口腔诊疗中潜在感染风险与防控措施

孙 岩 王少星 赵宝莲 王春梅 边 桦 高 斌

口腔诊疗在人群中非常普遍, 人员密集、流量大，治疗用设备、器械周转率高，治疗期间使用涡轮手机、超声洁治器、三用枪等器械会产生含有微生物、血液、唾液、牙结石碎屑、治疗用水等的混合喷溅污染物,导致致病微生物可能被吞食、吸入或污染口腔伤口，发生定植或感染,给患者和医务人员健康造成威胁，由于口腔治疗获得感染的问题已受到公众关注[1]，现对口腔诊疗中可发生的潜在感染和防控措施进行综述，以利提高口腔医患双方的重视。

一、口腔诊疗过程中潜在感染病原微生物

1.乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）、丙型肝炎病毒（hepatitis Cvirus, HCV）、人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）等致病病毒传播风险：如器械处理不当，则病毒可能会造成环境污染，使接触器械的医务人员发生职业暴露，甚至造成交叉感染，传播给其他患者。使用没用防回吸功能的手机等器械和口腔综合治疗台内置防回吸装置失效以及治疗者操作时未按照规程放水放气，口腔内含有病毒的混合物会被回吸到治疗台水路污染治疗用水。刘忠志等[2]报道，患者进行有创口腔治疗后感染乙型肝炎；俞雪芬等[3]实验发现，用高速手机操作污染HBV 的模拟牙齿，采用无菌治疗用水，手机连接管和吸引管在操作后检出HBV，指出器械发生回吸易导致交叉感染。文献也报道在丙肝患者诊疗过的口腔诊室物体表面检测到HCV[4]。说明病毒污染播散确实存在。更需注意的是HIV 感染者在发病前1 至4 年因各种口腔病损可能在口腔医疗机构就诊[5]，使不知情的医务人员受感染的风险大大提高。此外，治疗中口腔内含血液的混合物会随器械使用向外喷溅，潘剑等[6]报道血液及其中病原体会随涡轮机运转发生飞溅，有传播HBV、HCV和HIV 风险。使用超声洁治器、三用枪过程中也有血液、唾液及其中病原体形成的喷溅物飞溅。HBV、HCV、HIV 都可以通过破损的皮肤和黏膜传播[7～9]，患者或医务人员不完整的皮肤和黏膜接触被病原体污染的器械、治疗用水、喷溅物均有感染风险。

2.呼吸道传染病病原微生物传播风险：近年来，呼吸道传染病反复暴发，如2003 年的严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）；2009 年的甲型H1N1 流感；2013 年的中东呼吸综合征（middle east respiratory syndrome，MERS)和2019 年的新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）。患有呼吸道传染病的患者在进行呼吸、说话、咳嗽、打喷嚏等活动时会产生携带病原体的飞沫和气溶胶，可传播给易感染人群[10]。口腔诊疗的检查、诊断、治疗在同一空间，且各诊疗单元可能汇集在同一相对封闭空间，诊室中带有病原微生物的飞沫和气溶胶可通过吸入呼吸道，接触易感者鼻黏膜、眼结膜、口腔黏膜，污染周围环境等途径造成感染传播。

3. 口腔综合治疗台水路污染与相关感染风险：口腔综合治疗台内部有细长、弯转的供水管路，提供治疗中设备冷却、冲洗和漱口等用水。由于供水水源微生物，治疗台防回吸和过滤装置失效，有机和无机物沉积细菌粘附形成生物膜，手机等治疗器械回吸口腔内物，输出水加热等因素，治疗用水易受到污染。国内外多项研究显示治疗台治疗用水中含有大量微生物例如：表皮葡萄球菌、蜡样芽胞杆菌、荧光假单胞菌、铜绿假单胞菌、粪产碱杆菌、洋葱伯克霍尔德菌、军团菌、牙龈卟啉单胞菌等[11～16]。口腔治疗中使用综合治疗台的水漱口，使用超声洁牙器、涡轮手机、三用枪等器械会把治疗用水带到患者口腔中，污染破损粘膜。同时动力器械运转使污染水和患者口腔内血液、碎屑等一起发生喷溅，产生飞沫和气溶胶，接触患者和医务人员的黏膜或被吸入呼吸道成为感染因素。

军团菌：军团菌感染可导致急性肺炎，也可发生流行性感冒样疾病如庞蒂亚克热[6]。研究显示军团菌存在于口腔治疗台水路中[15]。已知的经空气传播的致病微生物包括军团菌属[17]，其传播的主要途径是吸入或吸入污染的气溶胶[18]。医疗机构中老年人和呼吸系统疾病患者更易感染军团菌[19]。Atlas 等[20]报道, 美国一位牙医由于吸入治疗水路来源的含军团菌的气溶胶罹患军团菌肺炎死亡。《柳叶刀》报道82 岁意大利老人治疗牙齿后因感染嗜肺军团菌死亡，所在诊所手机出水检出嗜肺军团菌浓度为6.2×104CFU/L[21]；另一位免疫功能低下的瑞典老人在进行口腔检查后患军团菌肺炎死亡，发现口腔冲洗水军团菌浓度为2000CFU/L[22]；两例感染治疗用水分离的军团菌与老人分泌物中军团菌基因型一致[21,22]。

非结核分枝杆菌：非结核分枝杆菌存在于土壤和水等环境中，医院水系统中含有此菌，早期因其需在培养基上培养3～14 天出现菌落而被微生物学诊断忽略，医生也常不考虑此菌感染不要求分离此菌使诊断延迟[23]。有报道称口腔综合治疗台水路中治疗用水检测出非结核分枝杆菌[24～26]。

铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌被大量文献报道存在于口腔综合治疗台水路中[12，14]。Ouellet 等[27]从治疗台水路分离出与肺囊性纤维化感染菌有相似表型和基因型的铜绿假单胞菌。普通患者感染此菌会出现中耳炎或外耳炎等轻度感染，免疫系统受损的患者感染后果严重, 如肺囊性纤维化患者感染后可出现死亡。铜绿假单胞菌还可引起细菌性肺炎、心内膜炎、脑膜炎、烧伤伤口感染和败血症等高死亡率感染[28]。此菌还可附着于组织和医疗装置表面形成生物膜，且与其他细菌相比具有明显的生物膜发育阶段，生物膜生长能力也更强大[29]，随治疗用水污染患者口腔粘膜破损处，进入血液或被吸入患者和医务人员呼吸道引发感染。

其他病原微生物感染风险：此外,据报道一名佩戴隐形眼镜的患者在口腔治疗过程中手机水溅入右眼，随后出现角膜磨损性病变和炎症，角膜样本和治疗用水中检测到阿米巴虫[30]，患者发生阿米巴角膜炎。治疗台用水中同样能分离出真菌，如：季也蒙假丝酵母、白色假丝酵母、光滑假丝酵母菌、红酵母属、毛孢子菌属等[31]，这些真菌在口腔治疗中可直接接触口腔粘膜破损处，进入血液和被吸入呼吸道，免疫受损个体易发感染。

二、防控措施

1.降低室内空气微生物浓度：根据实地就诊条件设置单椅位独立诊室和多椅位诊室，建议多椅位诊室中两台口腔综合治疗台间宜设物理隔断，隔断高度大于1.8 米，或两综合治疗台间距大于1.6 米[32]，有助于分隔患者在操作过程中产生的飞沫和气溶胶。医务人员应充分了解本地区传染性疾病流行情况，实施预约分时段就诊，对来诊患者预检分诊，将有传染病的患者依病情转至对应隔离收治区或安置在单椅位诊室，在呼吸道传染病好发季节或流行暴发期间，尽量安排患者使用单椅位诊室，诊室不足时，增大多椅位诊室患者间的空间距离，间隔椅位就诊。

推荐术前含漱、使用强吸及橡皮障：口腔操作前患者含漱会使操作引起的室内细菌含量下降，一项纳入12 项随机对照试验的荟萃分析表明，与对照组相比，氯己定、精油漱口水、西吡氯胺，均可显著降低诊室中的细菌载量，CFU 平均减少64.8%[33]，推荐口腔医院及口腔诊所使用。由于强吸可减少治疗过程中产生的微生物飞沫和气溶胶，建议在口腔洁治术中使用，高速手机操作时也可使用强吸吸净唾液和减少飞溅物, 使用强吸引器尽量靠近高速手机或超声治疗尖[34]。橡皮障良好的延展性可有效阻隔口腔诊疗操作中的喷溅物，很多牙体科的操作均已使用橡皮障[35]，医生应多尝试采用。

空气净化：可用自然通风和/或机械通风方式，增加通风量[36]，应根据季节、室外风力、气温进行开窗通风，可配合安装通风设备，利用风机促进空气流动，不断向室内输送新鲜空气。采用集中空调通风系统时应执行《医院空气净化管理规范》（WS/T 368-2012）中规定，加强卫生管理。不能通风时可采用化学、物理方法，物理因子空气消毒器可在有人情况下使用，因此推荐为口腔门诊空气净化首选，例如静电吸附、高效过滤、紫外线循环风等空气净化设备[36]，但紫外线灯和化学因子空气消毒器应在无人时使用，使用后需通风。

2.诊疗用品管理与物表消毒：诊疗用品应符合国家相关管理要求，依据产品说明书规范使用，一次性使用医疗用品不应重复使用。手机、三用枪等诊疗器械的清洗消毒应符合《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》（WS/506-2016）规定。各类物品按照标识分类放置，储存于屏蔽无污染处，定期检查和更换。无包装的诊疗用品，如无一次性包装的棉球、纱条、小器械等，在使用前要检查或初步清洗消毒后分装灭菌，标明灭菌时间等信息，在塑封或有盖容器中保存，放置在诊室治疗车或治疗柜中备用，不能直接开放暴露在诊室环境中。操作产生的喷溅物会沉降在环境表面，口腔综合治疗台和周边设备暴露面，在每次使用后进行清洁消毒或使用一次性隔离膜覆盖，难以清洁的物体表面宜选用一次性隔离膜覆盖，每位患者使用后更换。上、下午诊疗结束后对整个诊疗区物体表进行擦拭消毒，如遇血液、体液污染及时擦拭消毒。传染病患者使用的治疗台、设备等物体表面要采用指南推荐的有效消毒剂。

3.医务人员和患者防护：医务人员选择适合操作的防护用品，有可能产生飞沫和/或气溶胶的操作要使用医用外科口罩、护目镜/面屏、手套、隔离衣等，如遇呼吸道传染病，应选择医用防护口罩，口罩变湿或污染、护目镜/面屏污染及时更换，配合使用包括强吸、空气动力抽吸机等。常规给每位患者诊治后更换一次性手套，破损时及时更换，切记脱去污染手套后要洗手或手消毒，手部皮肤破损时戴双层手套，禁止用手直接接触锐器。同时，医务人员要及时接种预防传染病疫苗。诊疗中当污染物可能喷溅到患者眼睛时，宜给患者佩戴护目镜。呼吸道传染病好发季节或流行暴发期间，指导候诊患者佩戴口罩，增加间隔距离。

4.口腔综合治疗台水路污染控制措施：2018 年由天津市疾病控制中心起草，天津市市场和质量监督管理委员会发布《口腔综合治疗台用水微生物标准》（DB12/T 804-2018）[37]，标准中的污染控制方法值得借鉴参考，主要包括：①推荐使用纯化水作为水源水，口腔外科、种植牙或免疫缺陷患者的口腔治疗宜选用无菌水或经0.2 um 滤器进行除菌处理的水。有独立供水系统的治疗台宜用独立供水，使用集中供水的治疗台可外接纯化水处理系统。使用的滤器、设备按照生产商提供方法消毒、检查、更换。②每日开诊前冲洗治疗台水路2～3 分钟，为减少口腔液体回吸到治疗台水路，患者治疗前后应放水放气20～30 秒。非消毒日治疗结束后，将独立储水瓶和治疗台水路水排空并干燥。治疗台水路管线宜采用抗菌材料。③独立供水系统的储水瓶每周进行清洁消毒，瓶内水使用时间不宜超过24 小时，有浑浊、异味、污染时即刻清洁消毒，可用500 mg/L 的有效氯消毒液放置10 分钟并反复摇动刷洗，清水冲洗晾干。治疗台水路可在诊疗结束后把储水瓶加满10～20 mg/L的有效氯消毒液或2%过氧化氢消毒液等适合消毒剂，使消毒液充满水路管线，转日排出消毒液，清洁水冲洗管路去除残留，也可按照制造商推荐的消毒方法。使用化学消毒剂消毒治疗台水路可减少生物膜，降低微生物污染。④采用集中供水的治疗台应安装防回吸装置，每半年检查和预防性维修，治疗台管道回吸量不应大于40 ul，并使用防回吸手机。治疗台内水路入口的水过滤器宜每个月拆卸，清除杂质和消毒洗净，破损时更换。在使用化学消毒中应注意到消毒剂残留问题，对人体组织的安全性和对治疗台内部管路的腐蚀性，与治疗台制造商、消毒系统工程部充分沟通，选择最安全、有效、便于操作的方法，多项措施共同使用才能保障治疗用水安全。

口腔诊疗中存在消化道传播、接触传播、呼吸道传播、血液传播等传播感染疾病和治疗台污染用水等导致感染的风险。医务人员需掌握工作中包括人员、环境、设备器械、诊疗操作中可能引发感染发生的各个环节，时刻保持防止感染传播的警惕性，根据实际工作进行风险评估和依从性评价，制定适合的策略，严格执行标准预防措施，加强监测和追踪，恪守诊疗规范，有的放矢地将口腔诊疗感染防控做实做好。