王孟英论治老年便秘特色*

乔普荣,汤琪,李芳,呙清临,徐俊

1.湖北中医药大学附属公安中医医院,湖北 荆州 434300; 2.湖北中医药大学,湖北 武汉 430000

老年便秘以大便次数减少、大便干结、排便困难为主要临床表现[1]。由于老年人生理机能衰退,肠道蠕动能力下降、直肠肌和腹肌萎缩,故便秘症状更难改善[2]。流行病学研究表明,我国60岁及以上老年人罹患慢性便秘者占22%,而久病卧床或行动不便的老人患病率高达80%[3-4]。慢性便秘还会导致急性心脑血管意外以及精神疾患[5-7]。现代医学治疗便秘的常用药物有泻药、促胃肠动力药、灌肠剂等,但长期使用可能会导致肠神经损害、结肠黑变病等并发症[8]。王孟英(1808—1868年),浙江海宁人,清代温病大家,学验俱丰,常以轻剂起沉疴。陆士谔评《王孟英医案》云:“清贤医案,惟孟英案最为善本。所录各案,绝无一案不效者。读者因见症之精确,悟撰方之灵巧,进退变化,不越规矩准绳”[9]。王孟英治疗老年便秘以“调愆”为指导思想,用药轻灵活泼,叙述如下。

1 首重“调愆”

1.1 “调愆”之理论渊薮王孟英“调愆”思想遥承《黄帝内经》,《素问·六微旨大论》曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。”揭示了气机的正常运行对维系人体生命的重要意义。王孟英深悟经旨,在《归砚录·卷二》[10]中提出:“人身气贵流行,百病皆由愆滞。”《王孟英医案·胀》[9]进一步指出:“夫人气以成形耳。法天行健,本无一息之停。而性主疏泄者肝也,职司敷布者肺也,权衡出纳者胃也,运化精微者脾也,咸以气为用者也……一气偶愆,即能成病……调其愆而使之不愆,治外感内伤诸病无余蕴矣。”由此可知,“愆滞”是指人体气机失于通达所致气血壅滞的病理状态,“调愆”即祛除各种导致气血壅滞的病因[11]。“调愆”之法奠定了王孟英在内伤杂病中的治疗观,也是王孟英治疗老年便秘的指导思想。

1.2 “调愆”之方法肝主疏泄,肺司敷布,脾主运化,此三脏与气机的运动息息相关,是“调愆”的主要着眼点。

1.2.1 宣降肺气,通降肠腑《灵枢·经脉》曰:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口。”“大肠手阳明之脉……络肺,下膈,属大肠。”肺与大肠通过经络互相络属,经脉是人体气血运行的通道,肺通过经络调畅大肠气机[12]。肺主一身之气,肺气宣发肃降则腑气通顺;肺为水上之源,肺叶布津则肠腑濡润,故王孟英常从肺论治便秘。如毕方来妻案[9],患者“高年阴亏,温邪在肺,又被补药所误,以致大便秘结,干咳无痰,涕泪自汗,耳闭不饥,切脉右寸沉滑,左手细数而弦。”便秘为补药滞塞肺气所致,治宜宣降肺气,予紫菀、马兜铃、杏仁、浙贝母、瓜蒌、桔梗、甘草等宣达肺气;薤白展布胸中阳气;旋覆花、竹茹流通腑气,大气一转,则便秘自解。

值得注意的是,对于他脏气机愆滞所致之便秘,王孟英仍以宣降肺气法治疗。因肺主治节,掌司全身气机,肺气流通则诸气不愆。如沈峻杨之妹案[9],始因情志郁结,怒木直上,痰亦随之,导致便秘。治宜宣肺,气行则自愈,予紫菀、白前、马兜铃、射干、石菖蒲、枇杷叶、丝瓜络等,一剂知,四剂愈。

1.2.2 疏肝平肝,调畅气机《灵枢·经脉》记载:“肝足厥阴之脉……其支者,复从肝别贯膈,上注肺。”肝经虽不与大肠经直接联系,但其分支与肺脏相连,肝、肺、大肠三脏经气相通。《素问·刺禁论》言:“肝生于左,肺藏于右。”肝气在左,其性升发;肺气在右,其性敛降,两脏气机一升一降,相互制约,称为“龙虎回环”,肺肝升降之环共司大肠的传导糟粕功能,王孟英治疗老年便秘亦多从此处着眼。如阮范书明府之妻案[9]:患者便秘不饥,口苦而渴,腹痛欲厥,脉弦数左溢。王孟英认为此症因忿怒而肝阳勃升,予左金丸、川楝子疏肝平肝,泄肝经郁火;雪羹、新绛、延胡索入血分展布肝经气机;栀子、牡丹皮清肝热,其中栀子清泄肝经气分之热,牡丹皮泄肝经血分伏火;配伍竹茹、贝母佐金平木,恢复“龙虎回环”之势,诸药合用,肠腑气机流通,便秘诸症悉除。

1.2.3 燮理中焦,脾气健运脾胃同居中焦,为气机运行之中轴。《素问悬解·示从容论六十九》[13]云:“年长者肠胃日弱,容纳少而传化迟。”脾气不足,推动无力,胃不降浊,腑气不通,皆可导致便秘,故调理脾胃也是治疗老年便秘的重要途径。如王孟英治金愿谷案[9],患者广服润剂,粪黑而坚如弹丸,旬余一解,王孟英诊其脉迟软,舌润不渴,小便甚多,认为此证属脾失健运,中气不足,兼中焦气机涩滞不行,予大剂量党参、白术、橘皮、半夏补脾行胃,加旋覆花斡旋中焦,鸡内金宣通大肠之气,肉苁蓉流通腑气,如法服之,数日即解,且较畅润。

2 辨证特色

2.1 审证求因,圆机活法对于部分久治不愈便秘患者,王孟英溯其根源,针对病因治疗,往往取效甚捷。如便秘门高氏妇案[9],因戒鸦片服外洋丸药而致便秘,医治两月不愈,王孟英询问病史,察其面赤龈胀,以银针挑之则银色煤黑,知此便秘因药物毒性所致,予解毒通便之品,当夜大便得下。如惊门杨某案[9],患者受惊吓后,气机逆乱致便秘,王孟英治以镇惊安神,通调气机而愈。痰证门沈某案[9],因饮浓茶有水饮而致便秘,以蠲饮化痰法治疗,痊愈。苟非心细如发,知病从来,安能得此速效?正如王孟英在《重庆堂随笔》[10]中说:“故勘病必察其所以致病之由,则用药自臻神化,而无执死药以疗活病之弊矣”。

2.2 察色诊脉,先辨体质《临证指南医案·呕吐》[14]中指出:“凡论病,先论体质、形色、脉象,以病乃外加于身也。”王孟英深受叶天士学说的影响,临证重视辨别体质。老年人虽体质衰弱者居多,但素体阳旺、忧思气结者亦不少。如便秘门沈东屏案[9],王孟英认为,该患者虽已年逾耄耋,但天异独厚,属于阳旺体质,辨为阳结便秘,投清火缓下之品,四剂而愈。又如许康候之母案[9],便秘溲少,饥不能食,少眠形瘦,他医以为虚,妄投补药,致病情更加严重。王孟英根据其脉细弦而滑,认为其属气郁体质,七情拂郁,化火炼痰,故生诸症,予旋覆花、石菖蒲、紫菀、白前等轻清之品展布气机,不旬而眠食皆安。

3 用药特色

3.1 药贵流通,浊药轻投《灵枢悬解·肠胃四十二》[13]云:“肠胃所入至所出,长六丈四寸四分,回曲环反三十二曲也。”肠道曲折,回环往复,是气滞、痰饮、瘀血停滞的好发部位,容易导致糟粕停滞,王孟英一般选用流通之品解其壅滞,恢复肠腑息息传送之机。

对于阴虚与痰热并见之证,滋阴则痰火愈重,化痰则阴分更伤,对此,王孟英独创“浊药轻投”法。如吴薇容太史令堂案[9],辨证属阴虚于下,痰实于上,若滋阴则徒增滋腻,若化痰则更损阴分,攻补皆难偏任,王孟英用竹茹、贝母、旋覆花、石斛、海浮石等清热化痰药,以熟地黄泡水,取汁煎药,浊药清投,清上滋下,效若桴鼓。

3.2 善用丸药,峻药缓投丸者缓也。老年人患肠腑热结证者并不少见,若运用釜底抽薪法恐犯虚虚之戒。王孟英选用当归龙荟丸、更衣丸、礞石滚痰丸等成药,祛其峻猛之性,以峻药缓投。更衣丸药力较缓,适用于高年患肠腑热结证,须通下但病势较缓的情况,如便秘门沈东屏案[9]。当归龙荟丸药性较为峻猛,适用于体质较壮实,三焦火结,病势较急者,如便秘门苏妪案[9]。礞石滚痰丸用于痰热胶固,气机阻塞之便秘,如杂治门翁氏妇案[9]。

4 验案举隅

患者张某,男,71岁,以“大便秘结10余年,加重1个月”为主诉来诊。近1个月来,大便约1周1行,干结呈粒状,伴腹胀,咳嗽胸闷,纳呆,畏寒,夜晚口干,睡眠欠佳。舌质淡,苔薄白,脉沉细。多次行肠镜检查均未见异常,平素使用“麻仁丸”“开塞露”等药,仅能取效一时,有“慢性支气管炎”“脑梗死后遗症”病史。诊断为老年功能性便秘肾虚津亏、肠道失濡证,治以温补肾阳,润肠通便,予济川煎加减,药物组成:全当归30 g,怀牛膝12 g,肉苁蓉 20 g,建泽泻12 g,升麻8 g,麸炒枳壳12 g,炒莱菔子20 g,麻子仁20 g,黄芪30 g,共5剂,每日1剂,水煎2次,分早中晚3次服用。

2019年11月10日二诊,服药后大便可排出但欠通畅,两日1行,但停药后便秘如故。前方加桔梗12 g,前胡12 g,紫菀15 g,全瓜蒌15 g。7剂,每日1剂,水煎2次,分早中晚3次服用。

2019年11月18日三诊,排便通畅,质软,日行1次,腹胀消失,食纳正常,咳嗽胸闷食欲均好转。此时诸症悉缓,但十年痼疾不能一朝尽解,时近立冬节气,予原方膏方调理,嘱多食杂粮、蔬菜等粗纤维食物,每日晚上临睡前,沿两腹旁足阳明胃经自上而下按摩15 min。随访至今,便秘之症未发作。

按语:患者年逾七旬,年高体弱,命门火衰,肾精不足,肠道失于濡润,发为便秘。济川煎温肾益精,润肠通便,是治疗老年便秘的常用方[15-18]。一诊选用温润通便之济川煎为主方,增行气通便之品,已收小效,但仍不尽人意。二诊考虑脑梗死后肢体行动迟缓,气机滞涩,以致肠道运行不健,转输迟滞,兼有“慢性支气管炎”病史,咳嗽胸闷是胸中气机滞塞之象,故仿王孟英“调愆”之法,从肺治肠。方中肉苁蓉温肾益精,润肠通便,为君药;全当归、怀牛膝、麻子仁为臣,升麻升脾胃清气,泽泻、枳壳、莱菔子降肠腑浊气,使清升浊降,肠腑自通;肺气愆滞则腑气不通,肺不布津则肠道不润,予桔梗、前胡、紫菀、瓜蒌,前胡、桔梗一升一降,开肺中滞气;全瓜蒌宽胸开膈,润肠通便;紫菀宣肺布津;患病日久,中气不足,黄芪益气,推动药力,三诊诸症皆缓解。正如《临证指南医案·肠痹》[14]所言:“盖肠痹之便秘,先生但开降上焦肺气,上窍开泻,下窍自通矣”。

5 结语

老年性便秘的中医治法有益气养阴法、补气养血法、益气温阳法、补脾益气法、益肺润肠法、补肾润肠法等[19-24]。王孟英临证重“调愆”,不拘泥于老年体虚,以轻清疏导法治疗,且注重寻察病因,兼顾体质,为后世治疗便秘提供了思路。