伽玛刀治疗侵袭性垂体腺瘤手术后残余肿瘤的效果

李震 王益全 宋淑悦 王喆

垂体腺瘤(pituitary adenomas,PA)是颅内最常见的良性肿瘤之一,约占所有颅内肿瘤的10%～20%[1]。根据大小分为微腺瘤(直径<1 cm)、大腺瘤(直径1～4 cm)和巨大腺瘤(直径≥4 cm)[2],根据是否具有激素分泌分为无功能型垂体腺瘤(nonfunctional pituitary adenoma,NFPA)和功能型垂体腺瘤(functioning Pituitary adenoma,FPA)。在PA中有一部分肿瘤侵袭了周围组织结构,例如海绵窦、蝶窦、筛窦和三脑室等,这种具有侵袭性生长特点的这一类PA,称为侵袭性垂体瘤(APT)[3]。从影像学上来评价,APT其主要表现是对海绵窦的侵袭和包绕,Knosp分级中3级和4级,可被定义为APT[4-8]。PA首选的治疗方式是手术治疗(PRL型除外,其首选为药物治疗)[9]。

一、残余肿瘤进行治疗的必要性

残余肿瘤会造成不良影响,其分为两方面:一方面,由于残余肿瘤的存在可能会导致肿瘤的复发。Reddy等[10]研究发现,术后无肿瘤残留、单纯鞍内残留和鞍外残留的复发率分别为6.9%、40.3%和45.8%,术后检查后发现肿瘤残留会增加肿瘤复发或复发的风险。Brochier等[11]研究发现,病人术后有肿瘤残余,肿瘤复发率会非常高,大约为47%。残余肿瘤还可能具有内分泌功能,导致病人激素水平升高,对身体造成损害。无论是从控制肿瘤复发,还是对病人内分泌调节来看,都需要去积极地处理术后残余肿瘤。

二、残余肿瘤的治疗方式

APT在第一次手术切除时达到完全切除的手术难度很大,而术后鞍区结构被破坏,解剖结构不如术前清晰,为了保护周围的重要组织结构,我们很少会选择通过二次手术的方式来切除残余肿瘤。术后残余肿瘤可选择的常用治疗方式有立体定向放射外科(SRS)、常规放射治疗等[12]。

SRS特别是其中的伽玛刀立体定向放射外科(GKRS),被认为是一种安全、高效的治疗手段。GKRS其放疗原理为:利用射线的立体几何聚焦原理,在 CT或 MR精确的立体定位下,把预先设置的大剂量γ射线聚集照射于靶点病灶上,一次性、致死性地摧毁靶区内组织,经过的正常脑组织几乎不受到伤害。GKRS有定位准确,非侵入性,安全性高和对周围正常组织的照射剂量极少等优点,但是也可能产生相应并发症,如垂体功能低下、视神经病变、颅神经麻痹等等。

常规放射治疗能有效控制肿瘤生长,但同时也会伴随诸多的并发症,其中包括垂体功能低下、视神经病变、颅神经麻痹、神经认知异常和放射性脑损伤等。此外,常规分割放射治疗后垂体激素过度分泌的正常化速度非常缓慢,从这些来看,常规放射治疗不是治疗术后残余PA的最佳选择。

三、残余肿瘤行GKRS治疗的有效性

Minniti等[13]在对分次立体定向放射治疗(fractionated stereotactic radiotherapy,FSRT)大型无功能型APT研究中发现,对68例残留或复发的直径>3 cm的无功能型APT病人行FSRT,其5年局部控制率为97%,10年局部控制率为91%,肿瘤控制良好。李兴华等[14]研究发现,FPA伽玛刀治疗后,激素缓解率为 70%,肿瘤控制率为 90．9%。尹伊湄等[15]研究发现,52例术后残余病人中,肿瘤控制率达94.2%,激素水平下降率为73.9%,垂体功能低下发生率为13.5%。

GKRS治疗术后残余肿瘤时,大多时候肿瘤控制率能达到80%以上,有不错的肿瘤控制效果。对于病人内分泌水平的调节也有不错的效果。

四、残余肿瘤行GKRS治疗的安全性

GKRS治疗的优点很多,但也会出现一些并发症。垂体功能低下是与GKRS相关的最常见的并发症之一。Xu等[16]对行SRS治疗PA后病人出现垂体功能低下的研究进行了分析发现,199例FPA病人中得到内分泌水平缓解的病人144例,在内分泌方面的随访时间为6～150个月,出现新的垂体功能减退症的概率约为30%。Albano等[17]研究发现,31例高危病人中,出现新发的任一轴的垂体功能减退有12例(38.7%)。 颅神经损伤是GKRS治疗PA后可能产生的第二个常见的相关并发症,其中视神经损伤是最常见的颅神经损伤,可能是因为视神经对辐射损伤敏感程度较高造成的[17],Sheehan 等[18]研究发现,在入组病人中有29例(6.6%)PA病人出现了新发或恶化的视神经功能障碍。

GRRS治疗后发生垂体功能减退的概率不是很低,当出现垂体功能减退时,需要根据体内激素水平,用药物进行控制,达到内分泌水平的稳定。GKRS治疗后视神经损伤出现时,病人需服用营养神经、改善微循环的药物,尽可能地去恢复视神经功能。

五、GKRS目前面临的问题及展望

GKRS适应证包括术后残留或复发的PA病人;年龄大或伴有严重的内科疾病等不能耐受手术的病人;药物治疗无效、不能耐受药物治疗的副反应或不愿行手术治疗的病人。GKRS治疗ART术后残留肿瘤的明确适应证包括残留肿瘤体积越大,肿瘤侵袭度越高,越应行早期的GKRS治疗;残余肿瘤有内分泌功能时应尽早通过GKRS进行控制,使内分泌功能改善或正常化;残余肿瘤形状与治疗效果无过多的联系。在APT不完全切除后,病人所面临的重要问题是术后何时进行GKRS治疗。Pomeraniec等[19]研究发现,术后GKRS早期治疗较延迟治疗的肿瘤控制率更高,延迟GKRS治疗会增加GKRS后肿瘤复发率且内分泌水平更易受影响,3～6个月内使用GKRS治疗可能会使病人获益更多。病人GKRS治疗后的随访,在治疗后肿瘤体积缩小一般在治疗后6个月开始。因此,病人在治疗后6、12个月各复查1次,以后每年定期复查一次。随访形式包括病人门诊复查、电话交流等,了解记录病人临床症状体征的改善,影像学检查等。

综上所述,GKRS在治疗APT术后残余肿瘤方面具有有效性好、安全性高等明显优势,是目前首选的治疗手段。