基于数据挖掘分析针灸治疗阿片类药物性便秘选穴规律※

莫溪桐,陈 颖,储雯佳,孙建华,王宇航

(1.南京中医药大学针灸推拿学院,江苏 南京 210023;2.国家卫生健康委计划生育药具不良反应监测中心,江苏 南京 210036;3.江苏省卫生健康发展研究中心,江苏 南京 210036;4.南京中医药大学附属医院,江苏 南京 210029)

阿片类药物主要治疗中、重度疼痛,在美国国立综合癌症网络(NCCN)指南中,阿片类药物被用于治疗成人癌症疼痛。初期癌症患者约25%会出现癌痛,晚期癌症患者中有60%～90%经受不同程度的疼痛,其中30%的患者因持续性、强烈性疼痛而饱受折磨[1]。阿片类药物不会随着用药时间的延长而减弱镇痛效果,因此广泛用于治疗癌痛。阿片类药物引起常见的不良反应为胃肠道功能障碍,包括呕吐、腹痛、便秘等,在长期服用阿片类药物的患者中,41%的患者受阿片类药物不良反应的影响[2]。阿片类药物性便秘(opioid induced constipation,OIC)的特点是患者不会因长期用药而对阿片类药物引起的便秘产生耐受[3],严重影响患者的心理健康和生活质量,同时也给医生的进一步治疗及临床护理带来阻碍,甚至引起严重的并发症。西医治疗OIC 的方法主要是使用非处方缓泻药,包括刺激性泻药、大便软化剂、容积性泻药及灌肠剂、阿片类药物拮抗剂等[4],其中部分药物长期使用会出现腹泻等不良反应[5],且长期用药会增加患者的经济负担。临床研究表明,针灸治疗OIC疗效显著,且具有良好的安全性[6]。本研究基于数据挖掘技术,对针灸治疗OIC的临床研究文献进行整理分析,为临床选穴提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方学术期刊全文数据库(Wanfang)、维普中文科技期刊数据库(VIP),检索时限为建库至2020年12月30日,检索主题词为“阿片类药物性便秘”“吗啡便秘”“芬太尼便秘”,分别与“针刺”“针灸”“电针”“毫针”“穴位”“腧穴”“艾灸”“灸法”“温针灸”“穴位贴敷”“穴位注射”“穴位埋线”进行组合检索。

1.2 纳入标准 ①诊断明确为OIC。②以针灸(包括针刺、电针、艾灸、温针灸、穴位注射、穴位埋线、穴位贴敷)为主要干预手段,单独或结合其他治疗手段的中文文献。③文献类型包括随机对照试验、临床疗效观察、个案报道。④有公认的疗效评价标准且针灸疗效明确。⑤有明确的穴位处方。

1.3 排除标准 ①重复发表的文献(仅保留发表日期最新的1 篇)。②会议论文、学位论文类文献。③治疗手段为耳穴、腹针、腕踝针、头针等非腧穴疗法及穴位按摩等非针灸疗法的研究。④文章类型为动物实验、Meta分析、综述、评述。⑤不能获得全文的文献。

1.4 文献筛选与数据规范化 将从各数据库获得的文献导入Endnote中,先进行初步筛选,剔除重复文献;由两名研究员对文献题目和摘要做进一步筛选,排除会议论文、学位论文类文献及Meta分析、综述;最后仔细阅读,保留符合要求的文献,对比两名研究员的文献检索结果,如存在分歧,则由第3名研究员进行辨别。关于腧穴的名称、定位、归经规范,采用《经络腧穴学》作为规范标准[7]。

1.5 建立数据库与统计分析 将最后纳入的文献根据所需资料提取到Excel表格,具体梳理内容包括腧穴名称、归经、部位、特定穴,如1篇文献中出现两组以上的针灸处方,则分别录入,建立数据库。使用SPSS Statistics 25.0软件进行描述性分析,并用SPSS Modeler 18.0软件对腧穴进行关联分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索出220 篇文献,其中CNKI、Wanfang、VIP分别检索到115、88、17篇文献。经纳入、排除标准筛选后,最终纳入41篇文献,筛选流程见图1,纳入文献见表1。

图1 针灸治疗阿片类药物性便秘文献筛选流程

表1 针灸治疗阿片类药物性便秘纳入文献表

2.2 描述性结果

(1)腧穴使用频率分析结果 最终纳入41篇文献,获取46组穴位处方,涉及25个腧穴,腧穴使用总频次为182次。使用频次前8位的腧穴累积频次为127次,占总频次的69.78%(127/182),排名前3位的穴位分别是神阙、天枢、足三里,占总频次的40.11%(73/182)。见表2。

表2 针灸治疗阿片类药物性便秘腧穴使用频率表

(2)特定穴分析结果 针灸治疗OIC 的25个腧穴中,有24个腧穴属于特定穴,其中有6个腧穴具有多重属性,分别为足三里(五输穴、下合穴)、中脘(募穴、八会穴、交会穴)、关元(募穴、交会穴)、照海(八脉交会穴、交会穴)、太冲(五输穴、原穴)、内关(络穴、八脉交会穴)。使用频次最高的特定穴为募穴(47次),其次为交会穴(41次)和五输穴(39次)。用穴数量高低排序前3位分别是交会穴和五输穴(各6个)、背俞穴(5个)、募穴(3个)。见表3。

表3 针灸治疗阿片类药物性便秘特定穴使用情况

(3)腧穴归经分析结果 25个经穴分布于9条正经及任督二脉上,使用频次前3位的分别是足阳明胃经(60次,32.97%)、任脉(57次,31.32%)、足太阳膀胱经(22次,12.09%)。见表4。

表4 针灸治疗阿片类药物性便秘腧穴归经统计表

(4)腧穴分布分析结果 腧穴分布比较平均,但头面部较少。分布部位前两位分别为胸腹、下肢,分别占总频次的47.80%、26.37%。见表5。

表5 针灸治疗阿片类药物性便秘腧穴分布情况

(5)辨证分型分析结果 41篇文献中,共有两篇文献涉及辨证分型。1篇将便秘分为虚秘和实秘,另1篇分为热秘、气秘、气虚秘、血虚秘、阳虚秘。中医认为,便秘主要与大肠相关,病理性质概括为寒、热、虚、实,四者又以虚实为纲。肿瘤患者正气亏虚,功能失调,气滞血瘀,痰结毒聚,本质为本虚标实。治疗OIC时,要考虑原发疾病即肿瘤的发病特点,辨证与辨病相结合进行治疗。

(6)干预方法分析 41篇文献中,有25篇运用了穴位贴敷,其中仅应用穴位贴敷23篇,穴位贴敷联合艾灸1篇,穴位贴敷联合热敷1 篇,穴位经皮电刺激1篇,艾灸3篇,穴位注射1篇,穴位包埋1篇,采用针刺或电针10篇。

2.3 关联分析结果

采用SPSS Modeler 18.0对处方中腧穴进行关联分析,选取支持度≥30%,置信度≥80%的关联群列表(见表6)。可以看出在支持度均为50%的基础上,上巨虚(前项)-天枢(后项)的置信度为100%,即上巨虚、天枢同时出现的概率为50%(支持度),当处方中出现上巨虚时,天枢同时出现的概率是100%。将全部腧穴制作穴位关联网络图(见图2)以观察针灸治疗OIC的腧穴使用情况,调整关联度得出精简演变网络图(图3～5)。针灸治疗OIC 的核心穴位处方为大肠俞、中脘、上巨虚、足三里、气海、支沟、天枢。

表6 针灸治疗阿片类药物性便秘腧穴配伍关联分析结果(支持度≥30%,置信度≥80%,提升度≥1)

图2 针灸治疗阿片类药物性便秘全部腧穴关联网络图

图3 针灸治疗阿片类药物性便秘关联度为10%腧穴关联网络图

图4 针灸治疗阿片类药物性便秘关联度为20%腧穴关联网络图

图5 针灸治疗阿片类药物性便秘关联度为30%腧穴关联网络图

3 讨论

便秘是阿片类药物常见的不良反应之一,晚期癌症患者素体虚弱,久病卧床,胃肠蠕动缓慢,加上运用阿片类药物,导致便秘,影响患者的生活质量,挫败患者的治疗信心,严重者甚至导致治疗的终止。

西医目前的防治措施为运用泻药、促胃肠动力药、阿片受体拮抗剂、微生物制剂等促进或辅助排便,但很多患者的便秘症状仍然得不到有效缓解,出现患者通过自行减药甚至停止服用阿片类药物,以期达到改善便秘的现象。针灸治疗为中医治疗OIC 的特色,由于针灸治疗不良反应小、经济实惠,便于在临床推广。

结合表2结果可知,OIC 的针灸治疗中用到最多的穴位是神阙,神阙位于脐部,是冲、任、督三脉的汇集之穴,是固元培本之要穴。中医认为便秘的病位在大肠,若大肠津液干涸,肠道失润,则排便异常,形成便秘。天枢是大肠的募穴,与背俞穴大肠俞相配合,俞募配穴用于治疗对应脏腑的疾患,远取大肠下合穴上巨虚,合治内腑。三穴同用,理肠通便。足三里是足阳明胃经的合穴,也是胃的下合穴,“肚腹三里留”体现了足三里是治疗脾胃系病证之要穴。中脘是胃经的募穴,八会穴的腑会,任脉与手太阳、手少阳、足阳明经的交会穴,重在调补胃腑,疏通脾胃气机。支沟是手少阳三焦经的经穴,有助于通调三焦气机,行气导滞,为通便之效穴。关元是小肠经的募穴,任脉与足三阴经交会穴,位于脐下,可疏通腹部气机,益气养血。气海为局部取穴,可益气调血。

OIC的治疗重视特定穴的运用,结合表3结果可知使用频次最高的特定穴为募穴,其次为交会穴和五输穴。选用的穴位数量排序前3位分别是五输穴和交会穴、背俞穴、募穴。五输穴中合穴占比较高,合穴用于治疗六腑病证,《灵枢》指出:“经满而血者,病在胃,及以饮食不节得病者,取之于合。”《难经》将合穴的主治特点概括为“合主逆气而泄”,胃的通降功能必须与脾主升功能相互配合,有助于提高小肠将食物残渣下输于大肠、大肠传导糟粕的功能。募穴是脏腑之气结聚于胸腹部的腧穴,《素问·阴阳应象大论》提出“阳病治阴”的观点,表明六腑病证多取募穴,如大肠病取天枢、胃病取中脘。交会穴是两经或数经相交的腧穴,不仅可治疗本经病证,还能兼治所交经脉的病证。

结合表4结果,可见针灸治疗OIC 选穴频次较高的是足阳明胃经、任脉、足太阳膀胱经、足太阴脾经。任脉为阴脉之海,上行于正腹中,对全身阴经经气有总揽之功,对肠道津液亏损有益气生津的作用,从而调节气血。便秘的病位主要在肠,与脾、胃、肝等脏腑功能失调有关。脾胃是后天之本,气血生化之源。脾主升清,胃主通降,两者相互配合,有利于食物的消化吸收及残渣的排出。膀胱经为阳经之首,既可加强卫外之力,又可阻止正气外越,对于素体虚弱的肿瘤患者至关重要。治疗OIC时运用膀胱经的背俞穴体现了“从阴引阳,从阳引阴”的原则,俞募配穴治疗脏腑疾患又体现了前后配穴的治疗原则,更有利于脏腑功能的恢复,阴阳相交,从而使机体达到阴平阳秘的状态。

本研究结果基于现代临床文献的数据统计,纳入研究的文献质量可能影响研究结果,加上腧穴处方提取原则的限制,部分腧穴的频次可能存在偏差,因此仍需要多中心、大样本的随机对照试验对本研究结果进行验证。由于本研究得出的干预方法多为穴位贴敷治疗,所以穴方比较单一,关于针灸治疗OIC的选穴研究仍有许多工作有待挖掘,以期待更多治疗思路的出现。