基于纽曼系统理论与中医治未病思想对特应性皮炎的防护

张鑫，付莲英，张艳晖，彭夏红

特应性皮炎(atopic dermatitis，AD)是一种遗传与过敏因素有关的皮肤疾病，也称异位性皮炎与特应性湿疹[1]。皮损以肘窝、窝、小腿伸侧多见，多表现为湿疹样皮损，皮肤干燥并伴有瘙痒。本病具有明显的年龄阶段特征，好发于婴儿和儿童，也可发于成年人，部分患者延续终生[2]。AD引起的搔抓循环，睡眠问题，严重影响患者的成长及生活质量，同时给家庭造成一定的焦虑困扰和经济负担。长期的皮肤护理是AD治疗的基础，也是缓解瘙痒和控制皮损的关键[3]。纽曼系统理论诞生于20世纪西方现代医学模式之下，中医治未病思想传承千年，二者以整体观念为基础，从防到治到恢复对疾病的发展过程有着独特的预见作用，笔者以两者不同的中西方思想，从不同的方面对特应性皮炎提出防治原则。

1 纽曼系统模式的概述

纽曼系统模式以格式塔心理学为基础，认为整体大于部分之和，包含四个方面：人、健康、环境、护理[4]。即人在多元素内外环境的刺激下，通过有效的护理干预，减少压力源的不良后果，从而维持机体内环境的稳定和平衡，在与环境长期相互作用的开放系统中保持健康的状态[5]。其主要通过三级预防调控正常防御线的弹性空间，从而保持整体人的健康[6]。

2 中医治未病思想的概述

“治未病”思想最早可以追溯到《黄帝内经》中，《素问·四气调神大论》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎[7]。”在疾病发生之前，通过各种养生保健方式，防止疾病的发生、发展和传变，以维持机体一个正气内存，邪不可干的状态。上工治未病，治未病主要包含无疾之身，伏邪未发，发而未传，其方向分为未病先防、已病防变、瘥后防复[8]。通过自我调节，预防，从而顺应自然、生命的规律，达到健康人的状态，整体人的和谐。

3 纽曼系统理论与中医治未病思想的比较及在AD中的应用

3.1 一级预防——未病先防 纽曼系统理论强调机体内外环境的统一，一级预防的目标是减少应激源侵入正常防御线的概率以及加强个体的防御线从而减轻或降低应激反应的程度[9]。

①评估危险因素：过敏史及家族史，AD是一种遗传与免疫因素有关的疾病，常合并过敏性鼻炎、哮喘等多种特应性共病，临床调查43%～83%患儿有家族遗传史[10]，如父母有过敏性疾病病史，患儿AD的发病率则较高。其特殊的体质情况，要求患者尽早明确诊断和发生可能性，当发生过敏或者皮肤瘙痒等症状时，即应该评估相关的危险因素，降低危险因素，从而强化皮肤的防御弹性，降低疾病发生的概率；过敏史，患者既往食物和药物过敏史，包括海鲜类或异种蛋白过敏等；接触过敏史，如衣物等。②明确可控危险因素：评估患者的日常饮食、穿着、居住环境、皮肤护理情况、生活习惯方面，进行正确的健康宣教。③家庭评估：对AD患者的家庭文化程度及和谐情况进行评估。AD病情反复，长期的疾病管理需要从医护—家庭—个人多方进行，良好的教育背景有利于健康宣教的理解及执行，长期的疾病护理、引导式自我照拂与主要照顾者密不可分，由疾病带来的经济负担和生活质量下降也值得关注。④精神因素评估：伴随着瘙痒、搔抓循环导致的皮肤功能障碍，睡眠不足及饮食限制，AD及其家属的生活质量严重下降，面对外源性压力，精神刺激，社交活动时，病情会进一步加重，产生焦虑、抑郁情绪，缺乏治疗信心[11]。⑤加强引导：皮肤作为人体最大的免疫器官，也是最大的防御系统，AD皮肤屏障功能受损，诱发炎症反应，进而加重变机体态反应，弹性防御收缩，对外界的致敏因素增加。因此，当怀疑或发现外界刺激或者尚未发生时，一级预防就可以启动，减少内源性因素，如运动出汗，情绪因素；外源性刺激，如洗漱用品，贴身衣物等，包括尘螨、毛发等变应源，同时，足量多次使用保湿剂，加强皮肤屏障功能的修复，强化防御机制，提高自身机体素质。

中国文化强调未雨绸缪，未病先防即在疾病发生之前，通过自身调护，养生保健，达到营卫和谐，正气充盈的状态。《外科正宗·奶癣》提到“奶癣，儿在胎中，母食五辛，父餐炙博，遗热小儿，生后头面遍身发为奶痞[12]。”AD的发生与遗传有密切关系，先天禀赋不足致素体偏热，加之后天失养，脾胃虚弱致脾失健运，湿热内生。《灵枢·百病始生》曰：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑”。除先天因素外，后天饮食失调致脾虚湿滞，外感风、湿、热邪，浸淫肌肤而发病，日久气血生化匮乏，以致全身肌肉消瘦，肤失血养。耗伤阴液，营血亏损而血虚风燥。疾病的发生是内外因共同作用的结果，正气不足是发病的内因，包括机体阴阳失衡，营卫不和；而邪气侵袭是发病的外因，六淫疫疠之邪气、情志刺激、饮食不节等外部致病因素，皆属邪气。正气不足是决定性因素，通过一系列的预防调护，增强体内正气，提高机体的抗病力。夫百病者，皆始于风者，卫气衰弱，卫外不顾，肺主皮毛，外邪侵袭，肌肤毛窍受邪即痒。脾之运化失常，血虚生风而发病[13]。因此，AD患者平时更应预防感冒等疾病的发生，补脾益肺，养血润肤。

3.2 二级预防——已病防变 纽曼的二级预防即对症预防，应激原穿过机体正常防御线引起症状后，采取的早期诊断、护理干预和治疗措施，以及在治疗时患者个体因素的考虑。①提高认识，完善方案：对于AD，应增强患者对它的认识与了解，早期明确病因及诊断。此时，最重要的就是通过对评估其严重程度，优化治疗方案，具体用药，提高患者的依从性。②治疗计划：选择药物治疗或非药物治疗，病情一般时，外用抗炎药物、糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂，配合湿包裹疗法，病情较重时，采取系统用药：免疫制剂或糖皮质激素如硫唑嘌呤、甲氦蝶呤环孢素A(CyA)、霉酚酸酯(MMF)等[14]。③心理-社会治疗：在治疗时AD患者应注意个体内外、人际间的和谐问题，由瘙痒和皮肤组织损伤造成的生活障碍、人际交往连锁反应，针对AD的主要病情影响，从内外环境治疗外，更多关注到自身的稳定性[15]，制定适合自己的皮肤管理日志，通过主要照顾者进行引导式自我照护，减轻瘙痒，修复皮肤。

已病防变即在疾病初期，一般病位较浅病情较轻，对正气的损害也不甚严重，故早期治疗可达到易治的目的。在诊治疾病时，仅对已发生病变的部位进行治疗是不够的，还必须掌握疾病发展传变的规律，准确预测病邪传变趋势，对可能被影响的部位采取预防措施，阻止疾病传至该终止其发展、传变。在对AD明确诊断后，根据其中医分型，从而辨证论治。①心脾积热型以婴儿为主，《诸病源候论·疮病诸候·浸淫疮候》云：“小儿五脏有热，熏发皮肤……故谓之浸淫疮也”，认为浸淫疮系五脏热毒所致。主要表现为面部红斑，丘疹，脱屑结痂，患者哭闹不宁，大便干结，小便短赤，应清心导赤，凉血止痒。②心火脾虚型以儿童期急性发作为主，《素问·至真要大论》曰“诸痛痒疮，皆属于心”。小儿由于“心常有余”或“胎热遗毒”而致火热内生，抟结于肤，则发为疮痍[16]。心火扰神，脾失健运，脾阴不足，除皮损外瘙痒明显，还表现为烦躁不安，舌红脉数，治以应清心培土。③脾虚湿蕴型常见于儿童反复发作的稳定期。小儿肝常有余，脾常不足。脾胃不足，复从肌表与胃肠感受风寒湿邪，蕴于二表，阻滞气机，化热化火，显象于外而发病[17]。特有表现为倦怠乏力，食欲不振，大便稀溏，舌白腻，脉缓，宜健脾渗湿。④血虚风燥型以成人期为主，久病心火耗伤元气，煎灼津液，脾虚气血生化无源，或湿热伤津，血虚风燥，肌肤失于濡养[18]，表现为结节性痒疹或皮损，大便干结，舌淡，脉弦细，宜养血祛风，润肤止痒。

3.3 三级预防——瘥后防复 三级预防：康复治疗，当病情稳定，采取预防措施，使系统恢复平衡，返回初级预防状态。在AD的预后中，应防止因搔抓循环引起的皮肤感染等问题，保持皮肤屏障的持续修复过程，维系系统的稳定性，恢复机体的平衡态。因此，疾病的健康宣教尤为重要。

瘥后防复即在疾病痊愈后通过病后调护，采取各种有效措施，防治疾病的复发。“本气充满，邪不易入。本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘入，感之浅者，邪不胜正，未能顿发，或遇饥饱劳碌，忧思气怒，正气被伤，邪气始得涨溢[19]。”AD经治疗后病情稳定，此时体内正气不足，气血未定，营卫不和，体质尚虚，阴阳没有达到平衡，邪气未完全散去，调护不当可能会再次引起复发，当顾护脾胃，以增正气。

AD病情反复与患者搔抓循环有关，包括肢体自觉搔抓引起循环，导致病情反复，因此，病后护理尤为重要，在用药的同时还需加强基础治疗[20]。①饮食干预，禁止食用辛辣等刺激性食物，慎食牛奶、咖啡、鱼、虾等易致敏的食物，食物以新鲜蔬菜、水果为宜。②生活习惯改善，沐浴应淋浴为主，使用低敏无刺激的洁肤用品，pH值为中性或弱酸性，水温不宜烫，不宜频繁洗澡，规律作息，早睡早起，保证睡眠，避免过度运动。③贴身衣物以纯棉、浅色为宜，保持环境温度、湿度适宜，勤换衣物、床单、被套，不养宠物、不玩毛绒玩具、少养花草等。④每日足量频繁使用保湿霜，均匀涂抹于皮肤[21]。⑤注重健康宣教，AD病程较长，反复发作，缠绵难愈，应从患者的角度进行AD管理，采取包括心理建议在内的多学科方法来克服痛苦、瘙痒和污名化发作及其对生活质量的影响。AD的最佳治疗方案是让患者自己学会皮肤管理，进行自护，通过对相关知识的普及，让患者了解皮肤屏障的结构，减少搔抓，同时明白润肤剂的作用。对于AD青少年患者，应注意心理健康教育，告知家长，合理引导，帮助患儿摆脱由AD引起的污名化和不良情绪[22]。

4 小结

AD的发病机制复杂，儿童期发病率逐年上升，由于患儿意识浅薄，配合度不高，照护难度增大，多方位预防及护理显得尤为重要。纽曼系统理论在现代生物—心理—社会医学模式逐渐完善的背景下，指导着西方儿童AD的防护与治疗，其三级预防的整个开放系统，从预防到诊断到阶梯治疗有着详细的步骤，更多融入了家庭自护与自我管理，中医治未病思想与之相较，在融合预防与调摄中，更注重于对其病因病机的探讨，在配合传统中医辨证论治，弥补了西方现代医学治疗手段下的空缺。二者相互统一，都旨在对AD的发生发展到达下一个阶段时有效做出控制，以达到人与环境、社会的和谐，有效的减少AD患者的痛苦，对于AD整个预后及延续自我管理提供了思路，同时提高患者生活质量，降低医疗支出。