1例信迪利单抗治疗后出现免疫性心肌炎患者的护理

黄雯薏，石思梅，黎 巧，龚冬梅，邓爱娇

（中山大学肿瘤防治中心 内科，广东 广州，510060）

心肌炎是指各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏功能受损，包括心肌收缩、舒张功能减低和心律失常［1］。免疫检查点抑制剂（iICIs）是近年来肿瘤治疗的重要进展，其主要机制是通过抗体抑制免疫检查点的活性，恢复并提高效应T淋巴细胞特异性识别和杀伤肿瘤细胞的能力，从而增强全身抗肿瘤免疫应答系统的反应［2］。程序性细胞死亡蛋白-1（PD-1）是iICIs的代表性药物，信迪利单抗是目前已批准上市的 PD-1 抑制剂，其可以通过抑制机体免疫系统关键调节位点，引发多系统正常组织的一系列炎症反应，如心肌炎、肺炎、肠炎、垂体炎、甲状腺炎等，免疫性心肌炎属于其中一种免疫相关不良事件［3］。目前免疫性心肌炎报道的发病率为0.09%～1.14%，而病死率则高达35%～50%，严重心肌炎病死率高，已成为威胁接受iICIs治疗患者生命最主要的不良反应之一［4-6］。 科室于2021年11月收治1例免疫性心肌炎的患者，经过积极治疗和精心护理后顺利出院，现将治疗和护理体会报告如下。

1 临床资料

患者女性，58岁，2019年诊断为结肠脾曲癌，病理显示为中分化腺癌，行腹横结肠切除并实施化疗。2021年9月复查考虑腹膜及肝脏转移，2021年9月至10月调整治疗方案为信迪利单抗+西达本胺治疗2个疗程。11月16号复查肌酸激酶1617 u/L，肌酸激酶同工酶110 u/L，超敏肌钙蛋白I 2.118 ng/mL，肌红蛋白1173.9 ng/mL，血常规、肝肾功能、电解质未见明显异常。心电图显示偶发房性早搏，T波低平，心脏彩超未见明显异常。患者无异常症状及体征，既往无心脏基础疾病，家中和院内没有使用其他心脏毒性药物，考虑患者心肌损伤为免疫性心肌炎引起的心肌损伤。

患者入院后持续24小时心电监护，给予甲泼尼龙40 mg静脉滴注，曲美他嗪口服及护胃治疗，给予持续动态监测心脏生物标志物，并给予针对性护理。治疗3 d后复查肌酸激酶985 u/L，肌酸激酶同工酶70 u/L，超敏肌钙蛋白I 1.8 ng/mL，肌红蛋白515 ng/mL，调整甲泼尼龙为80 mg静脉滴注，增加丙种球蛋白治疗。患者住院治疗7 d后病情好转出院，出院后定期复查和随访，患者心脏损伤生物标志物指标恢复正常，未影响患者后续抗肿瘤治疗。

2 护理

2.1 免疫性心肌炎的病情观察

本例患者未出现异常的症状体征，仅出现心电图及心脏损伤标志物的异常，根据ICIs相关心肌炎的分级标准判定为1级免疫性心肌炎［2］。疾病的动态监测对于免疫性心肌炎的患者是非常重要，能够及时动态地评估患者的疾病发展及预后转归。评估和动态监测患者意识状态、心率、心律、体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度［7］。识别免疫性心肌炎的早期症状，初起症状多为非特异性，如乏力、心悸和气短等，进一步发展可能出现端坐呼吸、下肢浮肿，甚至猝死等临床表现［2］。动态监测心脏损伤生物标志物：超敏心肌肌钙蛋白、血清B型利钠肽或血清B型利钠肽前体、肌红蛋白、肌酸激酶及其同工酶等，动态观察患者电解质水平，避免因电解质紊乱而诱发心律失常。协助完善床旁心电图、超声心动图、胸部X线、心脏彩超等辅助检查。

2.2 静脉治疗与用药护理

2.2.1 静脉治疗：严格按照规范、无菌原则留置1条静脉通路，避免感染，严重的免疫性心肌炎应保证2条以上静脉通道。合理安排患输液顺序，优先使用糖皮质激素、免疫球蛋白等药物。根据心功能状况控制输液速度，量出为入［8］，避免快进快出，增加心脏负荷或导致容量不足、血压下降。准确记录患者24 h入量（静脉输液量、肠道摄入量）、出量（尿量、呕吐量、汗液等），根据患者出入量进行容量管理，按量出为入的原则，避免增加心脏负荷或导致容量不足［9］。

2.2.2 用药护理：患者一旦怀疑免疫相关性心肌炎，应立即停止iICIs治疗，请心血管内科医师会诊，必要时请重症医学科医师会诊［2］。糖皮质激素应作为免疫性心肌炎治疗的首选及核心方案，早期、足量的糖皮质激素有助于改善心肌炎预后，大剂量糖皮质激素治疗期间需监测血糖水平，监测到患者血糖升高应及时对症处理；治疗期间警惕消化道不良反应症状，可使用H2受体拮抗剂和胃黏膜保护剂；大剂量的糖皮质激素应待患者病情好转后逐渐减量，以免出现反跳现象［10］。免疫球蛋白使用时应先慢后快，观察有无过敏症状的发生。

2.3 休息与活动

对于本例患者出现的无症状免疫性心肌炎，应指导患者进行以步行为主的运动，避免剧烈运动［9］。采用症状限制性运动强度，缓慢增加，如有乏力、心悸、气短等症状出现时，应该停止运动，及时休息。对于出现临床症状的免疫性心肌炎患者，推荐卧床休息，减少活动。对患者做好防跌倒指导，如长时间体位的变化，上下床应该缓慢，减少可能导致跌倒的不良因素的发生。保证充足的睡眠休息时间，季节更替时需要做好防寒保暖，避免去人员密集地，避免一些危险诱发因素的发生。

2.4 饮食营养护理

为避免增加患者心肌耗氧和激素治疗引起的胃肠道不良反应，住院期间应动态评估患者的营养状况和需求，按时进行营养风险筛查，根据营养风险筛查的结果对患者进行干预。建议给予患者清淡、易消化而富含维生素等营养物质，可尽早启动肠内营养，鼓励患者经口进食，少食多餐。指导患者勿用力排便，便秘者遵医嘱使用缓泻剂。饮水量应严格根据容量管理原则进行控制，量出为入。

2.5 心理护理

免疫性心肌炎发病率低，但是严重的免疫性心肌炎病死率高，住院期间加强对患者关心的照护，操作及用药时对患者及家属做好解释。特别是糖皮质激素和免疫球蛋白治疗剂量大，应向患者及家属解释用药目的，缓解患者焦虑、恐惧心理，并获得理解和配合。若患者持续处于焦虑、恐惧心理症状明显，应及时请心理专科干预治疗。

3 讨论

iICIs是近年来抗肿瘤治疗的重要手段，而免疫性心肌炎是少见但严重的免疫相关不良反应，具有发病早、症状无特异性、进展迅速、致死率高等特点［11-12］，应进一步提高医护人员对免疫性心肌炎的认知，通过积极预防、严密监测、尽早诊断，及时治疗，合理管控，防止其进展为严重不良事件，降低免疫相关心脏损害的发生率和病死率，最大限度保证患者用药安全，改善患者预后，提高生存率。免疫相关不良反应许多都是在院外发生的，护理人员除了需要为免疫性心肌炎患者提供专业的护理，也需要给患者及家属做好指导，让他们意识到免疫性心肌炎的危险性，让患者和家属具备自我观察和自我护理的能力。应做到按时复查心脏生物标志物、心电图等检查，日常监测生命体征，做好症状的观察，一旦出现胸闷、憋气、胸痛、心悸等症状，如有异常应及时就诊。即使无症状，如有心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白等指标异常也应密切观察，做到早诊断、早治疗［13］。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。