专科护理质量评价指标在经桡动脉冠状动脉介入术病人围手术期中的应用

周 彤,柳 静,王双双,李妙男,王 丽

中国心血管疾病的患病率及死亡率逐年增高,预计到2030年我国冠心病发病人数将达到610万[1]。随着经皮冠状动脉介入技术的快速发展和专用设备的不断改进,经桡冠状动脉介入(trans radial coronary intervention,TRI)治疗已被证明是安全有效的,并广泛应用于不同的临床情况[2]。经桡动脉与股动脉入路相比,具有创伤小、术后无体位限制、方便护理等优点。然而,TRI术后的并发症仍较常见[3-4],对病人预后产生影响,因此,加强围手术期科学、精细化的护理质量管理,提升病人预后就十分必要。专科护理质量评价指标作为临床护理质量管理工具,可以对护理质量进行衡量、比较和分析,是进行护理质量管控的现代科学方法[5-6]。目前,护理质量评价指标的研究多集中在骨科[7]、血液净化[8]、手术室[9]等专科方面,而对冠心病病人围手术期护理质量评价指标研究的报道较少。本研究以TRI术围手术期病人为目标人群,建立冠心病病人围手术期护理质量评价指标并应用临床实践,收到了较好的效果,现将实践情况作一报道。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法,选择蚌埠医学院第一附属医院心内科2020年行TRI术病人作为研究对象,纳入标准:临床诊断为冠心病并成功接受择期TRI手术的病人;无精神及沟通因素;能够配合完成本次研究。排除标准:无法配合的病人。对照组(2020年1-5月行TRI病人)男134例,女66例,年龄(62.66±11.50)岁。观察组(2020年6-12月行TRI病人)男119例,女81例,年龄(63.0±10.90)岁。2组病人一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1),具有可比性。TRI术围手术期护理质量评价指标应用前后纳入临床护士18名为同组对象,均为女性,年龄22～41岁,本科学历。

表1 2组一般资料的比较

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 实施TRI术围手术期常规护理。责任护士负责入院介绍、术前术后宣教、心理护理、功能锻炼、出院指导等,予以口头和“317护”相结合的健康宣教,护士宣教完毕嘱病人或家人复述、回示并在《内科住院病人健康教育评价单》上签字。围手术期间,检查者采用床边查看护理项目落实情况、询问病人及家属护理内容掌握情况的方法,利用传统护理质量评价标准包括基础护理、围手术期护理、健康教育、分级护理等进行护理质量督导及护理效果评价。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 TRI术围手术期护理质量评价指标建立 科室成立TRI术围手术期理质量管理小组,小组一共由6名人员组成,分别为1名副主任医师,2名副主任护师,2名主管护师,1名护师。小组通过数据库检索有关“专科护理质量”“评价指标”“心血管内科”“冠心病”为主题词的文献;查阅近3年护理文书、质量检查原始记录,利用柏拉图统计提取急需解决的护理问题;综合以上资料信息组织院内专家对评价指标进行多次会议讨论,最终提出TRI术围手术期护理质量评价指标体系框架(见表2)。

表2 TRI术围手术期护理质量评价指标

1.2.2.2 TRI术围手术期护理质量评价内容 (1)结构质量包括一级护理占比、床护比例2项指标。(2)过程质量设立二级指标4项,三级指标10项:①病情评估准确率。包括TRI术前安全核查、术后局部穿刺部位评估、术后疼痛判别。②专科护理措施落实率。包括穿刺部位减压措施的落实、术肢疼痛肿胀的干预、术后心脏相关并发症症状监测、肾功能衰竭症状监测。③健康教育合格率。包括术前准备相关知识知晓、术后肢体活动方法落实、术后饮食知识知晓。④护理记录合格率。包括护理记录内容连续全面、记录准确、动态体现。(3)结果质量包括病人自我管理行为和穿刺处伤口并发症发生率2项。

1.2.2.3 培训与考核 专科护理质量评价指标制定后,纳入科室全体护士的培训计划,由研究小组以集中授课和临床实践的形式进行。培训内容包括专科护理质量评价指标建立的意义、评价标准内容、评估流程和指标监测方法等。并将专科护理流程与标准的学习作为临床护士分层级考核的重要内容,考核不合格者需要再次考核直至合格。

1.2.2.4 实施方法 观察组在常规护理评估和护理措施程序外增加以下内容:(1)过程质量评价,制定护理质量评价核查标准,指导病人每日自我评价包括疼痛、饮食、活动情况;护士评价病人围手术期生命体征动态趋势、术后并发症指标监测等。根据病人自评和测评两方面的结果,责任护士综合分析影响病人预后的问题,制定具有预见性和针对性的早期干预措施并持续观察病人围手术期结局,也可以发现病人在康复期内可能发生偏移的护理重点,及时修正护理措施,以使病人尽可能纠正现有的不良结局。(2)结果质量评价,通过病历回顾、问卷调查、科室上报不良事件等获得。主要观察病人在术后这一康复期之内的结局是否得到有效改善,并予以制定个性化的自我管理行为指导方案。(3)持续改进,建立日报表,每月进行统计汇总,计算指标完成情况。低于阈值的指标,科务会按照PDCA流程进行讨论,持续追踪。

1.3 评价指标

1.3.1 TRI围手术期护理质量相关指标 于术前及术后当日评估2组病人的护理质量,客观真实记录抽查结果。评定标准:病情评估,按时评估且判断与实际相符为准确,否则为不准确;专科护理措施,根据病情选择恰当并实施,通过现场评估且判断与实际是否相符;健康教育,病人和责护沟通能够复述、回示大部分为合格,否则认为病人未知晓;护理文书记录,每日夜班护士对TRI围手术期护理记录单进行查阅、评价是否能够按照质量标准完成护理文书记录。评价结果符合标准用“1”表示,评价结果不符合标准用“2”表示,并以“1”次数/总次数计算各个评价指标的完成情况。

1.3.2 穿刺处伤口并发症发生情况 记录2组病人在治疗期间并发症发生情况,包括TRI术后出血、水疱、桡动脉闭塞、肿胀、疼痛麻木等。

1.3.3 病人自我管理行为 病人自我管理行为采用冠心病自我管理行为量表[10](CSMS)对病人日常生活、不良嗜好管理、疾病监测、治疗依从性、急救处理、情绪控制、知识掌握情况进行调查。每个维度由4个问题组成,各条目采用Likter 5级评分法。评分数高表明病人遵医行为较好。基线评估在病人入组时完成,第2次分别于病人出院后1个月内通过电话或门诊复查时发放问卷量表统计数值。

1.4 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人围手术期护理质量比较 观察组病人病情评估、专科护理措施、健康教育、护理记录四项指标完成情况均优于对照组(P<0.01)(见表3)。

表3 2组病人围手术期护理质量比较[n;百分率(%)]

2.2 2组穿刺处伤口并发症发生情况比较 观察组局部血肿、穿刺侧肢体肿胀、疼痛发生率均低于对照组(P<0.05),并发症发生总例数低于对照组(P<0.01),2组水疱发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗期间桡动脉闭塞2组均未发生(见表4)。

表4 2组术后穿刺处伤口并发症发生情况比较[n;百分率(%)]

2.3 2组病人TRI术后自我管理能力比较 入院24 h,2组各项管理得分差异均无统计学意义(P>0.05),出院1个月,观察组病人在不良嗜好、日常生活、症状、疾病知识、治疗依从性、急救及情绪管理方面均优于对照组(P<0.01)(见表5)。

表5 入院24 h和出院1个月2组间自我管理得分的比较分)

3 讨论

护理质量是护理人员知识、技术水平,服务态度和护理效果的综合体现,客观且准确的评价是提高护理质量的关键[11]。本次研究结果提示,基于专科护理质量评价指标管理可有效提高TRI术围手术期护理质量。究其原因其一可能是专科护理质量评价指标的建立依托于专科护理内涵,根据TRI围术期护理的特点、常见并发症及病人安全等因素,同时采用文献回顾、专家讨论、临床调研的方法,最后形成的评价指标适用于各临床亚专科质量督导工作。其二专科护理质量评价指标的建立在很大程度上指导护士抓住护理病人的要点,提醒护士在护理过程中做到不遗漏,提高护士执行专科护理措施的依从性与准确性,达到了提供同质化护理的需求,整体提高专科护理质量水平。其三专科护理质量指标标准以核查表的形式呈现,条目清晰,重点突出、评价结果客观真实。观察组护士在经过专科护理质量评价指标的培训和考核后,对于病人病情评估、护理措施落实、护理记录方面的护理行为均显著优于对照组。

较高的自我管理效能是康复的促进因素,临床护士实施各种健康教育指导提高病人的自我效能,但效果不佳。本次研究结果提示,2组病人健康教育合格率、自我管理行为各维度得分比较差异均有统计学意义,与洪珍珍[12]研究结果一致。究其原因在于专科指标质量持续改进过程中,管理者对观察组病人管理目标具有针对性、为完成和达到相应指标要求,责任护士行为更加规范、潜在能力也在不断深挖。本次研究中责任护士借助录制经桡动脉介入术后健康宣教视频、制作术后手指操健康教育卡等使得病人更加直观地掌握相应内容;分析病人不良生活习惯,利用“317 护”平台定期推送多项针对性健康教育内容有助于提高观察组病人在疾病知识、治疗依性、日常生活、不良嗜好、症状、情绪、急救管理等方面的行为,提升自我管理行为。

2019年5月科室对156例TRI术后病人进行实践调研发现TRI术后局部并发症发生率为39.90%,高于文献[13]报道。本次研究以穿刺部位并发症发生情况作为质量持续改进的结果指标。通过动态监测并发症发生情况,责任护士则更加关注病人的生命体征、指端血氧饱和度、切口愈合程度、康复过程等内容,并且把发生偏移的结局作为术后康复过程中重点观察的部分。本次研究结果显示,术后观察组局部出血并发症发生情况少于对照组;术肢肿胀、疼痛麻木并发症发生率明显低于对照组,说明观察病人在不同临床阶段的结局变化一定程度上影响了病人的康复和舒适度。2组病人均未发生桡动脉闭塞的并发症,2组病人穿刺部位皮肤水疱发生率比较差异无统计学意义,考虑可能与研究团队在2016年实施的降低TRI术后局部水疱发生率的品管项目[14]效果有关。

综上所述,建立TRI围手术期护理质量评价指标,实施以数据为衡量的质量持续改进,可以提高护士对病情观察准确率、专科护理措施落实率、健康宣教合格率、护理文书合格率,改善病人自我管理行为,降低病人术后穿刺部位并发症,提高病人舒适度,促进病人康复。但本研究是一个单中心的研究,存在样本量小,实施时间短等局限,今后的研究中可以开展多中心大样本深入研究。