在DRG支付管理模式下公立医院如何提质降费

胡圆

DRG相关概念

DRG是一种病例分类的方法。DRG管理是根据病人的主要诊断和主要手术，并综合考虑合并症、并发症、年龄等因素，将临床过程中资源消耗相似或相近的病例归为一类。

DRG支付的具体结算方式是将所有疾病组的费用分类整合汇总后，计算出单一病种的权重，即该DRG病种例均费用占所有病组例费用的比重。权重反映该DRG资源消耗相对于其他疾病的程度，数值越高，反映该病组的资源消耗越高，反之则越低。然后，根据历史数据测算出某一地区所有医疗机构预计DRG出院病人数及总权重，用预计年度预算基金结算数推算出年度医保病人总费用。用推算出的年度医保病人总费用除以所有病例的总权重计算出每一权重的费率。最后，用该病种的权重乘以费率计算出该DRG病种结算金额。

DRG支付管理方式摒弃了原有的按项目结算付费方式，克服了原有的按项目结算方式只关注病人在住院诊疗期间的医疗项目，按实际发生的项目费用进行结算所造成医疗资源浪费的缺陷。采取按照疾病诊断相关分组的方式，根据病人住院期间的主要诊断和主要手术，将资源消耗相近的疾病分类为一个疾病组，按照统一的支付标准进行结算，能够控制不合理的医疗费用，也是平衡紧缺的医疗管理基金与日益增长的临床需求的重要方法。

DRG支付管理模式的必要性

隨着生活质量的提高，人们对健康的需求也越来越高。原有的按医疗服务项目付费的支付结算方式，由于对医疗费用的消耗不加以控制，会造成医疗资源浪费。在我国人口老龄化日趋严重的当下，医保基金面临前所未有的压力。为了提高医保基金的使用效率，限制医疗资源的过度浪费，在保障医疗质量的前提下，倒逼医疗机构规范诊疗行为，控制不合理医疗费用的增长，我国对现有的公立医院医保结算模式进行了改革，实行疾病诊断相关组法付费。

有利于推进分级诊疗制度更好地实施 现有的DRG支付管理模式鼓励大医院更多地收治重症患者，将轻症患者向基层诊疗机构分流，更好地推进分级诊疗制度的实施。不同级别的医疗机构承担不同层次的疾病治疗，能够促进分级诊疗的尽快落地实施，充分利用好医疗资源，使患者能够更充分地享受到医疗服务。

有利于降低不合理费用 在DRG支付管理模式下，同类病种统一价格，医院在进行诊疗的过程中，为了最大程度地结余医疗资金，就会努力控制不合理费用的增长，尤其是控制药品耗材等零差价的项目，在一定程度上杜绝大处方、过度诊疗等不规范诊疗行为，促进医疗机构从以前的粗放式管理模式向精细化运营管理转变，更好地提质增效，从而引导医疗机构回归诊疗本位，提高效率，节约费用，减轻患者就医负担。

DRG支付管理模式存在的主要问题

为了更好地分析现有DRG支付管理模式下公立医院存在的主要问题，笔者选取了病种比较单一、复杂性联合性病例较少的市级公立眼科专科医疗机构作为分析对象，从数据分析中发掘存在的主要问题，有针对性地提出对策。

医院CMI值低 运营质量低 通过分析医院CMI值可以确定医院的整体状况。CMI值能够反映医院收治病号的整体情况，CMI值高说明医院收治病号的难度系数大，医疗服务能力强，医院管理质量高。

通过对提取的该眼科医院近一年的数据进行分析计算，发现该眼科医院的CMI均值为0.7466，次均结余为负值，导致其结算空间小。该眼科医院各个科室基本处于亏损状态，跟同类型的医疗机构相比亏损率高，但是也在一定程度上说明医院的进步空间大。进一步分析该眼科医疗机构所开展的各类病种占总病种数的比例，可以发现其病种分布单一，而且主要集中在几种固定的低权重手术上，病例收治难度不高，这也在一定程度上拉低了医院的CMI值。因此，该眼科医院应更加注重拓展多病种的治疗，增加高技术难度的三级和四级手术业务量，提高医院整体质量。

医院药品耗材费占比高 通过分析各科室的人次均费用、次均药费及次均耗材费等指标，分析其费用结构的合理性，从数据可以看出是否存在不合理收费，从而发掘出该眼科医院主要可以在哪些方面提质降费。

对提取的该眼科医院近一年的数据进行分析，计算出各个科室人次均费用。从数据的分析可以看出该眼科医院药占比14.70%，耗占比26.37%，治疗、检查收入58.93%。其中药占比高于同行业标准，耗材占比高于卫健委规定的20%的指标，药品跟耗材费用有待降低，收入结构有待优化。

DRG支付管理模式下公立医院提质降费的主要举措

加强组织管理 DRG支付管理模式的良好运营需要集结各科室的力量，公立医院应成立DRG付费领导小组，医保办统筹组织，临床科室优化诊疗服务，药学耗材管理部门把控药耗成本，医务科病案专职质控员把关病案质控和医疗质量控制，财务科做好成本核算费用审核，信息科保证接口标准统一清单数据传送及时无误，绩效办做好绩效激励，各司其职，明确分工，协同合作，有针对性地保障DRG工作顺利推进，提高运营质量。

加强医疗成本精细化管理 加强医疗成本精细化管理，控制不合理费用增长，重点关注药品和耗材成本，有针对性地予以管控。药品和耗材应严格执行线上采购，加强进销存管理，做到采购、申领、使用、计费、收费的全过程管理。应按月统计各科室的药品和耗材消耗情况，对各科室的药品耗材使用情况进行排序，督促各科室优先使用集采药品及耗材，降低医疗机构的费用消耗指数。

按照科室、按照病种对各病组超支/结余情况进行分析，对费用较高的超支病例，应及时分析超支原因，并约谈相关科室，督促其在保障医疗服务质量的前提下，降低药品和耗材费用，尤其是辅助性用药品及可用可不用的耗材收费，从而有效降低药品占比、耗材占比、次均住院费用、次均门诊费用等。

在保障医疗质量的基础上提高运营效率 在DRG支付管理模式下，公立医院要在关注费用降低的同时，注重保障医疗服务质量，探索DRG支付管理模式下的有效运营管理模式，通过提高运营效率、优化临床路径管理、加强单病种控制、降低平均住院日、提高周转效率等方式提质降费。同时，增加DRG病种的覆盖面，尤其是要注重多开展技术难度系数大的手术，提高微创手术和三级、四级手术占比，进而提高医院CMI值。

运用好绩效考核抓手 建立健全DRG管理制度体系，加强对DRG支付管理模式下运营的监管，尤其是病历质控和医疗成本，将监督考核结果纳入绩效管理体系。借助信息化的力量，做好运行分析、分组预测、智能监控。

作者单位：济南市第二人民医院