瘢痕子宫再次妊娠时机和分娩方式的危险因素分析

冷丽丽 孙晓峰 张君妍 孙小卫 殷艳晶 王 淳 刘 淼

（1 首都医科大学昌平教学医院，北京 102202 ；2 首都医科大学 预防医学专业，北京 100069）

近年来，随着国家计划生育政策的放宽，社会上二次分娩的产妇明显增加，通过临床实践工作发现，二次分娩产妇在妇产科存在较为普遍的瘢痕子宫现象，通过查阅资料，发现具有首次剖宫产手术史者，是二次分娩剖宫产手术的主要原因[1-2]。随着妊娠健康教育的质量和水平的不断提高，选择自然分娩的妇女也逐渐增多，同时造成了瘢痕子宫孕妇在分娩过程中出现子宫撕裂，甚至增加了破裂的风险[3]。因此，如何选择合适的分娩时机与分娩方式，以保障母婴安全、避免不良妊娠结局己逐渐受到医学界的重视。本研究选择2021年7月至2022年12月接收的瘢痕子宫产妇为研究对象，分析影响癫痕子宫再次妊娠分娩时机、分娩方式的危险因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2021年7月至2022年12月接收的瘢痕子宫产妇116例作为研究对象，年龄25～43岁，平均年龄（34.20±1.40）岁；孕周35～41周，平均（33.22±1.24）周；瘢痕形成：剖宫产89例、其他腹部手术27例；切口类型：子宫下段切口114 例，子宫纵切口2例；妊娠距瘢痕手术时间12个月～19年，平均（5.00±2.10）年；二次妊娠48例、二次以上妊娠68例。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合临床关于瘢痕子宫诊断标准[4]，并且距离上次分娩时间超过18个月。②胎儿具有下列情况之一，巨大胎儿、宫内窘迫、胎盘早剥、骨盆狭窄畸形。③合并有严重的心内科等疾病。④子宫术后愈合不良，瘢痕厚度＜3 mm。⑤患者及家属要求剖宫产。排除标准：①不具备剖宫产指征。②子宫切口甲级愈合，瘢痕厚度＞3 mm[5]。③产妇孕周达到试产要求，宫颈成熟良好。

1.3 方法 采用回顾性的分析方法，从医院计算机病历系统调取有关患者的病历资料，对诊断资料、分娩时间、随访情况、生产方式、妊娠结局等资料进行统计。患者均主动到医院进行产检，问询有关瘢痕子宫妊娠适应证、注意事项、是否安全等信息。医师根据MRI、B超等影像学资料结合孕产妇孕产史、手术史等个人资料，对妊娠的风险进行评估，均建议跟踪随访，且初次产检时瘢痕状况均良好，无终止妊娠指征；根据随访结果选择终止妊娠与足月妊娠，结合患者意愿与诊断情况，选择分娩方式，本研究116例患者均行剖宫产终止妊娠。

1.4 统计学方法 数据均采用SPSS 23.0进行分析处理，计数资料采用χ2检验，影响因素变量行Logistic回归分析，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 116例瘢痕子宫行剖宫产的原因 116例瘢痕子宫产妇行剖宫产的主要原因是存在剖宫产指征（50.86%），其次是瘢痕厚度＜3 mm（39.66%）、孕妇及家属要求（9.48%）。见表1。

表1 116例瘢痕子宫产妇行剖宫产的原因构成

2.2 瘢痕子宫再次妊娠分娩时机和分娩方式选择的影响因素分析 单因素分析发现，距离上次剖宫产时间间隔、BMI、年龄、新生儿体质量是影响瘢痕子宫再次妊娠分娩时机和分娩方式选择的相关因素。经过多因素Logistic回归分析结果显示：距离上次剖宫产时间间隔＜2年、BMI＞30 kg/m2、年龄＞35岁、新生儿体质量＞2.5 kg是影响癫痕子宫产妇再次妊娠分娩的分娩时机制定以及选择分娩方式的危险因素。见表2、3。

表2 影响瘢痕子宫再次妊娠分娩时机和分娩方式选择相关因素的单因素分析（）

表2 影响瘢痕子宫再次妊娠分娩时机和分娩方式选择相关因素的单因素分析（）

表3 影响瘢痕子宫再次妊娠分娩时机和分娩方式选择的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

目前，瘢痕子宫妊娠后分娩时子宫破裂的原因[6]主要有：①手术后瘢痕的愈合情况。影响伤口愈合的因素有很多，如术前做了多次的阴道检查，或者患者有宫内感染史、分娩中的胎粪污染等，手术中切口大量出血，再加上孕期并发症，术后伤口感染、伤口愈合不良等。②剖宫产手术中手术切口的选择和手术操作。目前，子宫前壁下段的横切口是一种常见的治疗方式，但在某些情况下，往往会导致子宫下段的形成不理想，而如果切口的位置过高，则会导致子宫收缩后的下段切口由于肌层的厚度不均而诱发愈合不良[7]。③产程中因巨大儿、头盆不对称等原因引起宫内压力不均匀，导致子宫下段瘢痕区逐渐破裂。在评价孕妇子宫状态，以及确定终止妊娠时间等方面，子宫下段瘢痕厚度是评估产妇分娩的一个重要参考标准。已有研究表明[8]，剖宫产术后半年以上的孕妇，在第二次剖宫产时，对原有的瘢痕进行了病理学观察，发现只有少量的子宫切口瘢痕肌肉化，多数为纤维结缔组织和平滑肌纤维变性。剖宫产术后0.5～1年，子宫切口出现了大量的小纤维组织，纤维细胞之间有许多纤维母细胞、淋巴细胞。术后2～3年，子宫瘢痕的肌化率达最高。随着妊娠持续时间的增加，瘢痕的肌肉化程度逐渐下降，瘢痕组织的形态也发生了变化。

子宫肌瘤剔除术、人工流产引起的子宫穿孔、剖宫产手术等因素都会造成瘢痕子宫的发生，而在国内，不管是剖宫产率、子宫肌瘤发生率、子宫破裂率，以及人流术后子宫穿孔率都很高[9]，因此，我国的瘢痕子宫患者数量非常多。目前，剖宫产术中常用的是子宫下段横切口，所以子宫瘢痕厚度是判断孕妇是否阴道生产的重要指标。由于子宫肌壁薄，通过阴道生产很容易导致子宫破裂。有研究报道[10-11]，2年或更长时间愈合后的瘢痕可以通过阴道试产，因为术后2年后，子宫瘢痕部位的肌化已经达到了最好的效果。有研究显示[12]，剖宫产的次数愈多，愈接近本次分娩时间，发生子宫破裂的概率愈高。通过临床妇产科工作经验发现，影响产妇分娩方式的选择因素有以下几种：前次生产方式（是否剖宫产）、前次子宫切口的愈合情况、剖宫产后再次妊娠时间间隔、胎儿体质量等因素，其中前次生产方式（是否剖宫产）、剖宫产后再次妊娠间隔时间占主导地位。由于阴道试产的不确定性和手术的安全性，部分家庭经济基础较好、胎儿较大的产妇会选择剖宫产，而经济基础较弱的产妇则会采用阴道生产。

有研究表明[13]，自然分娩对胎儿的触觉、动作等都有正面的作用，而且在恢复子宫和恢复体力方面也有一定的作用。因此，很多孕妇都会选择自然分娩。但是，由于做了剖宫产而再孕的妇女，在选择第二胎时很难做出正确的决定。剖宫产切口愈合情况良好，再次妊娠发生子宫破裂的概率极低。在临床工作中，通常选择在怀孕后期，行超声（US）检查子宫瘢痕，如果超声发现瘢痕愈合情况不理想，因此再次分娩出现子宫撕裂、破裂的风险较大，在此种情况下，分娩方式的选择可直接影响母婴的生命健康安全[14]。所以在临床工作中，针对首次妊娠行剖宫产的孕妇，再次妊娠到达妊娠晚期，在生产前务必选择超声检查，确定切口愈合情况，评估孕妇身体状况，制订再次妊娠分娩方案，以有效保证孕妇和胎儿的生命健康，提高顺产率。如果在超声检查过程中，发现瘢痕愈合不良，即超声检查子宫下段肌层出现“鼠尾状”“截段状”（瘢痕声像图）[15]，孕妇在孕期结束后生产时极易出现子宫撕裂、破裂的风险，严重者会出现产后大出血，建议行剖宫产分娩。本研究结果显示，116例瘢痕子宫产妇行剖宫产的主要原因是存在剖宫产指征（50.86%），其次是瘢痕厚度＜3 mm（39.66%）、孕妇及家属要求（9.48%），分析其原因，瘢痕子宫的孕妇如果瘢痕愈合良好，在孕期过程中，除孕妇出现胎盘早剥、胎儿窘迫、妊娠高血压、继发子宫收缩乏力等需要手术以外，正常情况下均可以待孕妇妊娠至足月以后再进行分娩，工作中发现孕妇瘢痕子宫后，再次妊娠的时机和分娩方式与上次手术有关。有文献报道[16]，孕妇如果前次手术是产科传统剖宫产，如果在孕妇妊娠36～37周时再行剖宫产，能够显著降低子宫破裂发生概率，并且能够显著提高新生儿生存率[17]；如果孕妇前次剖宫产选择子宫下段横切口剖宫产术，在孕妇妊娠36周子宫及胎儿一般状况良好的前提下，则可以妊娠至足月后再分娩；子宫下段横切口剖宫产术后，子宫切口愈合瘢痕厚度＜3 mm时[18]，则妊娠后期子宫发生破裂的概率较高，所以，这部分患者为避免子宫破裂而应该及时终止妊娠。在本研究结果中表明，多因素Logistic回归分析后，在新生儿体质量＞2.5 kg、孕妇年龄＞35岁、上次剖宫产间隔时间＜2年、BMI＞30 kg/m2均是影响癫痕子宫再次妊娠分娩时机、分娩方式的危险因素。孕妇年龄超过35岁的瘢痕子宫孕妇，往往盆底组织弹性较差，同时子宫的纤维弹性均较差[19]，因此孕妇的子宫收缩功能和舒张功能都明显减弱，在生产过程中造成产程延长，进而增加整个产程的难产风险，最终临床在分娩方式上多选择剖宫产；BMI＞30 kg/m2的瘢痕子宫孕妇，多是因为自身体质原因，或者在怀孕期间摄入过多的营养物质，从而增加高血压、糖尿病等疾病的发生率，进一步导致产程中血管收缩功能下降，不利于胎儿阴道正常分娩；瘢痕子宫孕妇与上次剖宫产时间间隔不足2年，子宫恢复时间过短[20]，因此产妇瘢痕切口修复、肌化程度均未恢复到最佳状态[21-22]，在产妇生产过程中，瘢痕张力压力会随着宫内压力的不断增加而增加，最终导致瘢痕子宫破裂，所以妇产科多采用剖宫产手术；新生儿体质量超过2.5 kg，则会增加瘢痕子宫压力，同时导致生产中胎儿胎头下降受阻[23]，延长产程，增加瘢痕子宫破裂的发生率，所以最终选择剖宫产手术。

综上所述，年龄＞35岁、新生儿体质量＞2.5 kg、与上次剖宫产间隔时间＜2年、BMI＞30 kg/m2均是影响癫痕子宫再次妊娠分娩时机、分娩方式的危险因素。