循环监测在脓毒症病人液体复苏中的应用

王莉莉,刘元税

脓毒症病人病情危重,伴随有炎症因子大量释放、血流动力学的失代偿与有效循环血量不足,病死率较高[1-2]。液体复苏是脓毒症的重要治疗方式,可通过维持病人血液灌注,改善机体微循环,有效防止病人多器官功能衰竭的发生[3-4],但在液体复苏中应加强对自身循环状态的监测[5]。在人体解剖结构中,心、肺和大血管可相互作用产生“心肺交互”作用[6-7]。比如正压通气可导致右心室输出量减少,使得吸气相静脉回流减少且右心负荷增加,可调节左心室输出量,最终血液从肺回到左心的充盈延迟,从而导致作为胸腔结构的心、肺、腔静脉和其他大血管等发生变化[8]。循环监测具有微创、便捷等特点,可根据血流动力学指标评价机体的容量反应性,当前在临床上应用也比较多见[9-11]。本文具体探讨了循环监测在脓毒症病人液体复苏中的应用方法与效果,现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年3月到2020年5月在本院就诊的脓毒症病人150例作为研究对象。纳入标准:急性生理和慢性健康状况评分(APACHEⅡ评分)≥12分;符合脓毒症的诊断标准[1];预计生存时间≥7 d;年龄30～75岁,具有液体复苏的指征,连续2 h尿量<0.5 mL·kg-1·h-1;本研究经医院伦理委员会批准,病人签署知情同意书。排除标准:膀胱内压≥12 cmH2O;有心脏病史或遗传史;妊娠期或哺乳期女性;意识模糊,不能积极配合医生进行治疗;院外已进行液体复苏;器官移植或系统性疾病应用免疫抑制剂;存在未治愈的肿瘤。根据随机数字表法将病人分为观察组与对照组,各75例,2组病人的性别、年龄、收缩压、舒张压、心率、呼吸频率、二氧化碳分压等资料差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性(见表1)。

表1 2组一般资料比较

1.2 治疗方法 对照组给予传统液体复苏治疗,治疗参数:输液速度<1 000 mL/30 min(晶体溶液)、300～500 mL/30 min(胶体溶液),在1 h内完成输注,6 h内要求中心静脉压8～12 mmHg,尿量0.5～1.0 mL·kg-1·h-1,收缩压>90 mmHg,平均动脉压>75 mmHg,中心静脉血氧饱和度>70%或混合静脉血氧饱和度>65%。观察组在对照组治疗的基础上给予基于循环监测的液体复苏治疗,具体措施如下:留置动脉导管、Swan-Ganz漂浮导管及鼻胃张力测量导管,监测中心静脉压、平均动脉压及混合静脉血氧饱和度,每10 min评价1次。若平均动脉压>90 mmHg,则应用血管舒张剂;若中心静脉血氧饱和度<70%,静脉给予多巴酚丁胺。2组均给予抗感染、维持水以及电解质和酸碱平衡、止痛、降温、输血、补液、强心等治疗。

1.3 观察指标 治疗前与治疗3 h后测定并记录病人的血乳酸、乳酸清除率和心排血量(CO)。在治疗前与治疗7 d后评估病人的序贯器官衰竭估计(SOFA)评分与APACHE Ⅱ评分。在治疗28 d后观察病人的急性肾衰竭、多器官功能障碍及死亡情况。

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验。

2 结果

2.1 2组治疗前后血乳酸与乳酸清除率变化比较 2组治疗3 h后血乳酸值低于治疗前,乳酸清除率高于治疗前(P<0.01),且治疗3 h后观察组血乳酸与乳酸清除率与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.01)(见表2)。

表2 2组治疗前后血乳酸与乳酸清除率变化对比

2.2 2组治疗前后血流动力学参数比较 治疗3 h后,2组CO均高于治疗前(P<0.01),且观察组CO高于对照组(P<0.01)(见表3)。

表3 2组治疗前后CO变化比较

2.3 2组治疗前后SOFA评分和APACHE Ⅱ评分比较 2组治疗7 d后的SOFA评分和APACHE Ⅱ评分均低于治疗前(P<0.01),且观察组低于对照组(P<0.01)(见表4)。

表4 2组治疗前后SOFA评分和APACHE Ⅱ评分变化比较分)

2.4 2组预后比较 治疗28 d后,观察组的急性肾衰竭、多器官功能障碍及病死率均低于对照组(P<0.01)(见表5)。

表5 2组治疗28 d后预后情况比较[n;百分率(%)]

3 讨论

在传统的液体复苏过程中,多根据脓毒症病人的阳性体征来评价液体复苏的即时效果,这种方法很难发现是否改善了组织低灌注状况[12-14]。本研究显示2组治疗3 h后血乳酸值低于治疗前,乳酸清除率高于治疗前,治疗3 h后观察组与对照组比较差异均有统计学意义;2组治疗3 h后的CO亦高于治疗前,观察组也高于对照组。从机制上分析,血乳酸、乳酸清除率、CO都是反映机体心肺交互状况的重要指标,也可反映机体的容量反应性[15]。并且这些指标可通过微创循环监测手段获得,可以快速完成检查并提供病人体积响应性和容量状态信息,可为液体复苏的治疗提供参考[16-17]。

液体复苏具有降低毛细血管的渗漏、减少白细胞与内皮细胞的相互作用、抑制炎症介质表达及等多种作用[18-19]。并且及时地实施液体复苏能够恢复有效血容量,可有效改善病人的血流动力学不稳定状态,保证脏器和组织的灌注,使得血压恢复至正常的水平[20-21]。本研究显示2组治疗7 d后的SOFA评分和APACHE Ⅱ评分低于治疗前,观察组低于对照组;治疗28 d后观察组的急性肾衰竭、多器官功能障碍及病死率都低于对照组。从机制上分析,循环监测对容量反应性有一定的预测能力,也可反映循环系统对补液的敏感性,能指导调节复苏参数,促进改善病人的预后[22]。本研究也存在一定的不足,如没有纳入未使用液体复苏的病人,且反映心肺交互作用的指标比较少,将在后续研究中进行探讨。

总之,循环监测在脓毒症病人液体复苏中的应用能改善心肺功能,持续促进改善病人的预后。