有创动脉血压监测中穿刺导管血管内打结1例分析与对策

于梦佳，刘 琼，胡素勤，黄宰宇，张 磊

（联勤保障部队第906医院温州医疗区 麻醉科，浙江 温州，325000）

血压是反应休克的可靠指标，但大面积烧伤患者大多由于创面导致肢体肿胀或焦痂，给血压监测带来一定的限制或导致测量不准确［1］。有创血压是将导管通过穿刺，置于被测部位的血管内，导管的外端直接与压力传感器相连接，由于流体具有压力传递作用，血管内的压力将通过导管内的液体传递到外部的压力传感器上，从而可获得血管内实时压力变化的动态波形，通过特定的计算方法，可获得被测部位血管的收缩压、舒张压和平均动脉压。但动脉导管置管不当会导致严重并发症。本文分析1 例有创动脉血压监测中穿刺导管血管内打结的原因，总结相应对策，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，35 岁，2022 年5 月14 日14 时因“95%电烧伤（深Ⅱ度面积20%，Ⅲ度面积75%；头面颈部、躯干、四肢、臀部、会阴部）”伴中度吸入性损伤、低血容量性休克、急性肾功能损伤、凝血功能障碍入院。2022年5月14日14：30患者家属授权签署深静脉置管术知情同意书，14：40 分在无麻醉情况下进行经右侧股静脉在深静脉腔内留置双腔导管。2022 年5 月18 日拟行头部、左小腿取皮双下肢、左上肢切痂MEEK 植皮+左前臂人工真皮移植术。

为准确监测患者生命体征，准确把握术中患者病情变化，5 月18 日9 时患者家属授权签署经右侧股动脉穿刺置管进行有创动脉血压监测。麻醉医师使用一次性无菌中心静脉导管（ABLE 艾贝尔，单腔，产品规格16 Ga）进行动脉穿刺置管，置管过程顺利，无阻力，管腔动脉血波动正常，拔除导丝有轻微阻力，拔除后连接有创血压监测设备。连接完成后发现无法监测到血压，管腔动脉血无波动，试拔导管存在阻力，怀疑导管在动脉内打结。随即停止操作，请求外科医生会诊，对穿刺点进行切开探查，在管腔内剥离出打结的导管。

2 护理

2.1 原因分析

2.1.1 病理因素：本病例患者烧伤面积高达95%，生命体征不平稳。为确保患者手术顺利实施，遂进行有创动脉血压监测，通过动脉穿刺置管行动态监测患者血流动力学变化及容量［2］。早期烧伤创面破溃、水肿，置管难度较大。置管过程容易增加感染风险及管道阻塞等并发症［3］。

2.1.2 解剖位置因素：股动脉是人体体表能扪及管径最粗的动脉，其外径约9 mm，是髂外动脉的直接延续，起自腹股沟韧带中点的后方，穿血管腔隙进入股三角。股动脉与股静脉之间由结缔组织相连，在一个血管鞘中。本案例患者右股静脉留置一双腔深静脉导管，股静脉穿刺点周围存在其他穿刺痕迹，主治医生主诉首次深静脉置管未成功，有血肿、股静脉血栓静脉炎、感染、股动静脉瘘、动脉瘤等并发症的风险［4］。因此在动脉置管顺畅的情况下，拔除导管时存在轻微阻力，可能与静脉穿刺后并发症有关。

2.1.3 操作因素：麻醉医生在穿刺过程中未在超声引导下进行动脉穿刺置管，采用传统解剖位置定位法即股骨头中点及上缘，进针角度为45°进行穿刺。确定有良好的回血后，徐缓、轻柔地将导丝送入至血管要求深度，退出穿刺针，未将扩张管沿导丝插入血管，直接置入导管，导管穿刺皮肤时无法顺利置入，直接加强力度穿刺皮肤沿导丝置入血管内要求长度后，用导丝控制手柄直接退出导丝，退出导丝时遇阻力，仍将其拔除，造成导管在动脉打结，无法获得血管内实时压力动态波形。

2.1.4 材料因素：本案例穿刺材料为规格16 Ga单腔一次性无菌中心静脉导管，外径为1.70 mm，约为股动脉外径直径的1/4。产品组件中，导丝头端弯曲，因此在导丝插入、抽出血管时，应缓进缓退。中心静脉导管质地柔软亦折，因此在导管置入前需将扩张管沿导丝插入血管，才能使导管顺利置入血管。直接外力置入导管会造成导管前端变软，若快速退出导丝容易造成导管破损及打结。

2.2 对策

2.2.1 选择合适穿刺点：近年来，有创血压监测在对血流动力学指标不稳定的危重患者进行血压监测中得到广泛应用［5］。而大面积烧伤患者，烧伤面积大于30%时，除烧伤创面外，内脏及远隔部位正常皮肤均可能出现不同程度的水肿。创面皮肤形成焦痂，基底苍白色，痛觉消失。选择合适穿刺位置进行血流动力学指标监测尤为重要。①病情危重，全身皮肤受损需长期进行血压监测患者，穿刺点避开水肿、感染创面，选择动脉搏动明显、宜固定。首选桡动脉，其次为股动脉、足背动脉。②大面积烧伤患者需手术者，避开术区、疤痕区、深静脉置管区，选择宜固定、不宜脱管的位置，首选股动脉。③患者存在低血压、凝血功能障碍等问题时，可能增加股动脉穿刺失败风险，增加置管难度，此类患者最好选用浅表且处于机体远端的血管，首选足背动脉。

2.2.2 穿刺手法及定位：为进一步提高动大面积烧伤患者动脉置管成功率，使用超声探头探查动脉具体走行及位置，寻找最佳进针点。黄智红［6］指出，在超声仪的指导下，实施动脉操作人员能够清晰地观察到患者是否存在变异、迂曲或狭窄，从而利于判断该动脉最佳的穿刺点。方法：①运用超声探头选择穿刺部位、进针方向及深度。②常规备皮、消毒（皮肤受损反复消毒，防止感染的发生）、铺巾、局部浸润麻醉。③穿刺针连接5 mL注射器进行针管排气，将无菌耦合剂涂于超声探头，选定桡动脉穿刺时将穿刺针以倾斜30°刺入进针点。针尖进入桡动脉见动脉血在管腔内波动后，放平穿刺针，推送软管的同时退出针芯，进行固定。选定股动脉时，下肢伸直略外旋，股骨头中点及上缘呈40°刺入，见回血回抽注射器，确保有良好的回血后将导丝插入。退出穿刺针，保持导丝的位置，将扩张管沿导丝插入血管，转动扩张管，轻柔扩张通道以便导管置入，退出扩张器，将导管送入血管内所需位置后，缓慢退出导丝，固定导管。选定足背动脉时，穿刺时手腕稍抬高，针尖与皮肤成15°～30°角刺入。④穿刺过程中严格无菌，避免同一部位反复穿刺。

3 讨论

大面积烧伤是严重的机体损伤，可引起组织细胞破坏、体液丢失、炎症因子释放、组织水肿、液体再分布、内环境紊乱等一系列病理生理变化［7］。传统血压监测相较有创血压监测，准确率低。有创血压监测通过血管内实时压力变化的动态波形，获得准确动脉压。近年来，超声下进行动脉穿刺可动态观察血管走行，减少穿刺时间，提高穿刺成功率，降低因反复操作造成的并发症。应严格按规范操作，做到“一准、二快、三慢、四固定”，即“一准”是定位准，“二快”是进针快、回血快，“三慢”是退针慢、退导丝慢、置导管慢，“四固定”是固定穿刺位置防止脱管，从而提高置管安全性。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。