刃厚头皮皮片移植联合弹力套压迫治疗特重度烧伤患者手背部深度烧伤的临床观察

袁家德 姜杰 赵静 边曦 刘虎 柯家祥 朱志军 李宁

[摘要]目的：探讨特重度烧伤患者在身体无法提供大片中厚皮片或全厚皮片时用刃厚头皮皮片移植联合弹力套压迫治疗手背部深度烧伤的疗效。方法：选择近8年笔者科室收治的6例特重度烧伤伴手背部深度烧伤的患者为研究对象，患者烧伤面积均大于80%，采用早期切削痂移植刃厚头皮并在植皮成活后尽早戴弹力套压迫术区或全手部，术后随访3～32个月，觀察患者手部疗效。结果：6例患者中1例患者手部因削痂后基底血供较差导致植皮成活率较低，待创面肉芽组织生长再次植皮治疗后创面愈合，创面瘢痕增生较明显；其他5例患者手部均植皮成活良好，瘢痕增生不明显，远期随诊手功能无明显障碍。结论：对于身体无法提供大片中厚或全厚皮片的特重度烧伤患者，早期使用刃厚头皮皮片移植联合弹力套压迫治疗手背部深度烧伤，是简单有效的治疗方法，可以取得良好的远期效果。

[关键词]刃厚头皮皮片；弹力套压迫；特重度烧伤；手背部深度烧伤；移植

[中图分类号]R622+.1    [文献标志码]B    [文章编号]1008-6455（2023）06-0041-03

Clinical Observation on the Treatment of the Deep Burn on the Back of the Hand of Patients with Extremely Severe Burn by Scalp Epidermal Skin Graft and Elastic Sleeve Compression

YUAN Jiade1，JIANG Jie2，ZHAO Jing1，BIAN Xi1，LIU Hu1，KE Jiaxiang1，ZHU Zhijun1，LI Ning1

（1.Department of Burn and Plastic Surgery，Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266011，Shandong，China; 2.Department of General Surgery，Jimo Second People's Hospital，Qingdao 266214，Shandong，China）

Abstract： Objective  To explore the efficacy of scalp epidermal skin graft combined with elastic sleeve compression in the treatment of deep burn on the back of hand in patients with extremely severe burn when the body cannot provide large medium or full thickness skin graft. Methods  Six cases of extremely severe burns with deep burns on the back of the hands treated in the author's department in the past 8 years were selected as the study objects，and the burn area of the patients was more than 80%. Early scab cutting and thick scalp transplantation were adopted，and elastic sleeves were put on to compress the operative area or the whole hand as soon as possible after the skin graft was successful. The postoperative follow-up was 3-32 months to observe the curative effect of the patients' hands. Results  Among the 6 patients，1 patient had a low survival rate of skin grafting due to poor base blood supply after crusting. After the growth of wound granulation tissue and skin grafting，the wound healed and wound scar hyperplasia was obvious. The other 5 patients had good hand skin grafting survival，scar hyperplasia was not obvious，and there was no obvious dysfunction of hand function after long-term follow-up. Conclusion  It is a simple and effective method to treat the deep burn on the back of the hand with scalp epidermal skin graft combined with elastic sleeve compression in the early stage for the patients with extremely severe burns whose body cannot provide large or medium thickness skin graft.

Key words： scalp epidermal skin graft; elastic sleeve compression; extremely severe burns; deep burns on the back of the hand; transplantation

由于烧伤事故发生时火场温度较高，双手背部暴露在外，导致绝大多数特重度烧伤患者均伴有手背部深度烧伤，治疗中常用中厚皮片或全厚皮片游离移植，在创面愈合的同时恢复手的功能和外观。但多数特重度烧伤患者剩余未烧伤或浅度烧伤的皮肤不能提供大片的中厚或全厚皮片，一般采取反复换药，等待创面肉芽组织生长后或切削痂后，采用邮票状刃厚皮片或微粒皮移植的方法治疗手背部深度烧伤。但创面愈合后瘢痕增生明显，常伴有瘢痕挛缩，后期手部畸形，不仅严重影响外观及功能，还影响患者心理健康。为给予这类患者更好的治疗方法，笔者选择近8年科室收治的6例特重度烧伤伴手背部深度烧伤的患者，采取早期切削痂后游离头皮刃厚皮片移植联合弹力套压迫治疗，取得了满意的效果，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2014年1月1日-2021年12月31日笔者科室收治的6例特重度烧伤伴手背部深度烧伤的患者为研究对象。其中男5例，女1例；年龄27～49岁，平均43.33岁；双手背部深度烧伤5例，右手背部深度烧伤1例；烧伤面积80%～93%TBSA，平均84.67%TBSA；手术时机在伤后3～7 d，平均5.33 d；6例患者头皮均未烧伤。

1.2 方法

1.2.1 刃厚头皮皮片移植：全麻后止血带下行手背部切痂或削痂术，注意保留有活力的皮下筋膜组织，保护肌腱腱膜和骨膜的完整。放松止血带后可见创面有大量而且较均匀的出血点，电凝彻底止血，并再次予以创面消毒，生理盐水纱布湿敷创面；头皮备皮消毒后行常规膨胀麻醉，以滚轴取皮刀削取刃厚头皮，以单层凡士林油纱覆盖头皮取皮区，再以厚纱布适当加压包扎。反复轻轻揉搓削取的头皮皮片，并用生理盐水反复清洗去除皮片附带的毛干，制备成白色柔软的皮片，移植到手背创面，皮片间隙要尽量小，皮片之间无需缝合固定，位于创面外缘的皮片与创缘间断缝合固定，创面依次覆盖单层凡士林油纱、碘伏纱布，再以厚干纱布覆盖，分手指单独固定皮片，保持腕关节、掌指关节及指间关节于功能位，适当加压包扎，术后手部术区置于高出胸部水平位置。术后第3天换药，观察皮片有无移位及皮片下有無积液和血肿，继续适当加压包扎，无感染迹象一般2 d换药一次。术后7～9 d拆线。

1.2.2 弹力套压迫治疗：术前或术后第1次换药时由专业人员测量患者手部各部位尺寸，定做弹力套，等患者植皮成活及创面愈合后尽早使用。测量时一般取患者手掌或手指周径的80%作为弹力套周径，制作时接缝处材料边缘需外翻，手套近端长度需超过原创面3 cm。早期戴弹力套前需先用一层平整的纱布将手背部包好，再缓慢由远端开始戴上弹力套，压力以患者感觉到明显有压迫感而无疼痛感为宜，此时指端呈鲜红色或暗红色。前期需24 h持续戴弹力套，3个月以后每天戴12 h以上，弹力套需使用6个月以上。随着时间的延长，压力逐渐增加。戴弹力套的同时对腕关节、掌指关节及指间关节进行主动和被动功能锻炼。

2  结果

2.1 住院期间治疗结果：6例患者均未出现术区感染；1例患者因右手创面深达深筋膜全层，切痂后基底血供较差，导致植皮成活不佳，经过换药等创面处理，待创面肉芽组织生长以后再次植皮治疗后创面愈合；其他5例患者绝大多数植皮完全成活，少部分多数成活。创面在术后9 d愈合的有2只手，12～14 d愈合的有8只手，21 d愈合的有1只手。6例患者均在创面愈合后立即戴弹力套，除2例患者因弹力套太紧而重新改款，晚戴了3 d，期间以弹力绷带压迫治疗外，均按照要求24 h持续穿戴压迫治疗，同时由陪护或者患者本人进行腕关节、掌指关节及指间关节功能锻炼。住院期间观察，6例患者手背部植皮术后表面平整，皮片接缝有线型瘢痕，但瘢痕均未明显隆起。

2.2 随访结果：随访时间最短为术后3个月，最长32个月；除1只手因二次植皮手术愈合，创面瘢痕增生较明显，掌指关节及部分指间关节功能障碍以外，其他10只手背部植皮区域表面平整，瘢痕增生轻微，上皮与基底无明显粘连，关节功能无明显障碍。

2.3 典型病例：某女，43岁，因液化气爆燃烧伤全身3 h入院，诊断烧伤93%（Ⅱ度～Ⅲ度）。伤后第4天行右手切痂头皮刃厚皮片移植术，皮片绝大部分成活，术后第12天创面愈合，开始戴弹力套并功能锻炼。随访32个月，手背部术区瘢痕增生轻微，外观满意，功能基本保全。见图1。

3  讨论

在人类的长期进化过程中，手的结构日趋精细，功能愈发复杂，手不仅是人的劳动器官，还可以表达人类的情感。同时，手是身体的暴露部位且手背部皮肤较薄，特重度烧伤患者往往伴有手背部深度烧伤，后期常遗留有瘢痕增生导致的畸形和功能障碍[1]，严重者会丧失自理能力甚至劳动能力，影响患者的身心健康[2]。因此，手背部深度烧伤的治疗效果对患者具有十分重要的意义[3]。

为尽量保障手部的功能及外观，手背部深度烧伤的治疗方法一般有：①全厚皮片移植、中厚皮片移植或皮瓣移植[4]，但特重度烧伤患者往往难以提供；②在自体皮供给极度缺乏的情况下采用邮票状皮片或微粒皮移植，在创面愈合后瘢痕增生明显，后期瘢痕挛缩严重，关节不同程度畸形，影响功能及外观；③去细胞异体真皮加自体刃厚皮片移植，医疗费用高昂，且原材料日趋紧缺。笔者选取的6例特重度烧伤患者均不能提供大片自体皮或皮瓣，在病情允许的前提下采取早期切削痂移植刃厚头皮并在植皮成活后尽早戴弹力套压迫术区或全手部，辅以各关节功能锻炼，取得了满意的远期疗效。

弹力套压迫疗法的理论依据：烧伤创面愈合后，局部病理改变为血管扩张，胶原纤维增多，排列杂乱，呈螺旋状或结节状，并逐渐形成增生性瘢痕[5-7]。压迫疗法是一种机械压迫，由弹性织物对烧伤愈合部位持续压迫[8]，使瘢痕组织中毛细血管栓塞、数量减少。有研究显示，压迫治疗的有效压力应达到2～3.3 kPa[8]才能造成瘢痕组织缺血缺氧，使螺旋状胶原纤维重新排列，组织中二氧化碳分压上升，氧分压下降，血管数量减少，管腔变窄，内皮细胞变性、破碎等，造成组织缺血。缺血缺氧激活了瘢痕组织中的胶原酶，加速了瘢痕组织中胶原纤维的分解，另一方面降低了瘢痕组织的新陈代谢，使瘢痕组织内的成纤维细胞不能制造胶原纤维，使胶原纤维的合成减少[9-11]。

手背部深度烧伤治疗注意事项：①手背部深度烧伤要尽早行切削痂植皮手术，一般建议在伤后3～7 d，切削痂时注意准确判断烧伤深度，既要尽量完全切除坏死组织，又要防止切除正常组织，切削痂后手背部的正常软组织越多，皮片与基底的粘连越轻，远期效果越好[12]；②多数特重度烧伤患者多伴有呼吸道烧伤、电解质紊乱及全身感染等，救治成活有不同的难度，在需要应用尽量多的头皮尽快覆盖更多的创面以救治患者的生命时，手部治疗只能放在次要位置；③对于创面深达腱膜、骨膜甚至骨骼时，即使刃厚头皮也难以移植成活，该类患者建议保留少量深筋膜软组织，经过换药等长出肉芽组织后再行植皮手术；④手部包扎时要将手保持于功能位[13]，即腕背伸20°～25°，拇指充分外展，掌指关节及近端指间关节半屈，其他手指略微分开，其他诸指间关节微屈且一致；⑤植皮成活及创面愈合后尽早戴弹力套，同时进行各关节功能康复训练，弹力套要戴3个月以上，最好6个月以上；压力要适中，压力过大会影响血液循环，患者感觉疼痛，不易接受治疗，压力过小则达不到治疗目的[14-15]。

综上，特重度烧伤患者在身体无法提供中厚皮片或全厚皮片时，若头皮完好，在病情允许的前提下早期采取刃厚头皮皮片移植联合弹力套压迫治疗手背部深度烧伤，可以最大限度保留和恢复患者手的外观和功能，方法简单有效，值得临床推广。

[参考文献]

[1]张伟，谢卫国，张卫东，等.吻合血管的扩张皮瓣治疗大面积烧伤患者瘢痕挛缩畸形[J].中华烧伤杂志，2019（6）：410-416.

[2]薛兵建，谢中垚，王大方.烧伤瘢痕患者心理康复的研究进展[J].中国美容整形外科杂志，2017，28（10）：633-635.

[3]杨兴华，黄晓元，雷少榕，等.保留变性真皮并移植大张自体皮修复手部深度燒伤的远期疗效观察[J].中华烧伤杂志，2005，21（1）：27-29.

[4]田钧，谢松涛，计鹏，等.手部深度烧伤早期综合治疗[J].中国美容医学，2011，20（9）：1356-1358.

[5]Fei H，Mingzhu L，Honghong G，et al.Synthesis，characterization and functional properties of low substituted acetylated corn starch[J].Int J Biol Macromol，2012，50（4）.1026-1034.

[6]Elton M，Madhu S M.Pediatric thermal burns and treatment： a review of progress and future prospects[J].Medicines，2017，4（4）：91.

[7]Stekelenburg C M，Marck R E，Verhaegen P D H M，et al.Perforator-based flaps for the treatment of burn scar contractures：a review[J].Burns & trauma，2017，5（1）：5.

[8]Anand S C，Govarthanam K K，Gazioglu D.A study of the modelling and characterisation of compression garments for hypertrophic scarring after burns.Part 1：modelling of compression garments[J].J Text I，2013，104（7）：661-667.

[9]谢彬.深度烧伤患者弹力绷带压力治疗对增生性瘢痕恢复情况的影响[J].中国美容医学，2018，27（10）：62-65.

[10]慕怡菲，金子敏，阎玉秀，等.烧伤瘢痕康复压力衣的研究现状与展望[J].服装学报，2020，5（5）：393-397.

[11]陈学巧，任新兵.压力疗法联合激光照射对烧伤后瘢痕增生的治疗效果[J].西南国防医药，2016，26（9）：1061-1063.

[12]温珍华，刘琴，宋斌生，等.早期大张皮移植结合弹力套治疗手部深度烧伤患者的临床效果[J].医疗装备，2020，33（17）：83-84.

[13]顾玉东.重视手外伤处理后手功能位的要求与康复治疗[J].中华手外科杂志，2012，28（6）：321.

[14]李璐，唐京萍，金涛.序贯压力康复措施结合护理干预对手烧伤瘢痕形成患者功能恢复及预后的影响[J].中国美容医学，2019，28（9）：146-148.

[15]李婷，潘建华，黄峻，等.序贯压力康复疗法联合负压创面治疗技术对手烧伤后瘢痕挛缩修复患者关节功能障碍及瘢痕情况的影响[J].中国美容医学，2021，30（10）：51-54.

[收稿日期]2022-05-20

本文引用格式：袁家德，姜杰，赵静，等.刃厚头皮皮片移植联合弹力套压迫治疗特重度烧伤患者手背部深度烧伤的临床观察[J].中国美容医学，2023，32（6）：41-43.