腹腔镜子宫肌瘤剔除术与传统开腹手术治疗子宫肌瘤的临床疗效观察

邵珊珊

（怀远长九医院，安徽 蚌埠 233400）

子宫肌瘤是妇科病中最常见的良性肿瘤，据统计，肌瘤多发于30～50岁的女性，发病率呈上升趋势且越来越年轻化。本病的治疗方法主要有药物治疗和手术治疗，目前根据患者有无生育要求、患者年龄、肌瘤的部位、数目以及大小等因素综合考虑来决定个体化治疗方式[1]。希望保留子宫的生理功能和保留生育功能，以及维持身体器官完整性的要求日益提高，子宫肌瘤剔除术已成为既能迅速治疗子宫肌瘤又能保留生育功能患者的主要术式。目前临床最常用的两种术式是传统开腹与腹腔镜子宫肌瘤剔除术。本文通过对比分析，旨在比较两种术式在临床中的疗效差异，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2021年11月至2022年12月在我院妇科治疗的保留子宫的子宫肌瘤患者46例，所有患者都采用随机数字表法分为两组。观察组23例，年龄30～50岁，平均年龄（41.27±4.92）岁；肌瘤直径2.0～10 cm，平均（5.36 ±3.43）cm；肌瘤单发17例，肌瘤多发性6例。对照组23例，年龄27～51岁，平均年龄（43.68±6.15）岁；肌瘤直径2.5～10 cm，平均（5.84±4.02）cm；肌瘤单发性14例，多发性9例。所有患者均经影像学检查确诊，均符合子宫肌瘤诊断标准，排除重要脏器（脑、心、肺、肝、肾等）疾病对手术有禁忌者。两组患者在年龄大小、肌瘤直径大小、肌瘤数量方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

当前阶段，对腔镜子宫肌瘤剔除术的适应证存在争论，尚无统一标准。我科结合本院的实际医疗条件，其手术适应证包括：①浆膜下肌瘤最大直径≤10 cm。②肌壁间肌瘤最小直径≥2 cm。③多发者肌瘤数目≤10个。禁忌证：①子宫肌瘤可能有恶变。②妊娠子宫。③直径＜2 cm的肌壁间肌瘤。④多发性肌瘤数目超过10个。⑤瘤部位特殊[2-3]。

开腹子宫肌瘤剔除术的手术适应证和禁忌证：除子宫肌瘤有恶变或肌瘤小而多外，均是开腹肌瘤剔除的手术适应证。

1.2.1 观察组 实施腹腔镜子宫肌瘤剔除术。术前常规准备，全身麻醉后取膀胱截石位，手术步骤：①患者平卧，常规消毒铺巾，采取四孔法操作，一般于脐缘也可以在脐正上方3～5 cm作一10 mm小切口，气腹针穿刺进腹，成功建立二氧化碳气腹后，用10 mm Trocar穿刺进腹，留着鞘管作为观察孔供腔镜镜头进腹，按顺序探查肝胆脾、胃、肠、网膜、盆底有无异常，仔细检查子宫周围有无粘连。于左下腹作2个切口，置入5 mm鞘管，作为操作孔，右下腹作一10 mm切口，置入10 mm鞘管作为主操作孔。②用生理盐水纱布垫隔离肠管。③确定肌瘤位置、数目、大小后于阔韧带无血管区宫颈内口平面用直径5 mm橡皮管穿透阔韧带前后叶绕子宫峡部1周。④确定肌瘤表面切口位置后，收紧子宫峡部的橡皮带阻断子宫动脉上行支。每次阻断时间＜6 min。⑤对于蒂细的浆膜下肌瘤，可以用超声刀或电刀切断后创面止血。蒂较粗者，先在瘤体周围表面切开浆膜层，超声刀或电刀分离瘤体周围后基底部切断，创面用倒刺线或可吸收线间断8字缝合或连续缝合。对于肌壁间肌瘤常常于肌瘤最明显突出的部位，在子宫肌瘤四周肌层注入垂体后叶素6～10 U，然后用超声刀或吸烟电刀切开子宫浆肌层，钝性锐性结合，分离游离肌瘤，使用抓钳辅助抓取后向外牵拉，蒂部离断后电凝止血，采用连续或间断缝合关闭创腔；缝合完毕先取出止血带，阔韧带穿孔处无须特殊处理，观察子宫创面及阔韧带有无出血。多发肌瘤相距较远需要逐个剔除。

1.2.2 对照组 采用传统开腹手术。麻醉效果满意后，行下腹部正中切口，电刀逐层切开患者皮下组织，进腹后以生理盐水纱布垫隔离肠管，充分显露子宫方便观察子宫肌瘤位置、大小、数目情况，于肌瘤和正常组织交界处注入垂体后叶素，电刀切开子宫浆肌层，钝性和锐性结合剔除肌瘤，电凝止血后可吸收线缝合残腔。

1.3 观察指标 记录两组研究对象的术中出血量、手术时间、术后首次下床活动时间、术后肛门首次排气时间、住院时间等进行数据分析。统计术后脏器损伤、切口疼痛、切口感染等并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计数资料行χ2检验，用率（%）表示，计量资料用t检验，用（）表示，P＜0.05表示差异有显著性。

2 结果

2.1 两组患者统计指标比较 所有患者术后病理检查结果均为子宫平滑肌瘤，均成功完成手术，且观察组无中转开腹手术患者，手术成功率均为100.00%。观察组手术时间多于对照组，术中出血量、术后肛门首次排气时间、术后首次下床时间、住院时间均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者指标比较（）

表1 两组患者指标比较（）

注：与对照组比较，P＜0.05。

2.2 两组患者术后近期并发症发生率比较 两组术后均无内脏损伤。观察组无一例中转开腹及术后出现切口感染，未发生脏器损伤，有6例切口疼痛（需要干预）；对照组16例切口疼痛（需要干预），2例患者出现切口感染，伤口延期愈合，结果显示：观察组患者术后并发症发生率较对照组明显降低（P＜0.05），见表2。两组患者术后3个月随访，各有1例检查出＜2 cm肌瘤残留，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组术后并发症发生率比较

3 讨 论

子宫肌瘤与遗传、内分泌、局部因子、免疫等因素密切相关，子宫平滑肌细胞在多种病因共同作用下增生形成肌瘤，内分泌激素水平升高是主要原因[4]。对于瘤体小而症状不明显者可先采用药物治疗观察疗效；对于症状明显肌瘤大且有保留子宫要求者，以手术剔除肌瘤为主[6]；对于肌瘤巨大且位置特殊的患者，可选择子宫切除术。以上两种手术治疗方式各有优势和不足。传统的开腹子宫肌瘤剔除术不依赖特殊手术器械，方便各级医院开展；近年来腹腔镜具有清晰的手术视野，更有利于手术操作，随着腔镜器械成本下降，基层医院外科医师手术经验的不断积累，腔镜操作技术的不断提升，使得腹腔镜子宫肌瘤剔除术也获得了较好的效果。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有切口小、美观、内脏干扰小、并发症少、恢复快等优点[7]。实施腹腔镜肌瘤剔除手术患者术后性功能影响较小，自然妊娠率增高，有利于患者的身心健康[8]。与腹腔镜下肌瘤剔除术相比较，开腹手术缺点也很明显，如腹壁切口创伤大、对脏器干扰大、术后切口感染率较高、胃肠道功能恢复较慢、住院时间长等缺点。但是腹腔镜手术也有其局限性，并不能完全替代传统手术，腔镜术中遇到复杂情况操作困难可及时转换手术方式[9]。腹腔镜子宫肌瘤剔除术要求手术医师在术前应权衡手术利弊，严格把握手术指征，术者应手术技术操作熟练；术前要应用卵巢功能抑制剂等内分泌药物治疗3～6个月缩小肌瘤体积[10]。

近年来研究发现，垂体后叶素对生育期、妊娠期及绝经期妇女子宫收缩均有较好的效果，优于催产素，能有效收缩小动脉和毛细血管达到止血，利于术中操作缩短手术时间[11]。术前行血管介入堵塞子宫血管，术中将止血带环扎于子宫峡部暂时阻断子宫动脉血供，以及在临床中使用超声刀可以有效控制出血量。对于使用卵巢功能抑制剂、米非司酮治疗后患者，肌瘤组织与假包膜界限不清，甚至判断不清肌瘤部位，给腹腔镜子宫肌瘤剔除术造成很大困难，此时可借助腔内超声技术准确定位[12]。术中见肌瘤边界欠清时需要仔细操作避免出血，保持术野清晰，使用无损伤钳夹起肌瘤或推向反方向，沿肌瘤边界钝性结合锐性分离，随时用超声刀或电刀止血。当然肿瘤与周围组织分界不清楚还要考虑恶变的可能，需要术中病理检查才能明确诊断[13]。

腹腔镜子宫肌瘤剔除术并不能完全避免术后复发[14]，在术前应多与患者沟通。对于子宫肌壁间深且小的肌瘤，传统开腹手术中易被忽略，而腹腔镜手术中缺乏触觉，也同样易被忽略，成为日后复发的根源。一旦肌瘤复发，会给患者带来沉重的思想负担，再次手术时患者还要再次遭受痛苦。因此肌瘤复发后的妥善处理非常重要。米非司酮及中医药对子宫肌瘤的复发有一定的防治疗效[15-18]，并能改善腹痛、腹胀等症状。复发的子宫肌瘤以药物治疗为基础，在超声引导下行射频或微波消融治疗[19-20]。

综上所述，随着腹腔镜技术的不断进步和手术技巧的不断提高，腹腔镜等微创手术设备广泛应用于基层医院的临床治疗过程中，同时随着腹腔镜子宫肌瘤剔除术适应证的放宽，其已成为治疗子宫肌瘤安全、高效的微创手术方法，使得更多患者在彻底治愈子宫肌瘤的同时，也满足了保留子宫的愿望。但临床医师仍应根据自身经验及设备条件和患者情况综合考虑而制订个体化手术方案。