俯卧位通气联合肺保护性通气策略对急性呼吸窘迫综合征病人病死率影响的累积Meta分析

岳伟岗,丁楠楠,姜变通,吴雨晨,张志刚,田金徽

1.兰州大学第一医院,甘肃730000;2.河南省人民医院;3.四川大学华西医院;4.兰州大学循证医学中心;5.甘肃省循证医学与临床转化重点实验室

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种严重的肺部疾病,通常由感染、创伤或其他疾病引起。ARDS的主要症状包括呼吸急促、低氧血症和肺部水肿[1]。ARDS病人的肺部功能受损,导致呼吸困难和低氧血症,在严重情况下,病人需要机械通气来维持呼吸[2],治疗ARDS的关键是早干预和早治疗,包括机械通气、氧疗、液体管理和药物治疗。因此,提供集束化的治疗方案是降低其病死率的关键[3],不合理、不规范的机械通气易发生呼吸机相关性肺损伤,进一步增加病人病死率[4]。肺保护性通气策略是一种针对机械通气病人的治疗策略,旨在最大限度地保护肺部组织免受机械通气所带来的损伤,通过采用肺保护性通气策略,可以有效减少机械通气所带来的肺部损伤,提高病人的治疗效果和生存率[5]。俯卧位通气(prone positioning ventilation,PPV)是一种针对重症病人的通气治疗方法,通过将病人的身体置于俯卧位,使重力作用下的肺部区域得到更好的通气和血流灌注,从而改善氧合和通气功能[6]。PPV可通过改善肺泡萎陷、减少肺水肿、改善肺血流等多种途径,提高肺功能和氧合水平[7],其适应证范围不断扩大,治疗效果不断得到证实,实施方式不断改进,机制研究不断深入[8]。临床中为改善重度ARDS病人氧合会进行肺保护性通气策略同时联合PPV,而该干预方法在改善病人病死率方面报道甚少。本研究将通过检索国内外相关文献数据库,采用累积Meta分析方法评价PPV联合肺保护性通气策略对ARDS病人病死率的影响,并通过试验序贯分析(trial sequential analysis,TSA)方法评价累积Meta分析样本量与估算样本量之间的关系,评估临床研究结果的可靠性。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准

研究类型:随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)。研究对象:经临床诊断[9]为ARDS病人。干预措施:试验组采用PPV联合肺保护性通气策略治疗,对照组采用常规PPV。结局指标:住院病死率。

1.1.2 排除标准

1)会议论文、文摘;2)资料数据错误或不全,无法获得死亡率等指标;3)非中、英文文献。

1.2 文献检索策略

检索采用主题词与自由词相结合的方式。采用“急性呼吸窘迫综合征、成人呼吸窘迫综合征、ARDS、俯卧位通气、PPV、随机、RCT”等检索词检索中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库(WanFang Database);采用“acute respiratory distress syndrome、adult respiratory distress syndrome、prone positioning ventilation、randomized、randomly”英文检索词检索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library。检索时限为建库至2022年7月31日。

中文以万方数据库为例,具体检索策略如下:

#1 急性呼吸窘迫综合征 OR 成人呼吸窘迫综合征 OR ARDS

#2 俯卧位通气 OR PPV

#3 随机OR RCT

#4 #1 AND #2 AND #3

英文以PubMed数据库为例,具体检索策略如下:

#1 acute respiratory distress syndrome[MeSH]

#2 acute respiratory distress syndrome[Title/Abstract]OR adult respiratory distress syndrome [Title/Abstract]OR ARDS[Title/Abstract]

#3 #1 AND #2

#4 prone positioning ventilation [MeSH]

#5 prone positioning ventilation[Title/Abstract]

#6 #4 AND #5

#7 randomized[Title/Abstract]OR randomly[Title/Abstract]

#8 #3 AND #6 AND #7

1.3 文献筛选与资料提取

由2位评价员独自筛查文献并提取相应资料,如有分歧,通过讨论或与第3位评价员协商解决,资料提取内容:1)纳入研究年限、作者;2)纳入研究病例数、性别、年龄、干预措施;3)评价结局指标。

1.4 纳入研究的质量评价

依据Cochrane手册5.1.0[10]推荐的质量评价方法独立评价文献质量,分别从随机分配方法、分配隐藏、对研究对象及干预者实施盲法、对结果测评者实施盲法、结局数据的完整性、选择性报告研究结果的可能性、其他偏倚来源等7个方面,逐一进行“低偏倚”“高偏倚”“不清楚”描述。

1.5 统计学方法

采用StataSE 12.0软件对纳入研究按照发表的时间顺序进行累积Meta分析,各效应量均以95%置信区间(CI)表示。首先通过Q检验及χ2检验分析各研究间的异质性,若P<0.05且I2≥50%,表明研究间异质性较大,采用随机效应模型进行分析;若P≥0.05且I2<50%,采用固定效应模型进行分析。定性资料采用危险比(RR)作为统计量;采用TSA方法估算累积Meta分析样本量,评价研究结果的真实性,并采用Begg′s法对纳入文献进行发表偏倚检验。

2 结果

2.1 文献检索结果

经计算机检索共获得相关文献447篇,最终纳入4篇。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征和质量评价结果

共纳入4篇[11-14]RCT,总样本量为984例,其中试验组502例,对照组482例。纳入研究的基本特征见表1,质量评价结果见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的质量评价

2.3 累积Meta分析结果

4篇[11-14]RCT报道了病死率,异质性检验结果显示,P=0.28,I2=21%,采用固定效应模型进行分析。累积Meta分析结果显示,PPV联合肺保护性通气策略在降低ARDS病人住院病死率方面差异有统计学意义[OR=0.60,95%CI(0.46,0.78),P<0.001]。

2.4 发表偏倚检验结果(见图2)

图2 发表偏倚图

2.5 TSA结果

TSA结果显示,即使纳入研究的现有样本量暂未达到期望信息量(required information size,RIS)(RIS=1 334),但累积Z曲线穿过传统界值(红色实线)的同时也跨越TSA界值(红色虚线),就纳入研究的现有样本量足以证明PPV联合肺保护性通气策略降低ARDS病人病死率效果是明确可信的,见图3。

图3 TSA分析结果图

3 讨论

本研究采用累积Meta分析方法评价PPV联合肺保护性通气策略对于ARDS病人病死率的影响,并按文献发表年代顺序纳入4项研究结果进行分析,评估了984例研究对象,结果显示PPV联合肺保护性通气策略能降低ARDS病人的住院病死率。

所纳入文献均采用PPV联合肺保护性通气策略,给予病人小潮气量(6～8 mL/kg)通气及限制气道平台压(平台压≤30 cmH2O)(1 cmH2O=0.098 kPa),同时呼气末正压设置均≥10 cmH2O;PPV能够改善中、重度ARDS病人肺部通气和氧饱和度,改善病人肺部呼吸力学及肺部顺应性[15],减少肺水肿和肺不张,降低机械通气相关的肺损伤发生率[16]。一项回顾性研究发现,在降低ARDS病人病死率方面,PPV联合肺保护性通气策略方案优于仅使用肺保护性通气策略的方法[17]。另外,1项RCT也证实了PPV联合肺保护性通气策略可缩短ARDS病人机械通气时间[18]。临床上对于中、重度ARDS病人的治疗方案中,PPV联合肺保护性通气策略是一种有效经济的方法,可改善ARDS病人的预后[19]。但需要注意的是,该策略需要在专业医生的指导下进行,以确保安全性和有效性。

4 小结

本研究纳入文献数量少,样本量较小,纳入研究样本量未达到期望信息量,但PPV联合肺保护性通气策略在降低ARDS病人病死率方面疗效是明确的。因此,在今后无需进行大样本的临床试验来探讨PPV联合肺保护性通气策略对于ARDS病人病死率的影响,避免耗费大量的时间、人力、物力及财力。