药物。它既能抑制淋巴细胞增殖，还能杀伤细胞毒性T 细胞分化所需的辅助细胞[23]。国内一项研究表明，使用减低剂量的CTX[30 mg/（kg·d），4 d]时，可以使41%～80% 初诊SAA 患儿获得完全缓解，也使部分难治性SAA 患儿获得缓解或者部分缓解，因此可作为SAA 患儿二线治疗方案[24]。但考虑到CTX 可能会增加真菌感染的发生率，在临床治疗选择上需慎重使用，尤其对于儿童。

1.3.4 其他免疫抑制治疗 其他免疫抑制药包含他克莫司、吗替麦考酚酯等，这些药物具有更强的免疫抑制活性，无明显严重的不良反应。目前关于上述药物治疗SAA 的相关研究报道较少，因此该类药物的临床应用价值仍需展开深入研究。

2 支持治疗

在SAA治疗过程中，支持治疗发挥着重要的作用。对于粒细胞缺乏伴不能控制的细菌和真菌感染，广谱抗生素及抗真菌药物治疗无效可以应用粒细胞输注治疗。根据2017年专家共识[18]，粒细胞寿命仅6～8 h，建议连续输注3 d 以上，但在治疗过程中需预防及重点关注粒细胞输注相关的不良反应，如输血相关性急性肺损伤、同种异体免疫反应及发热反应。另外，长期反复输血超过20 U 和（或）血清铁蛋白水平增高达铁过载标准的患者，可酌情予以祛铁治疗。

3 异基因造血干细胞移植

在SAA 治疗中，虽然使用IST 可以提高患者的生存率，并且在传统ATG+CsA 基础上增加EPAG 可以提高缓解率。但是，大约30%的患者对IST没有反应，包括许多复发以及发展为骨髓增生异常综合征和急性髓系白血病的患者。因此，异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）是治疗SAA 最有效的方法之一。在同胞兄弟姐妹中，只有不到30%的全相合供者可行allo-HSCT，故近年来，替代供者（包括无血缘、脐血和单倍体等供者）的造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）进展迅速，为SAA患者作为二线甚至一线治疗选择allo-HSCT 提供了更多的可能。儿童SAA 因HSCT 疗效好，长期生存率高，并发症少，HSCT 多数情况下为一线治疗选择[25]。

3.1 同胞HLA 全相合异基因造血干细胞移植

2017年专家共识指出，年龄＜35 岁的SAA 患者首选同胞HLA 全相合allo-HSCT；年龄35～50 岁的患者选择全相合allo-HSCT 或IST 进行治疗；年龄＞50 岁的患者首选IST 治疗[18]，同时可以根据个人意愿以及治疗中心的技术水平等多方面因素，选择最佳的治疗方案。国外一项回顾性分析研究中，纳入年龄＜17 岁的599 例SAA 患儿接受同胞HLA 全相合allo-HSCT治疗（213 例）或IST 治疗（386 例），结果显示两组之间的总生存率相似（92%比88%），但同胞HLA全相合allo-HSCT 组无失败生存率为87%，优于IST组的56%[26]。因此，对于年轻SAA 患者，同胞HLA全相合allo-HSCT 可作为一线治疗方法，治疗有效率高于IST 治疗。遗憾的是，只有不到30%需要同种HSCT 的患者有HLA 全相合的同胞[27]。同时也因为受到地理、政策、经济等多方面因素，以及随着国内独生子女家庭逐渐增多，能够接受同胞供者移植的患者较少，大多数患者找不到同胞HLA 全相合的供者。因此，为SAA 患者寻找可替代的HSCT 供者至关重要。

3.2 单倍体造血干细胞移植

单 倍 体HSCT（haploidentical HSCT，haplo-HSCT）广泛应用于血液系统疾病的治疗，在恶性或非恶性血液病的治疗中起着至关重要的作用，解决了缺乏同胞HLA 全相合供者、IST 治疗失败、因病情重而不能等待其它无关HLA 全相合供者患者的治疗难题。haplo-HSCT 具有供者来源广、可随时进行供者来源的细胞治疗、可根据供者年龄及身体状况等选择合适供者、可获得合适数量和质量的移植物等优点[28]。但haplo-HSCT 的移植物抗宿主病（graftversus-host disease，GVHD）发生率高、程度重，严重影响患者的生活质量和生存率。近年来，通过对GVHD 预防方案、预处理方案[如北京方案和后置环磷酰胺（PTCy）方案]和ATG 使用的改进[29]，在SAA 治疗方面取得了良好效果。国外一项研究中，采用PTCy 方案通过haplo-HSCT 治疗SAA，中位随访时间为32 个月，所有患者在1年和2年的总缓解率为94%，第100日Ⅱ～Ⅳ级急性GVHD 的累积发生率为11%，2年慢性GVHD 的发生率为8%，并且在10 例SAA 患者中观察到类似的结果[30]。目前，国内haplo-HSCT 一般回输骨髓联合外周血造血干细胞，总体植入成功率＞90%，但由于出现GVHD、感染等严重并发症，使接受HSCT 的SAA 患者的长期总生存率在70%左右[31]。另一项回顾性研究中，共纳入49 例未成年SAA 患者，其中29 例接受一线IST 治疗，20 例接受一线haplo-HSCT，3年总生存率差异无统计学意义。对于无微小残留白血病的未成年SAA患者，一线haplo-HSCT 治疗优于IST[32]。

3.3 脐血造血干细胞移植

脐血造血干细胞移植简称脐血移植（umbilical cord blood transplantation，UCBT）。使用UCBT 是一种可行的血液系统疾病移植替代方案，GVHD 的发生率较低，但造血恢复延迟、高移植失败率和病死率是UCBT 最大的障碍[33]。Lei 等[27]报道了在2011年3月至2020年8月期间纳入的来自5 个移植中心的255 例SAA 患者，通过比较haplo-HSCT 联合UCBT 与单纯haplo-HSCT 治疗的可行性和有效性发现，与haplo-HSCT 组比较，haplo-HSCT 联合UCBT 组的5年总生存率更高[（72.6±4.9）%比（84.0±2.8）%，P=0.022）]，移植相关病死率更低（27.4%比16.4%，P=0.039），表明haplo-HSCT 联合UCBT 可提高SAA 患者的存活率，降低移植相关病死率。一项回顾性研究比较了一线haplo-HSCT（146 例）+UCBT 与IST（219 例）治疗SAA 患者的效果，结果显示在治疗后6 个月，haplo-HSCT 组90.30%的患者血常规正常，而IST 组只有18.78%；且IST 组中红细胞和血小板输注所需的时间比haplo-HSCT 组更长，两组的4年总生存率相似（P=0.726）；haplo-HSCT 组的4年无失败生存率高于IST组[（77.8±3.7）%比（48.0±3.6）%，P＜0.000 1][34]，以上研究均表明UCBT 可能是治疗SAA 潜在的治疗方法，尤其在与haplo-HSCT 联合使用后可明显提高患者的治疗效果。

对于无HLA 相合供者的SAA 患者，UCBT 联合IST 治疗也是一种有效的治疗方案。一项IST 联合UCBT（IST-UCBT）的研究比较了IST 和ISTUCBT 在SAA 中的疗效，共有来自中国11 家医院的123 例患者入组，IST-UCBT 组69 例患者接受ATG+CsA+CTX 联合UCBT，IST 组54 例患者接受ATG+CsA 治疗，IST-UCBT 组3 个月总缓解率、完全缓解率分别为69.67%、21.74%，均优于IST 组的51.85%、3.70%；治疗1年后，IST-UCBT 组和IST组总缓解率、完全缓解率分别为85.51%比61.11%、59.42%比25.93%，且IST-UCBT 组中性粒细胞、血小板和血红蛋白恢复时间明显短于IST 组。与标准IST 相比，IST-UCBT 作为无HLA 相合供者的SAA患者的有效疗法，可加速造血重建，从而提高早期完全缓解率[35]。

3.4 艾曲波帕在HSCT 中的作用

EPAG 是一种血小板生成素受体激动剂，可刺激SAA患者的造血功能，尤其是在与IST治疗联合应用后。最近的一项研究报道比较了接受匹配相关供者HSCT（matched related donor-HSCT，MRD-HSCT）（108 例）和接受IST+EPAG（104 例）治疗的患者，结果表明前者红细胞和血小板输注所需时间更短，6 个月血常规正常率更高（86.5%比23.7%)，两组3年总生存率＞80%，差异无统计学意义；而接受MRD-HSCT 患者的3年无失败生存率明显高于接受IST+EPAG 者；亚组分析显示在年龄＜40岁的患者和严重SAA患者中，MRD-HSCT的无失败生存率优于IST+EPAG（P=0.003），而年龄≥40 岁患者接受IST+EPAG 治疗的3年总生存率高于接受MRD-HSCT 治疗（P=0.036）[36]。这些结果表明，即使在EPAG 时代，MRD-HSCT 仍然是年龄＜40 岁或严重SAA 患者首选的一线治疗选择，但是IST 方案加上EPAG 较HSCT 相比是否能获得更好的预后，有待后续更多的临床试验进行探讨。但相信随着临床新药的开发与应用，EPAG 联合IST 促进SAA 患者造血恢复，替代供者HSCT 等新技术将极大改善SAA 患者的预后。

4 结语

SAA 作为一种重度骨髓衰竭性疾病，快速恢复患者的造血功能一直是目前临床研究的热点和难点。经典IST 虽然明显提高了患者的生存率，但复发率高、再次缓解率低、有克隆转变风险等因素，限制了其在临床中的应用，处于探索阶段的免疫抑制治疗虽显示出良好的应用前景，但仍需大量临床研究去证实。为了提高疗效、减少不良反应、改善SAA 患者治疗后的生活质量，近年来对SAA 的allo-HSCT 进行了持续研究，尤其对于年轻患者，极大地改善了SAA 患者的临床疗效及预后，但大部分患者无同胞HLA 相合供者。因此，寻找替代供者成为提高患者生存率的重要方式，SAA 患者haplo-HSCT 治疗的结果仍然受到GVHD 引起的移植相关病死率高、延迟免疫重建相关感染的限制，如果能找到降低这些并发症风险的方法，haplo-HSCT 的疗效将会进一步提高；UCBT治疗SAA 患者的GVHD 发生率低，患者生存质量明显提高，但目前仍处于探索阶段，是潜在治疗SAA的办法，但若能解决植入失败的难题，UCBT 有望成为更多SAA 患者的移植二线治疗选择。近年来，随着对间充质干细胞研究的不断深入，其与HSCT 联合治疗SAA，临床报道较广泛，成为未来研究的热点[37]。总之，随着HSCT 技术和方案的改进，替代供者HSCT 发展日益成熟，相信未来在SAA 治疗方面定会取得一定突破，为SAA 患者带来福音。