血小板参数在肾综合征出血热与过敏性紫癜鉴别诊断中的应用研究

陶际春,范冬青,余晚凤,盛淼佳,朱梦怡,刘舒琦,杨进孙,孙恩涛

肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS)又称为流行性出血热,是一种由汉坦病毒属的各型病毒引起的,以啮齿类动物为主要传播媒介的疾病[1]。其主要病理变化为全身小血管和毛细血管的广泛损害,主要临床症状为发热、充血出血、低血压休克和肾损害[2-3]。HFRS全球均有发病,中国是世界上HFRS疾病负担最重的国家[4],累积发病例数超过100万[5],每年新发病例超过全球的90%[6],HFRS严重危害着我国人民的身体健康。目前HFRS的诊断主要依靠临床表现和实验室检查,并参考流行病学接触史进行确诊[7]。由于部分病人可在吸入携带汉坦病毒的鼠类的尿液气溶胶[8]或食入被尿液、粪便污染的食物后发病[9-10],其鼠类接触史难以明确,而且HFRS的非典型病例日益增多[11],目前的诊断方法难以在HFRS疾病的早期实现快速确诊[12]。HFRS病人有出血倾向,因此需要与过敏性紫癜(Henoch-Schönlein purpura,HSP)进行鉴别[13]。目前国内外关于血小板参数用于HFRS与HSP的鉴别诊断的研究尚无定论,本研究拟通过收集HFRS和HSP病人第一次血常规中血小板参数的检验结果,进行统计分析,以期用血小板参数对HFRS进行早期诊断并与HSP进行鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016-2021年皖南医学院弋矶山医院就诊并确诊为HFRS或HSP病人的临床资料。HFRS病人按国家卫健委发布的《流行性出血热诊断标准》(标准号WS 278-2008)确诊,HSP病人则结合病史、临床症状和实验室检查的结果进行确诊。将所有的研究对象分为2组:HFRS组58例,其中男42例,女16例,年龄(53.5±14.5)岁;HSP组729例,其中男324例,女405例,年龄(19.9±18.8)岁。为了减少干扰因素,HSP组病人按下述标准纳入:(1)病人在就诊期间,除了当前确诊的HSP外,未被诊断出同时患有任何其他疾病;(2)病人在就诊时接受了血常规检查,并能在实验室(检验科)信息系统(LIS)中检索到相应的检验结果。

1.2 血小板参数 为实现早期鉴别诊断,仅收集病人就诊期间的第一次血常规的检验结果。根据血小板参数的参考范围将检验值分为“L”(偏低,低于正常参考范围下限)、“M”(正常,在正常参考范围内)和“H”(偏高,高于正常参考范围上限),将血小板参数由计量资料转化为有序分类资料,对有序资料的构成比进行分析。

1.3 统计学方法 采用t检验、ROC曲线和Z检验。

2 结果

2.1 2组病人血小板参数的比较 与HSP组病人相比,HFRS组病人的血小板平均体积(MPV)和血小板体积分布宽度(PDW)明显升高(P<0.01和P<0.05),血小板压积(PCT)和血小板计数(PLT)明显降低(P<0.01)(见表1)。HFRS病人和HSP病人PLT、PCT、PDW和MPV的构成比差异均有统计学意义(P<0.01)(见表2)。

表1 2组病人血小板参数均值的比较

表2 2组病人血小板参数构成比的比较[n;构成比(%)]

2.2 血小板参数对HFRS与HSP鉴别诊断的logistic回归分析 以HSP为对照组,将性别、年龄和上述构成比差异有统计学意义的血小板参数PLT、PCT、PDW和MPV作为自变量纳入logistic回归模型进行分析,结果显示,模型差异有统计学意义(χ2=283.12,P<0.01),且拟合优度较高(χ2=11.94,P>0.05)。logistic回归模型在调整了性别和年龄后,PLT偏高和正常者较PLT偏低者发生HFRS的风险明显降低(P<0.01)(见表3)。

表3 血小板参数对HFRS发病影响的logistic回归分析

2.3 血小板参数在HFRS与HSP的鉴别诊断中的应用价值 对HFRS组病人和HSP组病人的血小板参数进行ROC分析,以期通过血小板参数将HFRS病人和HSP病人区分开来,实现HFRS与HSP的鉴别诊断。ROC分析结果表明,MPV、PDW、PCT和PLT可用于HFRS与HSP的鉴别诊断(P<0.05～P<0.01),其中PCT和PLT用于HFRS与HSP的鉴别诊断的诊断性能较高(即AUC≥0.900)(见表4)。PCT的AUC值与PLT的AUC值的差异无统计学意义(P>0.05),其他血小板参数的AUC均明显小于PLT的AUC(P<0.01)(见表5)。PCT和PLT的约登指数分别为0.846、0.838,其对应的cut-off值为0.141 5%、128.50×109/L,表明当病人的PCT<0.141 5%或PLT<128.50×109/L时,可准确地将HFRS与HSP进行鉴别(见图1)。

表4 血小板参数用于HFRS与HSP鉴别诊断的效能比较

表5 PLT的AUC与其他血小板参数的AUC的差异比较

3 讨论

HFRS是一种严重危害人体健康的疾病,主要通过鼠类传播,患病者多为易与鼠类接触的农民[14]、林业工人[15]等经济条件较差的人群。若能实现HFRS的早诊断、早治疗,将极大地降低上述群体的经济负担,更好地保障其生命安全。

我们通过收集HFRS病人和HSP病人就诊期间的第一次血常规检验结果,进行统计分析,发现与HSP病人相比,HFRS病人的PDW和MPV明显升高,PLT和PCT明显降低。这表明HFRS病人患病早期就有血小板计数降低,本研究结论与朱珊等[16-17]研究基本相符。同时值得注意的是,HFRS病人血小板计数降低,而MPV升高,这表明HFRS病人外周血中大血小板的比例上升,大血小板多为年轻血小板,这表明HFRS病人体内的血小板被消耗后,骨髓造血活跃,产生大量的大血小板,这与张俊荣等[18]研究有相符之处。

我们将血小板参数由计量资料转化为有序分类资料,分析其构成比,结果显示HFRS病人和HSP病人PLT、PCT、PDW和MPV的构成比差异有统计学意义,将性别、年龄和上述构成比差异有统计学意义的血小板参数作为自变量纳入logistic回归分析,结果表明,模型有意义且拟合优度较高。自变量中仅PLT有统计学意义,进入模型,PLT(1)和PLT(2)两个哑变量均有统计学意义,其OR估计值分别为0.004、0.006。这表明,病人的PLT等级为“L”时患HFRS的风险是等级为“M”时的166.67倍,是等级为“H”时的250倍。即病人的PLT低于正常参考范围时更可能患有HFRS。值得注意的是,PLT能直观地反映出病人外周血中血小板数量的改变,对于评估HFRS病人出血的风险严重程度极为重要[19-20]。

我们还通过ROC分析发现,PLT和PCT用于HFRS与HSP的鉴别诊断的ROC曲线的AUC无统计学差异,PCT和PLT的约登指数分别为0.846、0.838,其对应的cut-off值为0.141 5%、128.50×109/L,这表明,当病人的PCT<0.141 5%或PLT<128.50×109/L时,仅依据血常规中PCT和PLT的检测值就可准确地将HFRS与HSP进行鉴别。考虑到logistic回归分析中,仅PLT有统计学意义,我们倾向于认为PLT更适合作为HFRS与HSP鉴别诊断的指标。

综上所述,与HSP病人相比,HFRS病人在就诊时第一次血常规中血小板参数的特点为:MPV和PDW明显升高,而PLT和PCT明显降低,病人的PLT低于正常参考范围时更可能患有HFRS,PLT<128.50×109/L可作为HFRS与HSP的鉴别诊断指标。PLT作为HFRS与HSP的鉴别诊断的指标系我们首创。我们下一步的研究计划是收集更多的HFRS病人的临床资料,进一步扩大样本量,同时选取在就诊时与HFRS有更多相似症状、但后期排除HFRS的病人作为对照组,进一步确认我们的结论。