星状神经节阻滞应用时机对颅内动脉瘤夹闭术后的影响

孟彩霞，高雁华

（河南省安阳市人民医院 麻醉科，河南 安阳 455099）

颅内动脉瘤夹闭是治疗颅内动脉瘤患者的主要手段之一，由于技术成熟、可靠性高、费用低等特点被广泛应用。然而术后并发症严重，如脑血管痉挛、脑积水、脑梗死和颅内感染等，不利于患者的术后康复，甚至威胁患者的生命。相关研究表明星状神经节阻滞（stellate ganglion block,SGB）可以抑制交感神经兴奋、扩张脑血管、增加脑血流量，降低应激反应、提升免疫功能、抑制炎症反应，减轻神经元损伤，改善脑组织微环境，减少夹闭术后并发症的发生［1-4］。但是，在不同时机应用星状神经节阻滞对颅内动脉瘤夹闭术后患者影响的报道尚不多见。本文旨在探究星状神经节阻滞应用时机对颅内动脉瘤夹闭术后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年2 月至 2022 年8 月安阳市人民医院收治的颅内动脉瘤且动脉瘤已破裂，并接受颅内动脉瘤夹闭术治疗的患者174 例，依据纳入标准和排除标准筛选后共纳入96 例。根据就诊顺序分配编号，采用随机数字表法将患者分为三组：对照组（32 例）、术前阻滞组（32 例）和术后阻滞组（32 例）。术前阻滞组于麻醉诱导前15 min行SGB，术后阻滞组于术后即时行SGB，对照组不实施SGB。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经院医学委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：①符合颅内动脉瘤诊断标准且通过影像检查确诊；②年龄45～78 岁，男女不限；③患者美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级；④亨特-赫斯（Hunt-Hess）分级I～III 级；⑤经CT血管造影（CTA）、磁共振成像（MRI）或脑血管造影确诊为蛛网膜下腔出血。

排除标准：①有麻醉药过敏史；②肝肾功能严重异常、糖尿病、周围神经系统病变；③凝血功能障碍或长期抗凝药物史的患者；④严重心脏功能不全、心律失常、心率过缓患者；⑤穿刺部位存在感染者或不符合星状神经节阻滞适应证；⑥巨大动脉瘤、多发动脉瘤、复发动脉瘤及术中动脉瘤破裂大出血；⑦患者拒绝参与研究。

1.3 方法

所有患者均采用常规全身麻醉及颅内动脉瘤夹闭术治疗。在超声引导下实施星状神经节阻滞，操作如下：患者仰卧位，头固定居中，肩下垫薄枕，嘴微张以使颈前肌群放松。常规消毒，头后仰，引导采用高频线阵探头，在颈根部及锁骨上寻找C6或者C7横突，以平面内进针法在前斜角肌和颈内静脉之间进针，避开神经与血管，待针尖到达椎前筋膜深面与颈长肌肌膜之间，回抽无血、气体和脑脊液时，注入0.25%罗哌卡因8 mL（厂家：广东嘉博制药有限公司，生产批号H20133178），并见其扩散良好。待5～15 min 后患者出现阻滞侧眼球内陷、眼睑下垂、瞳孔缩小、头面部及四肢皮温升高等特征［5］时，判断SGB成功。

1.4 观察指标

①脑血流动力学：采用超声经颅多普勒血流分析仪（深圳市德力凯电子有限公司）监测患者治疗前（T0）、开颅后（T1），开颅后1 h（T2）、术后2 h（T3）、术后24 h（T4）各时刻大脑中动脉（MCA）平均血流速度。若MCA 平均血流速度Vm＞120 cm/s，可见频谱异常且出现湍流现象，判断为脑血管痉挛［6］。②脑损伤指标：在治疗前（T0）、开颅后（T1），开颅后1 h（T2）、术后2 h（T3）、术后24 h（T4）各时点采集空腹静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附法检测患者的神经元特异性烯醇化酶（厂家：郑州安图生物工程股份有限公司）。③应激反应指标［7］：在治疗前（T0）、开颅后（T1），开颅后1 h（T2）、术后2 h（T3）、术后24 h（T4）各时点采集空腹静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附法检测患者β-内啡肽含量（厂家：上海江莱生物科技有限公司）。④并发症：术后1～7 d 随访患者，复查、记录患者脑血管痉挛、脑梗死和脑积水等并发症的情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件对数据进行统计分析。计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 患者一般资料比较（n=32）

2.2 三组不同时刻大脑中动脉（MCA）平均血流速度比较

三组患者治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后24 h，术前阻滞组优于对照组与术后阻滞组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组不同时刻MCA 平均血流速度比较（n=32,,cm/s）

表2 三组不同时刻MCA 平均血流速度比较（n=32,,cm/s）

注：1）与对照组比较，P＜0.05；2）与术后阻滞组比较，P＜0.05。

2.3 三组不同时刻神经元特异性烯醇化酶（NSE）比较

三组患者治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后24 h，术前阻滞组低于对照组与术后阻滞组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 三组不同时刻 NSE 水平比较（n=32,,μg/L）

表3 三组不同时刻 NSE 水平比较（n=32,,μg/L）

注：1）与对照组比较，P＜0.05；2）与术后阻滞组比较，P＜0.05。

2.4 三组不同时刻β-内啡肽（β-EP）水平比较

三组患者治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后24 h，术前阻滞组低于对照组与术后阻滞组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 三组不同时刻 β-EP 水平比较（n=32,,pg/mL）

表4 三组不同时刻 β-EP 水平比较（n=32,,pg/mL）

注：1）与对照组比较，P＜0.05；2）与术后阻滞组比较，P＜0.05。

2.5 三组术后并发症比较

三组患者术后并发症情况比较，术前阻滞组并发症少于对照组与术后阻滞组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 三组患者并发症情况比较 ［n=32,n(%)］

3 讨论

颅内动脉瘤夹闭术后并发症较多，有脑血管痉挛、脑梗死、脑积水等，可导致残疾与死亡，威胁患者的健康与生命。其中，脑血管痉挛表现为脑血管收缩增强，脑血流动力学紊乱，导致脑组织缺血性损伤［8］。研究［9-11］表明SGB 可扩张脑血管，增加脑血流量，保持脑血流动力学稳定，减少脑血管痉挛发生率。本研究显示术前阻滞组和术后阻滞组均可降低大脑中动脉平均血流速度，术前阻滞组的效果更佳，差异有统计学意义（P＜0.05），且术前阻滞组患者脑血管痉挛发生较少，可能与SGB 在术中的脑保护作用有关。

NSE 在脑组织细胞中活性最高。一般情况下，血清与脑脊液中几乎不含NSE，当颅脑神经损伤后，神经元细胞坏死，NSE 扩散到脑脊液和细胞间隙中，是评价神经元损伤严重程度及判断预后的重要指标［12-13］。本研究显示术前阻滞组和术后阻滞组均可减轻患者颅脑损伤，术前阻滞组优于后者，差异有统计学意义（P＜0.05），说明术前阻滞组在术中起到了关键性脑保护作用，有利于患者预后。

应激反应是一种非特异性防御反应，当机体受到强烈刺激后，促使交感神经兴奋和肾上腺皮质功能增强。脑外科手术时，切皮、开颅、颅内操作等均可引起强烈的应激反应，并延续到术后恢复期。应激时β-内啡肽含量增高，抑制呼吸频率和幅度，导致脑缺血、脑水肿［7］，加重术中及术后的并发症。虽然麻醉能够提供充分的镇痛，但并不能完全抑制应激反应［14］。本研究表明，在开颅后和颅内操作时，对照组和术后阻滞组患者β-内啡肽含量升高，与手术前相比差异有统计学意义（P＜0.05）。SGB 可以抑制交感神经兴奋，改善下丘脑-垂体神经功能，降低应激反应，减少β-内啡肽的释放。本研究显示，在术后24 h，术前阻滞组和术后阻滞组患者β-内啡肽含量较对照组少，差异有统计学意义（P＜0.05），且术前阻滞组较术后阻滞组含量少，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究表明［12,15］，SGB 可以改善大脑微环境，可能是术前阻滞组应激反应低于术后阻滞组的重要原因。

综上所述，SGB 可以稳定血流动力学、减轻脑损伤、抑制应激反应，减少并发症的发生。在术前行SGB 优于术后原因是SGB 在术中的脑保护作用。因此，术前行SGB 更有利于术后康复，为术前行SGB 提供了一定临床依据。