老年慢性病患者医用粘胶相关性皮肤损伤研究进展

张珂 ,李云霞 ,路雪芹

1周口市中心医院 神经重症监护室,河南 周口 466000;2 河南大学第一附属医院 神经内科,河南 开封 475000;3 河南大学护理与健康学院,河南 开封475004

临床胶带、伤口敷料、电极片、造口贴等物品统属为医用粘胶,其具有愈合保护伤口、固定医疗设备的用处[1],但患者会因此出现医用粘胶相关性皮肤损伤(medical adhesive-related skin injuries,MARSI),即患者应用医用粘胶后,局部皮肤出现的红斑等异常表现,持续30 min甚至更长时间,包括但并不局限于皮肤出现水疱、糜烂或撕脱伤[2-3]。医用粘胶作为临床治疗中常见的医疗辅助工具,应用医用粘胶的患者均会出现不同程度的MARSI[2]。老年人群由于自身皮肤生理性屏障功能的下降,其中老年慢性病患者因慢性阻塞性肺炎、冠心病等疾病反复入院治疗,长时间的药物治疗会损伤患者皮肤的屏障功能[4]。而治疗期间医用粘胶的反复撕拉会损伤老年慢性病患者的皮肤完整性,破坏了人体最大的保护屏障,会导致其皮肤自我修复、愈合能力下降[5]。因此,老年慢性病患者的MARSI发病率高、预后差[5-6],不仅影响了老年慢性病患者疾病治疗的进展,还加重了老年慢性病患者疾病的治疗焦虑和经济负担[1,4],降低了老年慢性病患者配合治疗的积极性。MARSI是一种可预防、可治疗的皮肤性损伤,其预防的临床意义远远高于发生后的治疗。尽管近年有关MARSI的研究不断深入,但临床缺乏老年慢性病患者MARSI评估工具和标准化皮肤管理流程[7-8],导致医护人员无法准确评估老年慢性病患者皮肤状况,从而延迟最佳预防MARSI发生的时间,增加了护理人员的临床护理难度。本文主要从MARSI的现状、危险因素、筛查工具、预防措施及处理等方面进行综述,以提高医护人员对MARSI的认知和护理一致性,以期为预防老年慢性病患者MARSI护理措施的选择提供参考。

1 老年慢性病患者发生MARSI现状

作为人体最重要的物理屏障,皮肤中的角质层可防止体内水分的流失,具有维护皮肤保护、吸收、排泄、分泌、体温调节等重要功能[9]。如果角质层屏障受损,患者的皮肤就会因干燥或水合过度产生损伤,降低了机体皮肤的屏障功能,机体易受到外界微生物的入侵[10]。老年群体由于皮肤老化、生理性功能下降,皮肤角质层中的天然保湿因子和脂质含量下降,因此,皮肤干燥在老年群体中常见,增加了老年慢性病患者皮肤皲裂的危险,使得皮肤易发生剪切与摩擦损伤[11-13]。随着老年群体皮肤表皮、真皮变薄及皮肤硬度的增加,加重了皮肤撕裂、压力性溃疡及剪切性损伤的风险[14]。老年慢性病患者由于长期用药、反复入院,又加重了皮肤的干燥程度和感染的风险。老年慢性病患者出现的多种皮肤损伤的高危因素,使得老年慢性病患者成为当前临床MARSI的高发人群[15-16]。截至2019年年末,我国60岁及以上老年人口已经达到2.5亿,占全国总人口的18.1%,人口老龄化程度也在快速增长,其中老年慢性病患者达1.8亿[17]。国内外研究[18-19]显示,老年慢性病患者MARSI的发生率为12.85%～15.5%,老年慢性病患者的临床实际发生率仍需要进一步探索研究。加强对老年慢性病患者皮肤护理的关注与管理,是当前临床预防MARSI发生的重要措施。

MARSI发病机制目前认为是医用粘胶与皮肤之间的粘力,超过皮肤细胞之间的结合力时,移除医用粘胶容易造成患者皮肤表皮与角质层分离或表皮与真皮的完全分离,皮肤损伤由红斑的浅表性皮肤剥离到深层皮肤撕裂(不延至皮下),继而皮肤所出现的一系列炎症性反应或创伤愈合性反应[2,20]。当前相关研究[21-23]显示,老年慢性病科室相关护理人员存在着不同程度MARSI护理知识缺乏。当前临床提供了MARSI患者的护理指南,但指南并非基于研究证据所得,仍需临床安全性数据的收集来验证护理措施的有效性,以促进MARSI的规范化护理共识形成。国内MARSI的研究[24]显示,临床MARSI的研究主要集中在后期治疗,针对老年慢性病患者的皮肤损伤预防方案尚未形成。基于当前临床MARSI风险评估工具的缺乏,护理人员需要准确评估患者发生MARSI的危险因素,并及时进行护理干预,来降低老年慢性病患者MARSI的发生率,改善老年慢性病患者的生活质量。

1.1 MARSI临床表现与分型

MARSI临床表现为移除医用粘胶时,患者的皮肤表皮的不规则脱落,皮肤表面出现的红斑、水疱等破损和或撕裂样皮肤完整性损伤。临床MARSI的分型可分为机械性损伤包括表皮剥脱伤(损伤通常是表浅、形状不规则,开放性溃疡可能伴随皮肤发红和水疱)、张力性损伤(剪切力造成的损伤)、皮肤撕裂伤(表皮不规则揭除,皮肤的各层分开);皮炎包括接触性皮炎(皮肤出现发炎、起泡、干燥、增厚和破裂)、过敏性皮炎;其他包括浸渍(皮肤出现皱纹和白色/灰色,软化皮肤会增加皮肤的渗透性、患者易发生感染)和毛囊炎(毛囊周围处的皮肤表现为小的炎症性隆起)[25]。其中老年慢性病患者MARSI以皮肤撕裂伤最为常见,多发生在四肢[2,16,18]。

1.2 老年慢性病患者发生MARSI的危险因素

国内外MARSI相关文献检索可知,老年慢性病患者发生MARSI的危险因素与护理人员医用粘胶相关知识缺乏有关,还与患者的自我皮肤护理意识缺乏有关[26-27]。老年慢性病患者皮肤随着年龄的增长出现生理性防护功能的下降,加之患者长期药物治疗对皮肤产生不同程度的刺激[28]。患者在入院治疗时,可能会出现一处皮肤多次使用或多重粘胶叠加的现象,从而造成老年慢性病患者皮肤的损伤[29]。这和老年慢性病患者出院准备不足、自身基础疾病护理知识的缺乏,导致其反复住院有关。老年人群营养吸收出现下降的趋势,而慢性病的存在则会进一步消耗其营养水平,导致老年慢性病患者易出现营养不良。在疾病的反复过程中,老年慢性病患者在积极治疗时,仍面临疾病进行性加重的现状,老年患者易出现悲伤、恐惧心理,导致治疗不依从现象,从而对治疗产生负反馈作用,患者治疗的药物剂量或创伤类操作的增加均不利于对其皮肤的保护,因此,老年慢性病患者易出现MARSI。

2 MARSI危险因素评估工具

由于临床MARSI特异性评估工具的缺乏,以下评估工具仅对MARSI的危险因素进行风险预测,对护理操作起到警示的作用。

2.1 压疮评估量表

压疮评估量表Braden评分是由Bergstrom 提出[30],分别从感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取、摩擦剪切力方面对老年慢性病患者进行皮肤损伤风险评估,总分是23分,评分≤12分是高风险,13～15分是中风险,16～18分是低风险。当前多采用压疮评估量表Braden评分对皮肤发生损伤风险进行评估。Zhang 等[31]对危重症患者MARSI危险因素调查时,表明Braden 评分量表(OR 值0.758,P<0.01)与MARSI的发生有统计学意义,因此,压疮性评估量表评分是预防监测MARSI发生的保护因素。

2.2 整体干燥评分测量工具

当患者皮肤处于干燥状态时,皮肤弹性降低且屏障功能减弱,易并发MARSI。而整体干燥评分测量工具(overall dry skin score,ODS)可帮助护理人员准确评估患者皮肤干燥程度,ODS是根据患者皮肤的主要和次要症状进行评分。皮肤无症状为0分;皮肤微糙、颜色暗淡、有鳞状皮肤样为1分;皮肤发白伴有皮屑为2分;皮肤粗糙微红有裂纹、皮屑较多时为3分;皮肤粗糙严重、出现红疹皲裂、大量皮屑掉落为4分。该评分≥1分即可诊断皮肤干燥,该量表是临床管理老年慢性病患者的主要皮肤评估工具[32]。

2.3 营养风险筛查2002量表

营养风险筛查2002 量表(nutrition risk score 2002,NRS2002)是欧洲肠外营养协会为住院患者创建的营养筛查工具[33],根据患者疾病严重程度、饮食摄入状况、近期体质量变化和年龄分别进行评分,总分为7分。当评分≥3分,表明患者有营养不良的风险,表示患者需要进行营养干预,来提高患者自身机体免疫力;评分<3分,表示患者营养正常。Zhao[1]、张宇等[34]研究表明,营养不良会影响皮肤正常代谢、破坏皮肤屏障功能,是老年慢性病患者发生MARSI 的高危因素,其中Braden 量表联合NRS2002量表可有效预测患者MARSI的发生。了解老年慢性病患者的营养状况,帮助护理人员预测MARSI的发生,有利于提高临床护理质量。

3 老年慢性病患者MARSI的预防

3.1 MARSI知识培训与评估

护理人员作为临床治疗的主要照顾者,是预防MARSI发生和发展的关键[35-36]。科室需加强MARSI理论知识及操作技术培训学习,统一MARSI识别和护理流程,规范医用粘胶使用的护理操作,并进行多学科学习交流,满足护理人员MARSI的知识需求。定期进行MARSI知识和技能操作考核,了解患者MARSI的高危因素[37]。可通过对患者皮肤颜色、有无水肿、破损、浮肿等方面进行入院评估;评估患者营养状况(体质指数、实验室指标)、皮肤的干燥程度;仔细询问患者用药史、疾病史、过敏史、有无MARSI发生史[9];及时确定易过敏患者的过敏源,必要时可进行皮炎诊断试验来区分[8,38]。在日常交接班前、更换粘胶前和更换粘胶时分别对患者的皮肤颜色、弹性、完整性、有无斑点等再次进行评估[3,39]。对于意识不清、无法表述或表达不清的患者,护理人员可增加患者医用粘胶使用部位皮肤的评估次数,但应防止频繁的粘贴与移除对皮肤产生物理性损伤[21]。对于疑似发生MARSI的患者,护理人员可与皮肤科医生共同对患者皮肤进行评估与判断,记录MARSI皮肤的变化。护理人员除主观性的观察外,可结合患者的水蒸汽透过率(TEWL)、细胞数量或去除的蛋白质量、皮肤共聚焦显微镜和红斑的比色测量等客观性指标进行评估[40]。但当前客观工具指标预测MARSI的敏感度还缺乏大量临床数据来确定。

3.2 加强皮肤护理

加强对老年慢性病患者的皮肤护理,将皮肤完整性作为护理质量评价的重要指标,可减少MARSI的发生。对使用医用粘胶的老年慢性病患者,应避免在皮肤局部涂抹酒精类产品,可降低皮肤干燥的风险[41]。屏障膜具有保护皮肤角质层的作用,可对MARSI高危患者预防性使用皮肤保护剂。美国WOCN 小组建议进行仪器固定时,可使用损害小又粘附性稳定的压敏粘合剂(PSA)。临床研究[8,27]指出,频繁更换粘胶会增加MARSI的发生率,但Kim等[42]研究显示,定期频繁更换粘胶有利于护理人员对使用处皮肤状况的观察。当前有关更换的时间需临床进一步研究验证。

移除医用粘胶时,必要时使用医用粘胶去除剂(如乳液、凡士林油、矿物质油)湿润,减少患者皮肤的损伤与痛感[8,43]。MARSI的预防不可仅依赖护理人员,患者的生活习惯和认知态度至关重要[1,3,20]。护理人员可告知患者自我皮肤护理知识,提高其预防MARSI的自我管理能力。在基础疾病允许的情况下,可增加饮水量提高皮肤水分。吸烟的患者皮肤易出现老化、干燥和过敏性皮炎的症状[44],因此,护理人员应帮助患者建立良好的生活习惯。Lueangarun 等[45]研究表明,神经酰胺保湿剂可缓解皮肤干燥状况,减少老年慢性病患者MARSI的发生。研究[46-48]显示,绝经老年女性患者用1%脱氢表雄酮(DHEA)乳膏进行皮肤护理,可有效预防皮肤表皮萎缩,但该乳膏的临床安全适用性仍需临床研究验证。

3.3 多学科协同护理

老年慢性病患者MARSI的发生是多危险因素导致的,基于此护理人员应与医生、营养师、心理咨询师、皮肤专科护士相结合,形成跨学科的MARSI护理管理团队[49]。医生整体评估患者皮肤状况,分析其高危因素进行预防性治疗。营养师可评估患者营养状况,制定合理膳食维持患者的营养需求。联合心理咨询师对老年慢性病患者的心理调适,减少老年慢性病患者对疾病的担忧与焦虑。护理人员对存在MARSI的老年慢性病患者进行粘胶更换时,局部皮肤的疼痛会使患者在护理人员操作前就出现焦虑、紧张情绪,专科护士可对患者进行疼痛评估记录[50],减少因患者过度疼痛而出现评估异常。责任护士对已发生MARSI的患者,应仔细记录皮肤损伤的部位、大小、程度及类型,在征得患者及患者家属同意后,收集MARSI不同类型及程度的详实信息,便于临床数据资料的收集与疾病信息的整合[3,21]。护理人员应根据医用粘胶临床应用时的不足与粘胶形状适应性问题,及时反馈给医用粘胶厂商,以帮助提高产品的临床适应性及治疗有效性。为患者提供个性化护理,也可将MARSI的治疗措施系统化、规范化,形成MARSI标准化治疗应用于临床。

4 MARSI的临床处理

当老年慢性病患者发生MARSI皮肤损伤后,护理人员可通过筛查工具对患者的皮肤状况进行评估,制订针对性的护理措施。患者局部皮肤损伤会出现红肿、水疱、撕裂、过敏性炎症多种症状共存的情况[10],可暂时根据现有MARSI和皮肤损伤的相关指南护理措施对患者进行损伤后护理,必要时可通过皮肤科专科会诊方式,共同制定皮肤损伤的护理措施[3]。对于已经出现损伤处的皮肤要避免再次使用医用粘胶,可适当进行粘胶部位的变动。而医用粘胶无法进行位置变动的患者,护理人员应加强对患者的皮肤温度、皮肤红肿程度等变化的关注,尽可能降低患者皮肤感染发生的风险。临床老年慢性病患者MARSI的类型、损伤程度、护理方法均应详细记录,采用循证方法验证护理措施在患者皮肤损伤中的应用,形成MARSI相关症状的护理措施的标准化流程,减轻MARSI对老年慢性病患者的损伤。

5 小结

随着当前老龄化社会的到来,老年慢性病患者人数的增加,护理人员需根据MARSI的危险因素来完善与实施护理干预。由于当前有关MARSI的预防护理措施以小样本临床试验居多,因此,扩大临床研究的样本量以完善MARSI临床筛查工具和预防措施的统一标准,是当前护理人员需要进一步探索的方向。