经典名方中应用下瘀血法方剂探析

刘 泽，秘智彤，刘 伟，周佳静，侯爱画

1.山东中医药大学第一临床医学院（山东 济南 250355）；2.烟台市中医医院肿瘤科（山东 烟台 264001）

凡阻滞于经脉、脏腑内的血液以及离经之血，均可称为瘀血。瘀血治法颇多，如叶天士以络脉理论指导瘀血的治疗，独创消瘀通络法、降气通络法、辛润通络法［1］；王清任将治血与治气相结合，建立行气活血、补气活血、解毒活血等活血八法［2］。而与上述医家不同的是，对于瘀血导致的疾病，张仲景善用下瘀血法进行治疗，如《金匮要略》所述“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴状，是瘀血也，当下之”。我们对张仲景所创不同下瘀血方剂的辨证特点进行归纳总结分析，以供各位同仁随证采撷。

1 缓下瘀血

1.1 下血止血止利——温经汤 温经汤出自《金匮要略》，是治疗冲任虚损之月经不调或量多不断、甚或崩中去血，以及半产瘀血停留、少腹急痛、手掌烦热、唇口干燥、久不受孕等［3］的常用方剂，其核心病机即张仲景所述之“瘀血在少腹不去”，因此当从瘀血论治。从其所言“曾经半产”的病因来看，是瘀血未随死胎排出所致，亦可扩展为各种原因导致的瘀血阻结少腹，而妇人之经血以下行为顺，瘀血阻结冲任，理当下之，故温经汤可以作为下妇人瘀血之方。

条文中所言“下利”，一者可以解释为前阴下血，二者可以解释为后阴下利［4］，二者的共同之处，都是不断丢失体液。从温经汤方中药物组成来看，则无论下血还是下利，都需要补虚收敛；从临床应用来看，此方应用于前阴下血和后阴下利都可收效［5］。方中下瘀血药物平和，不用大黄、桃仁、䗪虫（即土鳖虫）、水蛭等破血药，而是选取当归、白芍、川芎、牡丹皮等活血药，是因邪为瘀血而非干血癥瘕，痼结不深。同时用阿胶、麦冬、人参、桂枝、甘草、吴茱萸温阳补虚，止血、止利，既可以散结通瘀，又可以温通经脉、调补气血［6］，所以将温经汤归为缓下瘀血并止血、止利之方。

1.2 缓下癥块——桂枝茯苓丸 桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，是治疗妇人因癥痼阻碍而胎动不安、漏下不止的方剂。黄元御言及此证，提出“癥痼不在子宫，所以受胎将及三月，胎气渐大，与癥痼相碍，此后经血被癥痼阻隔，不得滋养胞宫，是以漏下不止”［7］。桂枝茯苓丸方由桂枝、茯苓、白芍、桃仁、牡丹皮组成，以方测证，此癥痼当为瘀血。病因瘀血而起，故药当以活血逐瘀为基，并加桂枝温通血脉，使得瘀血从经水而去，故张仲景称之为“下其癥”。然患者为孕妇，用药过重，恐伤及胎元，故虽“素有癥病”，却舍虫类等强力逐瘀药，改换为相对平和的白芍、桃仁和牡丹皮。血不利时易为水，其人冲任素有瘀血，水饮暗生，水瘀相抟，冲任气逆，不得下充胞宫，则胎动不安、漏下不止。故除下其瘀血之外，仍配以茯苓“泻水而渗湿”［7］，止其动悸而安胎元。此方改汤为丸，用法从小量开始，逐步增加，亦有下癥而不伤胎之意，更示人对妊娠病证应持慎重之法。如此运用，可使癥消血止，胎元得安［8］，因此将其归于缓下瘀血之剂。临床更将桂枝茯苓丸主治范围扩大至多囊卵巢综合征、慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、不孕症、妇科肿瘤等各种疾病中［9］。

1.3 缓下干血——大黄䗪虫丸 大黄䗪虫丸出自《金匮要略》，是治疗五劳七伤、干血内结的代表方剂。五劳（久视、久卧、久坐、久立、久行）七伤（食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤）虽病因各异，却皆可引起腹满不食，究其根本，则归因于劳伤日久，津枯血竭，化为瘀血。瘀血内停，阻滞气机，脾失健运，则腹满不能饮食。瘀血阻络，血脉滞涩，则腹满，或腹痛；肝胃不和，则不能饮食［10］。后天之本损而不复，新血化生无源，加之五劳七伤耗血不止，故而血竭而干，症见形体羸瘦、腹部胀满、肌肤甲错、两目黯黑、舌有瘀点、脉涩等。

干血非一日而成，且患者身体已然虚极，治疗时本当避免峻猛之药，然干血不同于瘀血，如唐容川所言“既系干血，便与气化隔绝，非寻常行血之品所能治也，故用诸虫啮血之物，以消蚀干血”［11］。综合正邪两端情况，应攻补兼施，缓下干血。土鳖虫、水蛭、虻虫、蛴螬四味，味咸而走血，为张仲景善用的攻逐日久瘀血之虫类药。现代药理研究［12-14］表明，土鳖虫、水蛭、虻虫有显著的抗凝和溶栓作用，故较之植物类活血药对干血更具有针对性。除虫类药之外，方中仍用大黄、桃仁、干漆、白芍、黄芩5味植物类中药活血化瘀清热，一者可以辅佐虫类药攻逐瘀血，二者可治疗非干血之瘀血，且通过诸药之下瘀血，加之杏仁味苦制肺、令肺气下行［15］，更能使干血、瘀血从大便而下。为防止攻下太过，新血化生无源，再以地黄、白芍、甘草酸甘化阴，补虚养血，以备生化。甘草亦可制约诸活血药之走窜。诸药制为蜜丸服用，则可避免虚体难以承受药力，取缓中补虚、久久为功之意。故将大黄䗪虫丸归于缓下之类。

1.4 小结 缓下瘀血之剂，或因病势较缓、结聚不甚，或因体弱妊娠、不耐峻伐，其配伍多以白芍、当归、牡丹皮、川芎、桃仁等活血化瘀类植物药为主，取祛瘀不伤正之意。

若病程日久，干血牢固，因实致虚之时，则当有药不胜病之虑，药力缓则沉疴难起，故可加用虫类诸药，作丸攻之，缓中有急，兼顾正虚邪实。且诸缓下之剂，以攻为主而又攻补兼施，既可除死血之停滞，又可补新血之不足，推陈而致新。

另外缓下瘀血之法中，又伍调气之法。补中益气有桂枝、人参、甘草之类，开肺下气如杏仁之流，后世如活血化瘀法代表医家王清任所创诸活血方剂，更是将气血并调思想发挥得淋漓尽致，此实可谓借气行血之明鉴也。

2 急下瘀血

2.1 急下防变——下瘀血汤 下瘀血汤出自《金匮要略》，是治疗产后腹痛以及月经不利的方剂。虽然下瘀血汤是制药为丸并煮丸为汤，但我们仍将其归于急下瘀血之类。其原因有三：一者条文中用于产后腹痛，病虽新起，但病变迅速，脐下瘀血立变干血，且服药后即下新血如豚肝，说明瘀血已结，故应尽早干预；二者枳实、白芍等一般活血行气药无效，如若不以大黄、桃仁、土鳖虫峻剂急攻，疾病迁延日久，干血由少变多，由软变坚，则极易演变成干血劳之证；三是方后要求顿服，亦是说明病势之急。先作丸者，不过是丸剂入阴分之力更强而已。故纳下瘀血汤为急下之方，实乃急防其变也。

2.2 下膀胱血——桃核承气汤 桃核承气汤出自《伤寒论》第106条，是治疗太阳邪热随经入里，结于膀胱血分导致的少腹拘急、小便不利、精神狂躁等的代表方剂。此证起病急，迅速结于血分，并且扰乱人的神志，所以当急下其血。与抵当汤证之邪热瘀血结于下焦不同，条文所述之瘀就在膀胱，膀胱气化不利，必然小便不爽，故不必同抵当汤证一般再提及小便利与不利。此证较抵当汤证病势为轻，虽热入其血，但其血可自下，下者愈，即可通过小便尿血的方式来排出瘀血。故而药物上只用桃仁、大黄、芒硝泻热攻瘀，桂枝反佐，不在解表，不在温补，而在理气通阳，通阳即可行阴，理气则能行血，血行而结散［16］。炙甘草调和诸药，使全方祛邪而不伤正。但在应用此方的时候首先要排除表邪的存在，有表先解表，否则以此方下血，外在邪热未解，其热随经再次传入膀胱，病必不愈。

虽然此方《伤寒论》用于治疗膀胱瘀血急结，但是临证时不能拘泥于膀胱病变，凡符合热结入血者，皆可用之［16］。假若膀胱结血太甚，少腹硬满疼痛，或非由表邪传变引起，且为病日久者，用此方虽然对症，但是难免病重药轻，难以中病，故曹颖甫认为面对此种情况，用桃核承气汤效而不能愈者，转投抵当汤，则可立竿见影［17］，故知两汤并无绝对的病位之别，惟病势轻重不同而已，临证之际，可以此法为借鉴。

2.3 急下蓄血——抵当汤与抵当丸 抵当汤与抵当丸同出于《伤寒论》，由大黄、桃仁、水蛭、虻虫4味药组成，是以下瘀血之法治疗蓄血证的代表方剂。所谓蓄血者，非仅瘀血，还有因瘀血而蓄积的正常血液，因此，较之单独的瘀血证，蓄血影响范围更广，在症状上则以满、胀、硬为主要表现，如“太阳病篇”中太阳蓄血之少腹硬满。由于条文中所述病位在少腹，而膀胱亦位于少腹之处，所以当与膀胱气化不利鉴别。柯琴论曰：“膀胱为水府，血本无所容蓄者也，少腹者膀胱之室也，热结硬满，当小便不利，而反利者是病不在膀胱之内，而在少腹内也，可知其随经之荣血，因瘀热而结于少腹之里，而非膀胱之里也，故小便虽利，而硬满急结，蓄血仍瘀于少腹也。”［18］如果血蓄于膀胱，瘀血阻滞，必然影响膀胱气化功能，导致小便不利，甚至尿血。今小便自利，膀胱气化正常，说明蓄血不在膀胱，而在少腹部［19］，即下焦所在之处。

原文中虽未明言“急下”二字，此两方却同属急下之方。抵当汤证因邪热急结三焦血分，起病迅速且能够引起发狂、如狂、喜忘等神志变化，救治当急，将其归于急下之列，自不必说。抵当丸虽为丸剂，但用法却同下瘀血汤一样，需煎丸作汤，亦取汤剂荡涤之功；且邪热入结下焦血分，倘不急去其瘀，恐不日结成癥瘕，彼时再施重手，亦是医之误也，故此亦当急下。

抵当汤证和抵当丸证的区别之处，在于抵当汤证为邪热明显、有较早出现的神志异常，故4 味药直接入煎剂，清热与下血并重，瘀热去则心定神安。而抵当丸证为尚未出现急性的神志异常，且此方用法独特，水蛭、虻虫、桃仁、大黄4味捣碎为丸，再以水煮丸作汤，并强调“不可余药”。“不可余药”多被认为是不可过度投用峻下瘀血之药，或不可使用其他药剂［20-22］。但我们认为，“不可余药”是指连汤带渣同服。我们课题组临床上发现，以书中所载之法制作并煎煮尝服该药后，觉其气味腥臭异常，虑患者难免有弃渣饮汁之嫌，如此则药力大削。“味厚者为阴”“味厚则泄”，连汤带渣，其咸腥之味更厚，且服用时能够将药中成分更好的吸收，更能发挥泄瘀下血之效［23］，盖丸证轻于热而重于瘀也。

2.4 下水与血——大黄甘遂汤 大黄甘遂汤出自《金匮要略》，是治疗水血互结于血室而导致的少腹满大的方剂。方由四两大黄、二两甘遂、二两阿胶组成，虽有阿胶养血止血，但大黄、甘遂用量颇大，并需一次性顿服，可见药力峻猛、作用迅速，且原文指出服后“其血当下”，故而将其归为急下瘀血之方。但此方所下，非独瘀血，还有停水留饮，以“水与血俱结”故也。且此证之少腹满，又不同于抵当汤证之类由纯粹瘀血所结导致的少腹硬满，而是少腹膨大如敦、按之柔软且无空虚之感。所以然者，当责之停水留饮，而停水留饮又因瘀血而生，妇人产后“亡阴血虚，阳气独盛”，血因此而结，血不利则为水，故而见此诸症。关于“血室”的部位，见解不一，既有医家认为血室是肝的别称，也有医家认为是胞门、子户、子宫、冲脉［24］，然而无论“血室”是在何部位当中，只要其病机是血瘀水停、水血互结的，都可以此方下之［25］。

2.5 泄瘀逐脓——大黄牡丹汤 大黄牡丹汤出自《金匮要略》，是治疗急性肠痈的代表方剂。邪热急结肠道，津液血液皆受煎熬，炼为瘀脓，阻于经脉，故见腹部肿痞，按之即痛，发热、恶寒、汗出。因其病位在肠，疼在少腹，而胃肠之气以通降为顺，且《内经》云“其下者，引而竭之”，故而当以通下立法。然而其病因乃是脓和瘀血，非宿食、粪便之类，所以并不适合用承气汤，而是应专于泄瘀逐脓。方中大黄并不后下，效不在通便，而是取其下瘀血之意，配合牡丹皮、桃仁，力在逐瘀；冬瓜子配合芒硝之“破留血，腹中痰实结搏”，意在排脓。诸药配合，脓血则下。故而将大黄牡丹汤归为急下瘀血之泄瘀逐脓方。

原书条文中“可下”与“不可下”之别，张仲景以脉区别，然我们细究肠痈病因、脉象以及不同阶段病机的变化，可以得知脓未成之时，病机为粪便壅滞肠道，肠道传导失司，脉迟紧即为佐证。此时痈脓未成，害人者惟宿便尔，以承气汤类下之即可，便中带血者，当为宿便损伤肠络所致。而脓成之时，则以脓血壅滞血脉为主，故脉见洪数。当已成脓之后，反曰不可下之，试问其脓作何处置？故当以泄瘀逐脓为要［17］，脓瘀去时，宿便亦随之而去。条文言之“不可下”，是指不能单纯用承气汤之类通泻大便，而非不可用下法，方后所言“有脓当下，如无脓，当下血”，亦为明证。

2.6 急下疟母——鳖甲煎丸 鳖甲煎丸出自《金匮要略》，是治疗疟病经月不解，疟母结于胁下的代表方剂。《张氏医通》言：“疟母者，顽痰挟血食而结为癥瘕。”此病非独有瘀血，还存在痰浊、食积，三种有形之邪结聚胁下，非以下法通泻而不能去。仲景自述此病当“急治之”，究其原因，可分为病、药两端。癥瘕初结，病虽重而易愈，为防生他变，故当急下，且从现代医家对此方的应用来看，此证与今之肝纤维化、肝硬化、肝癌等病相似［26］，故拖延越久，治愈几率越是渺茫。用药则综合鳖、虫、草木等25 味药成“金匮第一大方”，用以破血气之阴结，攻血分之气结［27］，并有大黄、赤硝、葶苈子、厚朴急泻邪于下；桂枝、人参、干姜虽有护中之用，然走而不守，更偏于助气而行血，通阳以化阴，使攻伐之效倍增；阿胶一味滋养阴血，以备邪气去而正气生。本方制为丸剂，却非作缓下之用，实乃取丸药味厚入阴、泄阴之效。药材作丸全部吞服，则药力的吸收更完全，于有形之邪作用更突出，下坚消癥之功更显著。此非汤剂之所能比，乃悟不可囿于俗论而谓之丸剂不堪急下也。故而将鳖甲煎丸归为急下之列，下其瘀血、痰浊、食积之抟结也。

2.7 小结 急下之剂，因疾病暴作，或传变迅速，或为病日短、症状显著剧烈，其组方用药则较多专于峻药攻伐，应用如土鳖虫、水蛭、虻虫、桃仁、大黄之类，大刀阔斧，此时正气未伤而邪气盛实，急去其邪以扶正防变。

汤者荡也，丸者缓也，世所共知，治此急结之血，本当以汤药攻之，而仲景所论急下瘀血方中，汤剂固然占多，丸药亦有一席之地。结合上文之论，当知剂型并非一定体现缓急之别。作丸急下，一者可防药力太过而伤正，二者较之汤剂，其更专于泄阴破坚，瘀滞重而邪热轻之时，此法颇可一试。

上述方剂，以急下瘀血为主，然瘀血一生，他邪杂至，似水饮、痰浊之类，与血相搏，合为一处。所以然者，血为阴，所载者，乃精、气、津、液。故而血行一涩，五者同滞，进而生瘀、生痰、生饮、生脓。若见瘀血与兼邪同在，则应一并下之，如大黄甘遂汤之下血与水、大黄牡丹汤之下血与脓、鳖甲煎丸之下血与痰食，不然则诸邪相互纠缠，病必难除。

3 总结分析

瘀血可由气虚、气滞、血寒、血热、外伤等因素形成，初起血流不畅，后渐成瘀血，再后可为干血癥瘕，亦有立成积聚者，不可不察。张仲景治疗瘀血证，突出一个“下”字。我们认为，并非使用泻下之药才属下法，否则桂枝茯苓丸则不能言“下其癥”。瘀血为有形之邪，汗之不可解者，非水也；吐之不可解者，非痰、食积也；欲解之途，惟下而已。我们认为，今之所言活血化瘀、破血逐瘀、益气活血诸法，凡可使瘀血从下排出者，皆可视为下瘀血法的延伸。

瘀血从下排出的途径可归结为三种：一为从小便而去，如桃核承气汤；二为随经血而去，此适用于妇科疾病，如桂枝茯苓丸、温经汤；三为从大便而去，此途径不仅原书条文记载最多，而且临床上也较前两者更常见，如抵当汤、大黄牡丹汤、下瘀血汤等。临床应用时，既可视为用药取效的标志，也可用作药味增减、药量进退的依据。同时应提前告知患者服药后排泄物的变化，避免因恐惧而拒绝继续用药。

仲景在下瘀血方剂药物的选择中，尤重大黄。《神农本草经》言大黄“主下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。大黄不后下，则其首要、主要作用，是主瘀血、血闭，而非导泻之用。故张仲景于血证中每每用之，既可破除血闭，又可去除留饮、宿食等兼邪，并能导诸般邪气从水谷道而出，一石三鸟。在借气行血上，则善用桂枝，或加人参、干姜、甘草之类，虽用补益，却走而不守、补而不滞，使气行而血行，加速瘀血排出；且这些药物可防止苦寒药攻伐败损胃气，护正的同时，也能让药效更好地发挥。

缓下、急下方剂的选择，剂型的选择，必须从患者和病情两方面综合考量。但从二者的比例上来看，后者占比更重。由此推知，瘀血致病之初，以急证多见，倘不及时医治，则往往有结癥成瘕之变，因实致虚，大实致羸，也在预料之中。故对待瘀血诸证，应迅速抓住时机，所谓“知机之道者，不可挂以发，不知机道，扣之不发”，当下则下，当发必发。如此，方可祛邪存正，使得“五脏元真通畅，人即安和”矣。