前列腺偶发癌9例临床分析

姚璇 刘波 王黎 李昊 李平飞 黄力 陈从波 姚启盛

前列腺癌是老年男性生殖系统恶性肿瘤。有研究表明,2020年我国前列腺癌病人的新发病例数和男性癌症死亡病例数均处于前10位,其中前列腺癌新发病例约12万;前列腺癌死亡病例数5万[1-2]。前列腺偶发癌是指术前直肠指检、PSA检测、影像学检查均未发现异常,只有通过术后前列腺标本进行病理学检查才能发现的前列腺癌,通常在经尿道前列腺切除手术或者膀胱癌根治性切除的标本中发现,缺乏典型的临床症状和体征,也缺乏特异性实验室检查,漏诊率高。我们2018年1月～2021年12月确诊前列腺偶发癌病人9例。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2018年1月～2021年12月我们收治前列腺偶发癌病人9例,其中在行81例膀胱癌根治性切除术后发现前列腺偶发癌6例,其中,首次诊断为高级别浸润性尿路上皮癌2例,膀胱浸润性尿路上皮癌术后复发的病人3例,非浸润性膀胱尿路上皮癌T1G3期病人1例。经尿道前列腺切除术2例,其中,1例病人为前列腺电切术后膀胱颈挛缩行膀胱颈部电切发现的前列腺偶发癌;年龄52～76岁,平均年龄(68.43±7.05)岁。9例病人中,2例病人有高血压、冠心病病史,其他病人无特殊病史。尿路上皮癌的病人多以全程无痛性肉眼血尿入院,偶有膀胱刺激征;以排尿困难为主诉首诊前列腺增生的病人无血尿,大部分病人无阳性体征。1例因前列腺电切术后膀胱颈挛缩的病人术前病检结果为良性前列腺增生。所有病人完善血分析、尿分析、凝血功能、肝功能、肾功能和电解质未见异常,尿液分析提示,白细胞 (0-+)/Hp,胸部CT检查未发现明显异常。泌尿系统CT平扫检查,6例病人提示膀胱肿瘤;2例前列腺增生的病人行前列腺彩超检查均提示前列腺增生,前列腺约27～60 g,平均前列腺大小(48.17±5.49)g;术前前列腺特异性抗原(prostate specific antigen,PSA)0.68～3.25 ng/ml,平均(1.32±0.71)ng/ml。直肠指诊均未触及明显肿块。

二、方法

1.治疗方案:9例病人均接受了手术,膀胱尿路上皮癌病人6例,行腹腔镜或者机器人辅助的腹腔镜膀胱癌根治性切除术,根据情况行输尿管皮肤造口、回肠通道术,其中2例病人为输尿管皮肤造口,4例病人为回肠通道术;前列腺增生的病人行经尿道前列腺激光剜除术;膀胱颈挛缩的病人行经尿道膀胱颈电切+曲安奈德膀胱颈注射。术后病检由我院病理科行术后标本病检。术后定期复查。

2.术后观察及随访:观察所有病人术后恢复情况、术后并发症发生情况,并随访肿瘤复发和生存期。并发症采用 Clavien-Dindo并发症分级系统评估。

结果

所有病人均恢复良好。本组Ⅰ级并发症9例,主要是术后疼痛,膀胱刺激征等,给予镇痛治疗;Ⅱ级并发症1例,为输血治疗;无Ⅲ级以上的并发症。所有病人痊愈出院。

术后前列腺病检多提示前列腺可见小灶腺泡腺癌,Gleason评分3+3=6分,共7例;Gleason评分3+4=7分,1例;Gleason评分4+3=7分,1例。术后随访,膀胱癌并前列腺癌病人随访13～56个月,平均(32.2±15.1)个月。因术前前列腺增生行手术发现的前列腺癌病人,按照目前诊疗指南,积极和病人沟通,建议前列腺癌根治术、根治性放疗或者主动监测。病人要求采取主动监测治疗。主动监测期间,1例病人膀胱根治性切除+输尿管皮肤造口的病人术后13个月出现膀胱癌肺转移,转肿瘤科行进一步治疗,8个月后死亡,其余病人生存良好。

行膀胱癌根治行切除的病人,按膀胱癌术后随访。定期复查胸、腹部CT检查,针对前列腺偶发癌,查前列腺MRI、PSA。PSA在0.008～0.09 ng/ml,平均PSA (0.049±0.029)ng/ml,未达到前列腺癌生化复发标准,查前列腺MRI,每年至少1次,未见原前列腺局部影像学异常。未行前列腺根治性切除的病人,病人随访时行直肠指诊,评估局部原前列腺局部情况,并查前列腺MRI和PSA。2例行经尿道前列腺激光剜除术的病人,术后每3个月复查直肠指诊,局部无明显结节,查PSA,前列腺MRI,PSA术后动态复查PSA未超过术前最高值,前列腺MRI未见明显结节,告知病人相关风险,仍按照病人要求行主动监测。1例病人PSA持续升高(分别为术前2.87 ng/ml,术后3个月复查3.61 ng/ml,术后6个月复查5.22 ng/ml,未继续复查。考虑原来仅仅行经尿道前列腺电切手术和经尿道膀胱颈部电切术,且膀胱颈部电切后Gleason评分为4+3=7分,行机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术。

讨论

前列腺偶发癌一般是因前列腺增生、膀胱癌术后标本病理检测及尸检中发现,大多数前列腺偶发癌病人一生中也不会出现任何临床症状。良性前列腺增生病人行手术切除前列腺后,病理检查报告前列腺偶发癌发生率约26.1%[3],在膀胱癌切除术术后标本中检测到的前列腺偶发癌的频率变化很大,在4%～60%之间,通常报告在20%左右[4-5]。前列腺偶发癌的实际患病率远远超过现有统计的患病率,Bell进行文献综述估测60～70岁和70～80岁男性病人发病率为33%和46%[6]。本组病人中,膀胱癌根治性切除的病人术后前列腺偶发癌检出率约7.4%(6/81),和文献报道数据相似、偏低,可能和本中心膀胱尿路上皮癌病人行膀胱根治性切除的病例数仍较有限有关,而针对前列腺增生行手术发现的前列腺偶发癌尚未进行统计。

影响前列腺偶发癌患病率的主要因素包括饮食习惯、药物甚至病检切片厚度等。如饮用更多绿茶或绿茶提取物的男性患前列腺偶发癌更低[7];前列腺偶发癌的发病率与总膳食纤维摄入量、不溶性纤维摄入量等成反比,这些是许多亚洲国家主要的饮食结构,可能是亚洲发病率低的又一因素[8]。服用β受体阻滞剂,能显著降低前列腺偶发癌[9]。有研究表明,根治性膀胱切除术标本中前列腺偶发癌检出率14%到60%之间,不同检出率可能是由于抽样人群之间的差异以及病理评估方法的不同[10]。

影像学检查对前列腺偶发癌有一定的作用,比如前列腺MRI扫描可发现8%的前列腺偶发癌[11]。但前列腺偶发癌的确诊依赖于术后病检,由于检测方法不同和操作人员经验差异,在不同程度上影响了前列腺偶发癌临床诊断的敏感性和特异性[12]。本研究中,前列腺偶发癌为术后病检诊断确诊。

前列腺偶发癌的处理,目前尚无诊疗指南,Melchior等[13]对比了前列腺偶发癌病人,接受手术和非手术对比发现,相当多的病人在他们的前列腺癌根治术的标本中要么没有残留的癌症,要么没有具有显著特征的肿瘤。而根据前列腺偶发癌定义,前列腺癌处于T1期[14],最高T1c,按照中国临床肿瘤学会前列腺癌诊疗指南2022版,属于极低危或者低危局限性前列腺癌,可选择主动监测、前列腺癌根治和外放射治疗。如果为膀胱癌根治术后标本发现前列腺癌,最高TNM分期属于T1c,由于行膀胱癌根治术中前列腺切除与根治性前列腺切除术用相同的手术方式,手术处理完毕,规范随访。

本研究中,针对合并前列腺偶发癌的膀胱尿路上皮癌病人术后随访发现,病人的PSA在术后升高并不明显,对总体生存率影响也有限,术后影响生存期的主要因素还是膀胱尿路上皮癌,和文献报道一致[4]。需要注意的是,与因肌层浸润性膀胱癌而行根治性膀胱切除术的病人预后主要由膀胱癌决定不同,在非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)行根治性膀胱切除术的高危病人中,前列腺偶发癌是一个重要的问题。此外,对于NMIBC的手术方式,膀胱切除术中前列腺切除应与根治性前列腺切除术用相同的手术方式,以减少前列腺癌的阳性切缘。

对于因术前前列腺增生行手术或者前列腺电切术术后膀胱颈挛缩行膀胱颈部手术发现的前列腺偶发癌,则按指南推荐,结合病人意愿,由于前列腺癌本身进展较慢,偶发癌进展更慢,部分病人愿意主动监测,我们也给予支持,但是要求定期复诊,监测PSA和前列腺MRI。

前列腺癌根治术后PSA以0.1 ng/ml作为阈值,高于阈值提示不良预后,对于膀胱癌术后病检提示前列腺偶发癌,术后PSA>0.1 ng/ml的病人,术后加用雄激素剥夺治疗(androgen deprivation therapy,ADT)或者建议病人于肿瘤科就诊,行放疗。对于仅仅行前列腺电切或者剜除的病人,要求主动监测者,每3个月检查1次PSA、直肠指诊,根据情况查前列腺MRI,每年至少查1次前列腺MRI。如果病人有PSA进展或直肠指诊改变或MRI改变,则建议积极治疗,包括手术或者外放射治疗。

睾酮管理贯穿前列腺癌诊断、治疗及预后评估,对于不同疾病阶段的病人均具有重要临床意义,在重要的疾病阶段起始点(确诊、复发、新发、转移等)和治疗切换点(治愈性治疗、ADT 方法改变、化疗等其他治疗起始等)需检测睾酮作为基线值,为后续诊疗提供参考。因此病人开始内分泌治疗后,需要检测血清睾酮的水平。

前列腺偶发癌的预后和前列腺偶发癌本身关系有限,针对前列腺偶发癌的病人采取了主动监测的处理,包括检测PSA变化情况,根据PSA变化,动态复查前列腺MRI,必要时手术干预。本组病人中,有1例病人为前列腺电切术后膀胱颈挛缩再次手术发现的前列腺偶发癌,术后行主动监测。随访过程中,发现病人PSA逐渐升高,动态复查前列腺MRI,最后病人行前列腺癌根治术。