个性化皮瓣修复臀骶周围深度压疮疗效观察

周靳 彭友林 王强 陈婧颖

[摘要]目的：探討个性化皮瓣修复臀骶周围深度压疮的临床疗效。方法：选择2017年6月-2020年6月笔者医院收治的68例臀骶周围深度压疮患者为研究对象，根据患者创面情况分别采用旋股外侧动脉降支带蒂皮瓣、臀部自由穿支螺旋桨皮瓣及臀下动脉股后皮支复合组织瓣等手术方法修复臀骶周围深度压疮，观察患者疗效。结果：本组68例患者，其中行臀部自由穿支螺旋皮瓣修复32例；旋股外侧动脉降支带蒂（肌）皮瓣修复18例；臀下动脉股后皮支复合组织瓣修复14例；任意皮瓣修复4例。术后皮瓣一期愈合64例，延期愈合4例，其中1例高位截瘫患者患肢痉挛性瘫痪导致皮瓣裂开，经换药后愈合，其他3例皮瓣下淤血伴感染，经再次手术后愈合。术后随访6～12个月，所有患者皮瓣色泽、张力均正常，且耐磨耐压，患者对外观效果均较满意。结论：对臀骶周围深度压疮创面采用个性化皮瓣手术修复治疗，皮瓣血运良好，成活率高，创面修复效果好，对臀骶部外形功能影响小，患者满意率高。

[关键词]臀骶部；深度压疮；皮瓣修复术；供区；疗效

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）06-0035-03

Observation on the Curative Effect of Personalized Skin Flap for Repairing Deep Pressure Sore Around Gluteal Sacrum

ZHOU Jin，PENG Youlin，WANG Qiang，CHEN Jingying

（Department of Burn and Plastic Surgery，Xiaogan Central Hospital，Xiaogan 432000，Hubei，China）

Abstract： Objective  To investigate the clinical efficacy of personalized flaps for repairing deep pressure ulcers around the gluteal sacrum. Methods  68 patients with deep pressure sores around the gluteus sacral were selected from the author's hospital from June 2017 to June 2020 as the research objects. According to the wound conditions of the patients， the flap with the pedicle of the descending branch of the lateral circumflex femoral artery， the propeller flap of the free perforating branch of the buttock and the composite tissue flap of the posterior cutaneous branch of the inferior gluteus artery were used to repair the deep pressure sores around the gluteus sacral. Results  In this group of 68 patients， 32 of them were repaired with hip free perforator spiral flap. Repair of flap with pedicle （muscle） in descending branch of lateral circumflex femoral artery in 18 cases; Inferior gluteal artery femoral posterior cutaneous branch composite flap repair in 14 cases; 4 cases were repaired with arbitrary skin flap. The flap healed in one stage after operation in 64 cases. There were 4 cases of delayed healing， among which 1 case of high paraplegia suffered spasmodic paralysis resulting in flap split and healed after dressing change， and the other 3 cases of subcutaneous congestion with infection healed after reoperation. All the patients were followed up for 6-12 months after operation. The skin flap color and tension were normal， and the skin flap was wear resistant and pressure resistant. Conclusion  The surgical treatment of deep pressure ulcer around the gluteus sacral area with personalized skin flap showed good blood flow， high survival rate， good wound repair effect， little impact on the shape and function of the gluteus sacral area， and high patient satisfaction rate.

Keywords： gluteal sacrum; deep decubitus; flap repair; donor site; curative effect

臀骶周圍深度压疮多发生于长期卧床或截瘫患者，压疮一旦形成，则不易愈合，压疮深部组织形成炎性滑囊甚至骨质外露，可伴有大量的渗出液[1]，治疗非常棘手。深度压疮是指压疮临床分期中的Ⅲ、Ⅳ期压疮。压疮部位的换药处理等操作极易出现溃破或反复感染，因此，临床上常行皮瓣修复，这也是目前最直接有效的治疗手段[2]。2017年6月-2020年6月，笔者医院采用旋股外侧动脉降支带蒂皮瓣、臀部自由穿支螺旋桨皮瓣及臀下动脉股后皮支复合组织瓣修复臀骶周围深度压疮患者68例，取得了较为满意的疗效，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2017年6月-2020年6月笔者医院收治的68例臀骶周围深度压疮患者为研究对象。其中男33例，女35例；年龄29～81岁，平均51岁；创面部位：骶尾部32例，臀区15例，大转子区21例；创面面积4 cm×5 cm～18 cm×25 cm；病程6个月～10年；压疮原因：截瘫后导致压疮者43例，其他原因者25例；压疮部位均为臀部；压疮分期[3]：Ⅲ期压疮有32例，Ⅳ期压疮36例。所有患者均无免疫系统疾病、凝血功能障碍及严重传染性疾病。该研究已通过医院伦理委员会审批（编号：KL20170513），患者均知情同意。

1.2 纳入标准：①符合《卧床患者常见并发症护理专家共识》中有关压疮的诊断标准；②压疮分期为Ⅲ～Ⅳ期；③压疮部位为骶尾部、坐骨结节处或股骨大转子处；④患者全身情况可耐受局部麻醉和手术创伤。

1.3 排除标准：①重度失禁性皮炎者；②压疮创面坏死性筋膜炎向周围组织扩展迅速，合并全身感染者；③压疮创面缺损过大，皮瓣修复困难，考虑植皮封闭创面者；④恶病质预期寿命过短者。

1.4 手术方法

1.4.1 术前准备：①对患者进行常规检查，评估全身状况，根据患者自身不同症状给予对症治疗及支持疗法；②对患者患处进行细菌检验与药敏测试，根据药敏试验结果合理选用抗生素；③积极治疗原发疾病，控制血压及血糖。

1.4.2 术前清创：行压疮清创术，术中彻底清除肉芽及坏死组织，对皮下死腔需要扩大显露，用3%双氧水、0.1%碘伏及0.9%氯化钠溶液交替冲洗创腔，电凝彻底止血；对感染严重的患者，行创面清除术后给予负压封闭引流技术（Vacuum sealing drainage，VSD）负压吸引，引流后，待渗出液及创面炎症得到减少及控制后，行创面皮瓣修复术。

1.4.3 皮瓣设计及创面修复

1.4.3.1 臀部自由穿支螺旋皮瓣修复臀区及骶尾部压疮：于创面长轴一侧，择皮肤较为松弛、可直接拉拢缝合处设计皮瓣，沿皮瓣设计线一侧切开皮肤至臀大肌表面，沿肌筋膜深层向旋转点位置分离，确定穿支血管位置，找到臀大肌内向皮肤发出的穿支血管，保留离旋转点最近的多支穿支血管，以其为血管蒂，根据其位置调整皮瓣位置，掀开皮瓣，覆盖创面，创腔根据情况放置闭式冲洗或负压引流，供区直接拉拢缝合。

1.4.3.2 旋股外侧动脉降支带蒂（肌）皮瓣修复大转子区域深度压疮：术前行超声多普勒探测旋股外侧动脉降支穿出点并标记。根据受区缺损面积设计皮瓣大小，自内侧切开皮肤及皮下组织，寻找旋股外侧动脉降支的皮支血管，自外侧掀起皮瓣后解剖出主干，皮瓣可携带部分肌肉组织以填塞创腔；在创面与股外侧肌之间制作一宽松皮下隧道，将皮瓣自皮下隧道带蒂转移至创面，观察皮瓣血供良好后缝合伤口，根据创腔根据情况放置闭式冲洗或负压引流；供区直径＜8 cm者可直接缝合。

1.4.3.3 臀下动脉股后皮支复合组织瓣修复坐骨结节及臀区压疮：以同侧坐骨结节与股骨大转子连线的中点至腘窝中点的连线为皮瓣的轴心线，皮瓣旋转点位于此轴线与臀大肌下缘的交点，自皮瓣于股后深筋膜下沿轴心线向上解剖至臀大肌下缘后旋转皮瓣，无张力覆盖创面后分层缝合，供区小，可直接拉拢缝合。

1.4.3.4 任意皮瓣修复臀骶周围深度压疮：在创面周边根据减张原则设计任意皮瓣切口线，沿设计线切开皮肤，逐层分离至基底部，彻底止血后旋转该皮瓣覆盖原创面后放置引流管，再逐层行减张缝合。

1.4.4 术后：术后常规抗感染治疗，7 d后拔除引流管，2周左右拆线。术后随访6～12个月，观察创面愈合效果。

2  结果

2.1 临床疗效：本组68例患者，其中行臀部自由穿支螺旋皮瓣修复32例；旋股外侧动脉降支带蒂（肌）皮瓣修复18例；臀下动脉股后皮支复合组织瓣修复14例；任意皮瓣修复4例。术后皮瓣一期愈合64例；延期愈合4例，其中1例高位截瘫患者患肢痉挛性瘫痪导致皮瓣裂开，经换药后愈合，其他3例皮瓣下淤血伴感染，经拆除部分缝线后清创换药，二期缝合手术后愈合。术后随访6～12个月，所有患者皮瓣色泽、张力均正常，且耐磨耐压，患者对外观效果均较满意。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：某女，脑卒中瘫痪卧床致臀骶部皮肤溃烂难愈，诊断为臀骶部Ⅳ期压疮。创面情况：创面面积5.5 cm×4.0 cm，创基为不健康肉芽组织，创面周围无明显红肿。行清创术，将创基及创面边缘坏死组织彻底清除后，缺损创面大小为6.5 cm×5.0 cm。于创面左下设计8.0 cm×5.0 cm臀部自由穿支螺旋桨皮瓣，供区直接拉拢缝合。术后常规抗感染治疗，术后7 d拔除引流管、13 d拆线，皮瓣成活，血运正常。随访3个月，创面愈合良好，皮瓣供区饱满，臀部两侧对称。见图1。

2.2.2 病例2：某男，脑梗长期卧床致臀骶部皮肤溃烂形成压疮，诊断为Ⅳ期压疮。创面情况：创面面积6.5 cm×4.5 cm，创面基底部存在组织坏死，创周皮肤坏死。行深部压疮清创术并给予VSD吸引，彻底清除创基及创面边缘坏死组织，缺损创面大小为7.5 cm×5.0 cm。行任意皮瓣修复术。术后14 d拆线，皮瓣成活，血运正常。随访3个月，创面愈合良好，皮瓣供区饱满，臀部两侧对称。见图2。

3  讨论

臀骶周围深度压疮多发生于长期卧床或截瘫患者。当臀部遭受持续压力、摩擦力后早期不易觉察，而局部因缺氧缺血使病原体乘虚而入，致局部感染，并波及周围皮肤及组织[4]；由于患者长期卧床，不易翻身且一般采用成人尿片，以至于大小便易感染臀骶及周围伤口，护理难度增大，若处理不当常导致压疮转变成深度压疮，表现为不同程度局部皮肤软组织缺损，进而导致患者贫血及低蛋白血症，以致增加后期创面修复的难度[5]。

臀骶周围深度压疮个性化皮瓣具有丰富的血运，具备一定的抗感染能力。选择血运丰富的皮瓣填充及覆盖创面是治疗臀骶周围深度压疮成功的关键[6]。患者的个体差异较大，压疮部位、形状、深浅不同，这要求治疗过程中采取个性化修复方式，需要根据创面部位及缺损类型灵活设计皮瓣覆盖创面，以便提高治疗效果[7-8]。故本研究采用个性化皮瓣修复术对臀部压疮进行修复。

压疮治疗需要进行彻底清创、延期修复及分型治疗等步骤。压疮患者因长时间卧床，创面产生不同程度的感染或周围组织坏死，故应首先对褥疮创面进行清创手术。而臀部供血十分充足，穿支血管密集且粗大[9]。有研究显示，臀大肌处有多条穿支血管，臀骶尾部两侧最为密集[10]。因此，臀骶部位止血较困难，使用0.1%肾上腺素1 mg+0.9%的氯化钠溶液1 000 ml可最大限度地减少术中失血量，彻底清除坏死组织，扩大清创；一期清创后，采用VSD负压吸引术持续吸引约7 d，待创缘呈现新鲜肉芽组织后行二期皮瓣修复。

骶尾部压疮采用臀部自由穿支螺旋桨皮瓣修复，该修复术可在创面边缘任意处选择供区，于皮瓣一侧切开皮肤后在深筋膜深层向皮瓣旋转点处分离，在旋转点附近找出合适的穿支血管，再根据穿支点位置对皮瓣进行微调即可[11]。该皮瓣血运可靠，穿支血管进入皮肤后形成密集的“链式血管丛”，因此在各个方向上长宽比例均可设计较大，无须担心血运障碍，本组有32例采用该皮瓣修复术，所有皮瓣均100%成活，术后10～14 d拆线，创面愈合，随访3～12个月，创面未复发，供区皮瓣外形饱满。

大转子区域压疮采用股外侧动脉降支带蒂皮瓣修复，该皮瓣修复术于大腿前外侧设计皮瓣，入肌点于股外侧肌中、上1/3稍上方。在大腿下部，股外侧肌有肌皮支直接进入皮下组织和皮肤，并与来自股直肌和阔筋膜张肌的肌皮支有广泛吻合，使该肌远端可携带一个岛状皮瓣。该皮瓣旋股外侧动脉及降支，血供丰富，皮瓣成活率高，且修复面积大，最大可取面积15 cm×25 cm[12]。本组有18例采用该皮瓣修复术，其中1例高位截瘫患肢痉挛性瘫痪导致皮瓣裂开，经换药后愈合，皮瓣均100%成活，随访3～10个月，创面未复发，患者可正常坐卧。

坐骨结节区压疮采用臀上或臀下动脉股后皮支复合组织瓣修复，该皮瓣于股后深筋膜下沿轴心线向上解剖至臀大肌下缘后旋转皮瓣，该皮瓣最大限度地保留了臀大肌，其部位有多条穿支血管，可保证皮瓣血运正常，提高皮瓣成活率[13]。本组有14例采用臀下动脉股后皮支复合组织瓣修复，其中3例皮瓣下淤血伴感染，经再次手术后愈合，皮瓣成活率100%，创面愈合，皮瓣血运正常，对臀部外形功能影响小。其中有4例患者将压疮病灶部位彻底清创后，行任意皮瓣修复术，通过联合VSD负压引流技术，可排出皮瓣下的积血，减少皮瓣感染风险，提高皮瓣血运。

综上，个性化皮瓣修复臀骶周围深度压疮皮瓣成活率高，且对外形功能影响较小，可提高患者生活质量，临床效果确切。

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[收稿日期]2021-04-27

本文引用格式：周靳，彭友林，王强，等.个性化皮瓣修复臀骶周围深度压疮的疗效观察[J].中国美容医学，2023，32（6）：35-38.