预防心脏植入电子装置相关感染的最佳证据总结

钱 雷,谭钧旸,曾超男,白阳娟

心脏植入式电子装置(cardiac implantable electronic device,CIED),包括心脏起搏器(PM)、植入式心脏除颤器(ICD)和心脏再同步化治疗(CRT)等设备。局部或全身感染是心脏植入式电子设备(CIED)术后最严重的并发症之一,与显著的死亡率和经济医疗保健负担密切相关[1]。研究发现,PM的设备相关感染的发生率为1.19%,而ICD的感染发生率为1.91%,CRT起搏器为2.18%,CRT除颤器为3.35%[2]。部分病人因感染加重或感染无法控制而被迫取出CIED。然而,对于CIED术后感染的预防,虽然有指南或研究提到相关措施,但没有系统、规范、统一的标准。本研究通过系统检索国内外关于预防植入电子设备感染的相关证据,并对其进行全面总结,从而为心脏植入式电子装置植入术围术期感染预防提供可靠的循证证据。

1 方法

1.1 循证问题的构建

采用复旦大学循证护理中心的PIPOST模式构建证据总结的循证问题：研究对象(population,P)为心脏植入电子装置感染的病人;干预方法(intervention,I)包括各种预防心脏植入电子装置术后感染的措施;应用证据的专业人员(professional,P)为心内科医务人员;结局(outcome,O)为植入电子装置后感染,如囊袋感染、菌血症、心内膜炎、伤口感染等;证据应用场所(setting,S)为某三级甲等医院心内科;证据类型(type of evidence,T)为指南、专家共识、临床决策、系统评价。

1.2 检索策略

按照“6S”证据模型,自上而下进行检索,共检索了BMJ(Best Practice)、UpToDate、苏格兰校际指南网(NHS)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)、EBSCO、the Cochrane Library、PubMed、荷格兰医学文摘数据库(Embase)、护理文献累积索引数据库(CINAHL)、万方数据、中国知网、中国生物医学文献服务系统(CBM),检索时限为建库至2022年4月30日。

1.3 文献纳入及排除标准

检索到的文献由2名经过循证培训的研究者根据纳入和排除标准进行独立筛选。纳入标准：研究对象为心脏植入电子装置的病人;干预方法包括围术期各种措施的采取以达到预防心脏植入电子装置感染;应用证据的专业人员为心内科医务人员;证据类型为指南、专家共识、临床决策、系统评价。排除标准：有严重方法学错误;重复发表;无法获取全文;文献语言非汉语或英语。

1.4 文献质量评价标准

指南的质量评价标准采用《临床指南研究与评价系统》(2017年更新)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[3],包括6个领域共23个条目及2个全面评价条目,领域及全面条目评分为7分制,计算每个领域得分总和的标准化百分比。由4名研究者独立评价。

专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)专家共识评价标准进行评价,包括6个条目,每个条目按“是、否、不清楚、不适用”进行评价[4]。由3名研究者独立评价。

系统评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的“JBI关于系统评价方法学质量的评价工具”(AMSTAR)[5]进行评价,该评价工具共包括11个条目,各条目的评价选项为“是、否、不清楚、不适合”。由2名研究者独立评价。

1.5 证据提取及等级划分

由2名参加过循证护理培训的人员对纳入的文献进行逐篇阅读并独立提取证据,包括证据内容英文原文及翻译版本。再由心内科专家1位进行中英文及专业性审校,以形成科学规范版的中文证据内容。原有文献有分级的则沿用原始文献,没有的则采用JBI014 版干预性研究证据预分级系统[6]。对其进行等级划分。

1.6 证据汇总及选择

证据汇总采用的原则：同一主题,表达内容相同者以符合专业表达、通俗易懂、方便应用的证据为主;同一主题,表达内容互补者,根据逻辑关系合并一个证据体;同一主题,推荐结论冲突时,遵循高等级、高质量、最新证据优先,同时参考专家意见来决定最终条目。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

系统检索文献2 436篇,剔除重复文献187篇后按照纳入排除标准阅读文题和摘要后剔除不相关文献后剩余91篇,下载并阅读全文后最终纳入14篇文献,包括指南3篇[7-9]、专家共识2篇[10-11]、临床决策3篇[12-14]系统评价6篇[15-20]。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征(n=14)

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果

本研究共纳入3篇指南Sandoe[7-9]采用AGREE Ⅱ对指南进行评价,总体质量较高,均予纳入。

2.2.2 专家共识的质量评价结果

本研究共纳入2篇专家共识,Blomström-Lundqvist等[10]和Kusumoto等[11]质量评价标准采用JBI循证卫生保健中心(2016)专家共识评价标准进行评价,总体质量较高,均予纳入。

2.2.3 临床决策的质量评价结果

本研究纳入了3篇临床决策,来源于UptoDate,均纳入。

2.2.4 系统评价的质量评价结果

本研究共纳入6篇系统评价,采用AMSTAR进行质量评价,均纳入。

2.3 证据描述及汇总

研究者对纳入的14篇文献提取相关证据,由3名循证护理人员进行讨论,最终从手术室环境及人员、术前预防、术中规范、术后管理方面汇总了19条最佳证据。见表2。

表2 最佳证据总结

3 讨论

3.1 手术环境及人员

有研究发现,手术时间与感染并发症密切相关[19],与小于30 min的时间相比,60～90 min的感染率增加1.5倍,超过120 min的感染率增加2.4倍[3]。因此,根据证据提示心脏植入式电子装置的手术应确保训练有素的工作人员和有机会获得监督的操作人员来确保短的手术时间,以减少感染的概率。

在植入设备过程中细菌可穿越皮肤屏障经导线、脉冲发生器引发感染。因此,在具有完全无菌环境的手术室(达到行外科手术的手术室要求)中进行CIED手术[7,10,31-32]是预防感染的一项重要措施。

3.2 术前预防

有研究表明葡萄球菌比其他菌种更容易黏附在非生物物质上,它会导致68.4%的设备感染[33],术前预防性使用抗生素可覆盖金黄色葡萄球菌[21,32],使器械相关感染的相对风险降低了70%[21-22]。基于多项随机对照试验和荟萃分析,证据提示,术前预防性静脉输注抗生素治疗是预防CIED感染的标准护理。临床常用的抗生素是第一代头孢菌素,如头孢唑林(1～2 g),基于随机试验[21-22,34]必须在切口前1 h内完成,以确保足够的组织水平。如果对头孢菌素过敏可使用万古霉素(15 mg/kg),并在切口前90～120 min缓慢给药。

抗凝与抗血小板的治疗与术后血肿的出现密切相关,而血肿的出现与CIED的感染风险显著增加有关。不间断口服华法林的治疗策略可以降低出血风险,而不会增加血栓栓塞事件的风险[20,23];一项单中心观察性研究表明,术后接受低分子肝素桥接的病人,在起搏器或ICD手术后伤口血肿的发生率增加了3倍[24]。因此,证据提示避免肝素桥接;围术期持续口服抗凝剂,同时使用抗血小板药物可使术后囊袋血肿的发生率增加一倍[25]。特别是P2Y12抑制剂(氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛),因此证据建议最好在手术前停用抗血小板药物(5～10 d)[10,25]。

3.3 术中规范

定植于皮肤表面的细菌会导致囊袋感染,沿着导联传播,导致继发性血流感染,并进展为全身感染和心内膜炎[35]。应避免将病人正常的皮肤菌群引入伤口,有研究发现,氯己定乙醇对浅表及深部切口感染的保护作用明显优于聚维酮碘[27-28]。所以,证据提示手术时使用乙醇进行皮肤消毒。

一项对于5 467例接受CIEDs植入的病人的研究[18]数据显示,抗生素冲洗囊袋对预防感染有作用。另一项Mate分析[15]也显示起搏器植入术中抗菌药冲洗囊袋能降低囊袋感染发生率。因此证据建议使用抗生素冲洗囊袋。

囊袋血肿(CSH)与心脏植入式电子装置手术后1年内需要住院治疗的感染风险明显增加有关[30]。做好分层闭合可以有效减少囊袋血肿的发生。考虑到“接种”囊袋并导致感染的风险,以诊断或治疗为目的囊袋血肿穿刺是禁忌的[26,30]。只有在疼痛无法控制或伤口闭合的情况下才进行血肿清除[10,26,30]。

3.4 术后管理

住院期间重复手术,显著增加了CIED感染的风险,增加了15倍[26]。术后对并发症的干预、系统升级和起搏器电池更换,特别是对脱落导线的重新干预,这使感染的风险增加了6倍[19,36]。因此,建议尽量避免术后早期再干预以减少感染风险,然而临床还应该通过权衡利弊和风险来进行决策。

4 小结

心脏植入式电子装置相关感染是其术后的重要并发症之一,会增加病人生理痛苦及经济负担。本研究总结了预防心脏植入式电子装备相关感染的最佳证据,包括手术室环境及人员、术前预防、术中规范、术后管理4个方面19条证据,为心血管专科临床医护人员做好心脏植入式电子装置植入术病人的管理,预防其发生相关感染提供了循证依据。在下一步的研究中研究者将根据临床情景及病人的意愿选取合适的证据进行临床转化。