基于互联网大数据食管癌病人围手术期营养支持决策辅助方案的构建和应用

王 蕾,李 方,袁 慧,彭纪芳

食管癌是常见的消化道肿瘤之一,我国食管癌每年新发病例和死亡病例分别占全球的53.7%和55.35%,食管癌严重威胁我国人民的生命健康[1]。食管癌早期临床表现和症状不典型,大多数病人就诊时已是中晚期,目前手术仍然是食管癌的主要治疗方式。食管癌病人由于术前进食差以及手术的创伤应激和术后的禁食,营养不良的发生率最高达80%[2]。围手术期营养支持能减少食管癌病人术后并发症、缩短住院时间、促进病人快速康复。然而,围手术期营养支持方案的制定多由医生和营养师主导,病人对方案制定的依据和过程并不完全了解,方案实施的过程中依从性亦不高,从而导致营养支持治疗效果不确定。决策辅助能够有效促进医患共同参与决策,帮助病人了解疾病不同治疗选择的相关知识,缓解决策困境,提高病人依从性[3]。本研究旨在通过构建食管癌病人围手术期决策辅助方案并检测其临床应用的效果,以期为食管癌病人营养支持的临床护理实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 基于互联网食管癌病人围手术期营养问题的调查 以“食管癌”“围手术期”“营养”为关键词,检索百度网页,提取前20页网页内容,对初次检索时问题出现频数大于10个的网站,再次以“食管癌”“围手术期”“营养”为关键词进行充分检索,包括了百度拇指医生、百度知道、爱问知识人、快速问医生、寻医问药网,通过正则表达式对网页进行有效内容抓取。将问题列入EXCEL,由2位研究人员采用排序和筛选功能对问题进行去重和筛选。由第3位研究人员判断鉴别对病人的问题进行分类。

1.2 制定决策辅助方案 成立决策辅助小组(包括2名胸外科医生、1名营养师、1名营养专科护士、2名副主任护师、4名主管护师、2名护理学研究生),通过系统检索国内外文献,小组成员讨论,咨询专家意见,基于病人决策辅助工具、参考渥太华决策支持框架,制订初步方案,并进行专家函询。

函询专家纳入标准:(1)具有5年以上临床医疗或者护理、营养相关领域工作经验;(2)中级以上职称;(3)本科及以上学历;(4)知情同意,自愿参加本研究。依据以上标准,最终共遴选了来自江苏省4家三级甲等医院的9名专家(包括3名胸外科主任医师、2名营养师、2名主任护师、2名副主任护师)。进行2轮专家函询,本研究2轮专家函询的权威系数分别是0.915和0.897,结果可靠。2轮专家函询肯德尔和谐系数分别是0.211和0.169,P<0.01。2轮专家函询的积极系数均为100%,根据专家意见,对方案初稿进行了相应的修改。选择10例病人进行小样本的预实验,结合病人反馈意见对决策辅助方案的内容进行调整,最终确定决策辅助方案。本研究制订的决策辅助方案包括食管癌围手术期营养支持决策辅助手册和线上延续性营养支持咨询两个部分。

食管癌围手术期营养决策辅助手册包含以下内容:(1)什么是营养不良和营养风险?(2)您有营养不良吗?(3)您存在营养风险吗?(4)营养不良有哪些危害?(5)什么是营养支持?(6)营养支持有哪些方式?(7)不同营养支持方式之间的利与弊。(8)您该如何选择营养支持方式?研究小组前期调查营养师和胸外科医生为病人选择营养支持方式的10项依据:年龄、性别、肿瘤类型、肿瘤部位、手术方式、营养状况、预计生存时间、既往病史、是否行辅助治疗、经济状况。将这10项依据用通俗易懂的文字展现在决策辅助手册中,让病人能够自主阅读和理解。在线延续性营养支持决策咨询是让病人扫描决策辅助手册上的二维码进群,由营养师、营养专科护士在线及时解答病人关于营养支持的相关问题。

1.3 决策辅助方案的应用

1.3.1 病人一般资料 本研究选取2021年3月至2022年2月在南京医科大学第一附属医院胸外科行食管癌根治术的病人为研究对象。纳入标准:35～75岁;术前胃镜检查确诊为食管癌;心肺肝肾功能良好,无严重器官功能障碍;家庭支持系统良好,自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准:精神障碍、意识模糊或语言沟通障碍;合并全身性感染;合并糖尿病、肾脏疾病;术前辅助放、化疗。本研究经南京医科大学第一附属医院伦理委员会伦理审核通过,共纳入135例病人,将2021年3-8月入院的70例病人作为对照组,2021年9月至2022年2月入院的65例病人作为观察组。研究期间对照组自行退出2例,失访4例,观察组失访4例,最终对照组64例和观察组61例完成本研究。

1.3.2 研究方法 对照组实施常规健康教育,由护士向病人进行入院宣教、术前准备、术后护理和出院指导。观察组在常规健康教育的基础上,给予病人决策辅助方案进行干预,分别于以下3个时间段进行干预:时间1,病人在就诊胸外科专家门诊后,拟收治入院行手术治疗的病人,由营养专科护士在门诊与病人及家属沟通,并签署知情同意书后,收集病人的一般资料,发放食管癌围手术期营养决策辅助手册,并当场给予阅读指导和问题解答;帮助病人扫码进微信群,提供持续在线的决策支持咨询。时间2,病人入院第1天,在常规术前宣教的基础上,决策辅助小组成员以PPT的形式向病人讲解可选择的营养支持方案及其各自的优缺点,可能会出现的症状并表明各自发生的概率及相应的解决方案,并再次予以现场解答病人相关问题。时间3,术前1天,由决策辅助小组成员再次进行床边宣教,总结病人的问题清单,运用“询问-分享-了解”模式,结合病人入院后的相关检查指标,运用“食管癌围手术期营养决策辅助手册”协助病人和家属共同选择营养支持方式。

1.3.3 评价指标 评价工具:自行设计的一般资料调查表,内容包括病人年龄、婚姻、文化程度、医疗付费方式、工作情况,收入情况等;课题组自行设计的食管癌围手术期营养支持知识水平测试问卷,问卷共10个题目,每题1分,答错或者不知道计0分,总分0～10分,得分越高说明病人的营养支持知识水平越高,该问卷的Cronbach′s α系数为0.77,具有良好的信效度;课题组自行设计的营养支持依从性调查表,包括8个条目,各条目采用Likert 4级评分法进行评分,“拒绝”计1分、“不能接受”计2分、“能接受”计3分、“完全接受”计4分,总分为0～32分,得分越高表明依从性越高,该表的Cronbach′s α系数为0.74,具有良好的信效度;决策困境量表用于评估病人对治疗选择的不确定性,得分越高,病人决策困境越大;决策后悔量表用于评估病人对已做出决策的痛苦和懊悔程度,计分为0～100分,得分越高,决策后悔程度越高,该表的中文版应用于乳腺癌乳房再造手术病人中,拟合度良好[4]。营养状况指标:抽取病人静脉血检测血清前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白。

1.3.4 资料收集方法 由决策辅助小组成员于门诊收集病人的一般资料,填写知情同意书、决策困境量表并帮助病人完成营养支持知识水平测试问卷;手术前1天,再次填写决策困境量表和营养支持知识水平测试问卷以及营养支持依从性调查表,收集病人术前的营养状况指标;术后1个月、3个月填写决策后悔量表、营养支持依从性调查表,并收集病人营养状况指标。

1.4 统计学方法 采用t检验、q检验、方差分析、χ2检验及秩和检验。

2 结果

2.1 基于互联网食管癌病人围手术期营养问题的调查 根据病人在互联网上提出的568个问题,根据其提问的直接目的主要可分为4类,分别为:(1)食管癌围手术期饮食问题(包括饮食的成分、频率和量),占比56.32%;(2)关于营养品的问题(如何选择、是否必需以及不良反应等),占比22.87%;(3)消化道相关症状的处理,占比19%;(4)营养状况和预后的关系,占比1.76%(见表1)。

表1 食管癌病人围手术期所提问题的分类汇总

2.2 2组一般资料比较 2组年龄、文化程度、收入状况、婚姻状况等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 2组一般资料比较

2.3 2组决策冲突与决策后悔比较 2组病人于门诊收集的决策困境得分差异无统计学意义(P>0.05);观察组术前1 d的决策困境得分较门诊时显著降低(P<0.05)(见表3);观察组术后1个月和3个月的决策后悔度均显著低于对照组(P<0.05)(见表4)。

表3 2组病人决策困境得分比较分)

表4 2组病人决策后悔水平得分比较分)

2.4 2组营养支持知识水平和依从性比较 2组在门诊时的营养支持知识水平和营养支持依从性差异均无统计学意义(P>0.05),观察组在术前1 d的知识水平得分较门诊时显著提高(P<0.05),而对照组差异无统计学意义(P>0.05)(见表5)。观察组的营养支持依从性在术前1 d、术后1个月和3个月均较门诊时显著提高(P<0.05)(见表6)。

表5 2组干预前后知识水平比较分)

表6 2组病人营养支持依从性的比较分)

2.5 2组营养状况指标比较 术后1个月,观察组前白蛋白和视黄醇结合蛋白高于对照组(P<0.05),2组病人转铁蛋白差异无统计学意义(P>0.05);而术后3个月,观察组的前清蛋白、视黄醇结合蛋白和转铁蛋白均显著高于对照组(P<0.05)(见表7)。

表7 2组病人营养指标的比较

3 讨论

病人决策是指临床上的医疗或者护理决策中,病人和医务人员以共享信息的方式,建立共识,选择最适合于病人的医疗护理决策方式[5]。医疗护理决策中病人享有知情权和自主权,这也是病人的基本权益之一。食管癌病人围手术期营养支持已成为病人手术成功和改善术后生存质量的重要保障。然而,食管癌围手术期的营养支持方式多种多样,基于快速康复外科的理念,主张针对于不同病人给予制定个性化的营养支持方案更有利于病人的快速康复[6]。病人在面临多种选择方案时,往往由于相关知识的缺乏、风险和结果的不确定而产生决策冲突和困难。本研究形成的决策辅助手册在病人门诊就诊时发放,并通过线上持续咨询给予决策支持,结果显示,术前1 d,观察组的决策冲突水平较门诊时显著降低,而对照组与门诊时相比差异无统计学意义。另外,本研究的随访结果也显示,观察组在术后1个月和3个月的决策后悔度均明显低于对照组,说明本研究的决策辅助方案结合线上决策辅助支持可有效地降低病人决策冲突水平和远期的决策后悔度,这与王燕等[4]关于乳腺癌再造手术病人决策辅助方案的实施结果相同。

我国食管癌病人围手术期的营养支持现状仍存在着一些不足,病人对围手术期营养支持的相关知识了解匮乏,营养支持的依从性差,不能完成营养支持目标[7]。研究[8]显示大多数病人在临床决策中仍处于从属地位,参与治疗、护理过程的主动性和积极性不高,往往达不到预期的效果。本研究制定的决策辅助方案为病人提供多种选择,帮助病人了解更多的相关信息,选择适合病人的营养支持方式,提高病人参与的主动性和积极性,能够有效地提高病人营养支持的相关知识水平和依从性。

营养不良会影响食管癌病人围手术期的并发症、住院时间以及疾病恢复时间。本研究制定的决策辅助方案从病人就诊于门诊开始直至出院后的延续性营养支持干预贯穿了病人的整个诊疗过程,激发病人行为意愿、鼓励其积极配合,为整个营养支持过程中出现的问题提供了及时而又详细的解答,解除了病人心中的焦虑和未知,这种医患共同参与的方式极大地提高了病人接受治疗的依从性,从而在术后1个月和3个月均明显改善了病人的营养状况。

本研究基于互联网大数据对食管癌病人围手术期所关注的问题进行检索和分类,针对这些问题采用循证护理和渥太华决策支持理论框架构建的营养支持决策辅助方案具有科学性、可靠性和实用性。在临床应用中,本研究制定的决策辅助方案能有效地降低病人的决策冲突水平和决策后悔度,提高病人营养支持相关知识水平和依从性,从而明显改善了食管癌病人术后的营养状况。后续研究将纳入更多的评价指标、扩大样本量,并纳入不同病种的病人、开展多中心研究,进一步完善方案以提高结论的科学性和准确性。