中医药治疗颈椎间盘源性疼痛研究进展

吕晓雅,杨文龙,高磊,仵永旗,张欣,刘方铭

1.山东中医药大学,山东 济南 250355; 2.山东省千佛山医院,山东 济南 250014

颈椎间盘源性疼痛(cervical discogenic pain,CDP)是由颈椎间盘退变引起的以头、颈、肩部或上臂放射性疼痛为主要临床表现的慢性疼痛性疾病[1]。CDP早期临床表现[2]多以颈椎旁压痛、颈部活动受限为主,其疼痛一般不会超过肘部,神经节段性定位体征表现不明显。影像学表现多见椎间盘退变信号,常不伴有椎间盘突出影像学表现[3]。疾病后期,椎间盘退变进一步加重,出现纤维环破裂、髓核突出等椎间盘突出影像学表现,同时颈椎退变进一步加重,出现钩椎关节增生,颈椎生理曲度变直等,但并不出现压迫神经根、脊髓等症状。颈椎核磁共振和椎间盘造影能够有效判断椎间盘退变程度,是CDP的主要诊断方法[4]。

流行病学调查显示[5],在慢性疼痛性疾病中,颈部疼痛的患病率排名前五,CDP是其常见原因之一,在脊柱椎间盘疾病中,CDP发病率为16%～41%,仅次于腰椎间盘源性疼痛[6]。一项前瞻性队列研究显示,不同的职业也会影响颈椎间盘源性疼痛的发病率,长期进行伏案工作的人,其发病几率要远高于普通人[7]。目前认为,CDP发病主要与生物力学失衡、炎性反应和神经末梢敏化等关系密切,现综述如下。

1 发病因素

1.1 生物力学失衡生物力学失衡是颈椎间盘退变的重要原因之一[8]。颈椎正常功能活动依靠颈椎周围动静力平衡系统协作完成,当持续低头或长期处于某一固定动作时,患者动力平衡系统(以颈部肌肉为主)发生失代偿病理变化,出现微小出血、炎性物质等病理产物,进而诱发椎间盘退变、颈椎关节骨质增生等静力平衡系统(椎体、小关节、椎间盘及周围韧带)失稳[9]。椎间盘退变导致椎间盘高度变低、颈椎钩椎关节增生等,均可引起颈椎固有生理曲度变直。静力平衡系统失衡又进一步影响两侧肌肉的受力,形成颈椎动静力失衡的致病模式[10]。

1.2 炎性反应研究发现,CDP的发病与椎间盘周围炎性反应密切相关[11]。破裂的纤维环和退变的髓核可作为抗原激发机体免疫反应,产生炎性因子如白细胞介素6、缓激肽、转化生长因子β、P物质、磷脂酶A2等,同时退变椎间盘释放的趋化因子促进炎性细胞浸润和活化,进一步放大炎性反应[12-14]。炎性反应的持续刺激可诱发椎间盘进一步退变,刺激神经末梢向内生长,并使神经末梢敏化,引发相关神经分布区域的疼痛进而发展成为CDP[15]。

1.3 神经末梢敏化正常的椎间盘没有神经分布,不会产生疼痛感觉[16]。当椎间盘持续应力集中或外部遭受巨大冲击力时,椎间盘内部髓核会有一个猛烈向后侧突出的趋势,外层包绕的纤维环因对抗力学冲击受损出现裂隙,末梢神经纤维和毛细血管会顺着破裂的纤维环裂隙长入椎间盘深处,此时如持续外力继续刺激椎间盘,椎间盘内新长入的末梢神经纤维会受到应力刺激出现敏化而诱发疼痛[17-18]。研究发现,与正常椎间盘相比,CDP患者的颈椎间盘内有大量游离神经末梢向内生长[19]。Wu等[20]的研究也表明了痛觉神经纤维在CDP发病机制中的关键作用。

2 中医学对CDP的认识

CDP在中医学中没有明确病名,根据其临床表现和发病特点,将其归属于“项痹”范畴。“肌肉、筋骨、关节酸痛、麻木、重着、屈伸不利”为痹症,项痹是因正气不足,外有邪气侵袭,导致气血运行不畅,阻塞经络而出现的颈项部疼痛,活动不利,或伴有上肢疼痛、麻木重着、乏力等。颈椎归属于五体中的“骨”,椎间盘归属于五体中的“筋”,肾主骨、肝主筋,肝肾精气充足可以濡养骨髓、筋脉,使椎间盘富有弹性,当肝肾亏虚时,骨髓筋脉失养,出现骨质疏松、筋骨疲弱等症。《素问·阴阳应象大论》曰:“年四十,而阴气自半也。”《证治准绳》亦云:“肾虚其本也。”张仲景《金匮要略》指出,痹病多发于养尊处优、缺乏体力劳作的“尊荣人”,其体质特点为气虚体弱、肌肉松弛。《济生方·痹》谓:“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”强调该病好发于素体羸弱,或气血不足、脏腑亏损的中老年人群[21]。《灵枢·百病始生》言:“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人。强调了“虚”在疾病发生过程中起到的关键作用。刘完素在《伤寒直格论方》中认为,慢性劳损是项痹的发病原因之一,长期劳损引发脏腑虚衰,气血功能失常,导致颈部不适、活动不利和神疲乏力等[22]。

3 治疗现状

3.1 西医治疗相关研究证实,椎间盘置换术是治疗CDP的有效方案,同时颈椎康复、牵引、口服消炎止痛药物等保守治疗同样可以缓解疼痛[23]。近年来,脊柱微创技术因其创伤小、有效率高、不良反应低等被广泛关注,目前主要治疗方法包括椎间盘射频消融术、椎间盘等离子技术、椎间盘内电热疗法及椎间盘内臭氧注射等,这类方法应用特殊的穿刺针具对破裂的椎间盘裂隙进行热凝消融或药物注射,使椎间盘内神经末梢灭活,减少椎间盘及周围组织的炎性因子数量,进而起到治疗CDP的目的[24-26]。何亮亮等[27-28]在通过低温等离子气化消融术诱发颈椎间盘源性疼痛对疼痛分布规律的分析中也证明了消融术对CDP的治疗作用,他运用消融术治疗颈椎间盘源性上背痛28例,患者治疗前后 VAS 评分和改良 MacNab 标准均有显著改善,可明显减轻疼痛症状,提高患者生活质量。左正敏等[29]利用颈椎间盘臭氧髓核溶解术联合窦椎神经阻滞治疗CDP患者108例,在治疗后7 d、1个月、6个月时的优良率分别为80.7%、81.6%、88.1%,均明显高于对照组。

3.2 中医药治疗

3.2.1 中药治疗中药治疗CDP以滋补肝肾、疏通经络、活血止痛为主要原则。中药及其提取物可以通过降低细胞外基质降解、减轻炎症反应、干预细胞增殖和凋亡来延缓椎间盘退变,进而达到治疗CDP的目的。研究发现,五味子乙素、黄芩素等可影响髓核信号通路,独活寄生汤、葛根素等可减少纤维环细胞凋亡,胡椒碱、补骨脂素等可干预终板细胞的退变,从而延缓椎间盘退变[30-35]。邓蓉蓉等[36]利用大鼠进行实验,观察不同浓度“加味三痹汤”对椎间盘修复的影响,认为“加味三痹汤”能够提高椎间盘组织中蛋白多糖和Ⅱ型胶原的含量,从而促进椎间盘组织的再生和修复。杨光露等[37]认为,CDP发病多为风寒湿邪留滞,久而成痹,治疗上应温肾阳、除痹痛,以自拟扶阳宣痹汤治疗CDP。刘才俊等[38]用益肾活血方治疗颈椎间盘退变疼痛患者54例,期间未见严重不良反应,得出益肾活血方可有效降低白细胞介素1β、肿瘤坏死因子α水平,从而减缓椎间盘的退变,且疗效持久;汤晓燕[21]认为,CDP应以培补肝肾、祛风散寒、除湿通络、活血化瘀为基本治则。姚新苗教授认为,椎间盘退变是由于肝木受损,筋脉失于濡养,不荣则痛而致,治疗要 “以筋为主”,其用柴胡桂枝干姜汤加减治疗颈椎间盘退变,取得良好的临床疗效[39]。林红影[40]认为,由椎间盘退变导致的颈部疼痛多由肾虚血瘀导致,运用自拟养血活血补肾汤联合穴位点揉治疗项部疼痛患者64例,有效率为93.75%。

3.2.2 针灸治疗针刺可以疏通经络、调和气血。现代研究证明[41],针刺具有抗炎作用,可降低神经末梢敏化而缓解疼痛症状。孙卫强等[42]研究证明,针刺“大椎”等局部穴位能够延迟颈椎间盘退变大鼠椎间盘内I型和Ⅱ型胶原变性,调节椎间盘内细胞外基质胶原系统,从而抑制椎间盘退变;廖军[43]、王学新等[44]认为,电针、针刺颈夹脊穴可调控颈椎间盘退变大鼠模型椎间盘细胞外基质系统,从而抑制颈椎间盘退变;卢岩等[45]认为,针刺“项七针”(双侧风池、天柱、完骨和风府)可调控相关基因和蛋白的表达,减缓颈椎间盘退变。王莹等[46]发现,针刺可延缓颈椎终板钙化,提高椎间盘营养供应,从而起到延缓椎间盘退变并减轻疼痛的作用。李慧[47]、朱晓平[48]等认为,以舒筋活络、补益肝肾为治疗原则,取局部穴位及手、足太阳经穴,可缓解颈部疼痛;徐梦等[49]在利用温针灸治疗颈部疼痛时取督脉、足太阳膀胱经穴加风池等,可补益阳气、散少阳风热。汤国芳等[50]认为,痹症以肝肾亏虚、筋骨衰退为内因,运用腕踝针联合药罐法缓解颈部疼痛90例,治愈率为13.3%,明显高于对照组。腕踝针相比于普通针刺,操作更简单,无需辨证,针刺时不要求有酸麻胀痛感,且其治疗痛证疗效确切[51]。

灸法可调和气血,温经止痛。研究表明[52],灸法的温热作用可以加快药物的渗透,促进局部血液流通,加快局部代谢,消除炎性物质,改善局部组织水肿,从而起到缓解疼痛的作用。蔡洁等[53]艾灸兔颈椎间盘退变模型,发现可减少兔颈椎间盘细胞外基质中蛋白多糖含量。刘世敏等[54]温和灸颈椎间盘退变大鼠“天柱穴、大杼穴”,发现温和灸可以促进Ⅱ型胶原的合成,增加颈椎间盘的弹性,维持颈椎间盘正常的生物力学平衡;李慧玲等[55]认为,当机体处于阳气偏衰状态时,用温性药物可以提升阳气,加快血液循环,缓解局部压力,达到消炎止痛的作用,其运用三九天灸独取督脉腧穴,发现可明显改善患者疼痛的症状。易倩等[56]应用大面积温灸法治疗风寒痹阻型项痹病50例,有效率为98%(P<0.05);宋俊垚等[57]发现,回医烙灸疗法可有效降低软骨细胞凋亡,延缓颈椎退变。王英絮等[58]发现,回医烙灸有温阳通督、强筋健骨的作用。

3.2.3 其他疗法中药贴敷可以补益肝肾,温经止痛,疏风活络。现代医学研究认为[59],经络腧穴对药物具有较强的外敏性和一定的放大效应,穴位贴敷将药物通过穴位吸收,发挥补益肝肾,祛风活络止痛等作用,能有效改善患者症状。徐银琴等[60-61]通过研究,证明了通痹方贴敷可上调Bcl-2 mRNA的表达并抑制Casepase-3 mRNA的表达,从而减少椎间盘细胞凋亡,实现延缓椎间盘退变的治疗作用。黄异飞等[62]、刘岩路等[63]证明,中药贴敷可抑制椎间盘内炎性反应,进而有效延缓椎间盘退变。杨涛等[64]采用贴敷法治疗CDP患者33例,穴贴组有效率为93.5%,高于对照组的21.1%;万媛等[65]运用中药热敷法治疗颈部疼痛患者25例,发现中药贴敷法通过热效应促进局部血液循环的同时,也能加速皮肤对药物的吸收,起到温经散寒、活血止痛的作用。

针刀起源于针灸,具有针和刀的双重作用。针刀疗法作为新兴的中医闭合性微创技术,既能通过针刺手法刺激穴位,又能起到切割、剥离的作用,在治疗颈椎退行性变方面疗效确切,操作简单。脊柱生物力学失衡是CDP的重要原因之一,针刀疗法可调整颈椎的动静力系统平衡,有效治疗CDP[66]。我们课题组前期证实[67]:针刀松解颈周腧穴可通过影响椎间盘细胞外基质代谢来延缓颈椎间盘退变;李沅骋等[68]研究发现,针刀疗法可减轻炎性反应,延缓椎间盘退变;宋子琪等[69]发现,针刀可以通过抑制整合素α5β1基因和蛋白的表达延缓颈椎间盘退变;郭长青等[70]应用针刀干预颈椎病兔模型,发现针刀可有效纠正颈椎曲度,恢复颈椎力学平衡。樊晓明等[71]认为,心血暗耗,心阴亏虚,不能濡养经脉为项痹的病机,用针刀松解颈周腧穴可有效缓解CDP引起的颈肩臂部疼痛;瞿群威[72]运用针刀在病变椎间盘节段及其上下相邻节段的棘间韧带、黄韧带、颈椎横突后结节及颈椎间关节囊处进行常规松解,对伴有肩部、头部或上肢疼痛的患者,就选取相应的局部压痛点进行针刀松解,治疗32例,愈显率为62.5 %,有效率为81.3 %。

4 小结与展望

CDP作为一种常见的慢性疼痛性疾病,有一定自愈性[73],但易迁延反复。中医药治疗CDP的方法多样,有中药治疗、针灸治疗、针刀治疗等,中药治疗可补益肝肾,活血行气,舒筋活络,祛风除痹,作用机制为消除炎性因子,减轻炎性反应。针灸基于经络理论,可以通过刺激穴位来达到镇痛效果,机制为控制炎症,降低神经敏化,改善血液循环和缺血缺氧症状,减轻盘内压力。针刀通过松解颈部肌肉、关节、韧带等,依靠调节颈椎动静力平衡系统来恢复颈部的生物力学平衡,从而缓解颈部疼痛。近年来,中医药在治疗 CDP 方面有着不可替代的作用,但目前的研究仍存在诸多问题:①中医学中只有关于项痹的辨证分型,CDP的辨证分型尚未取得共识;②中医药疗法虽然被广泛应用于临床,但其治疗CDP的相关基础研究比较匮乏,作用机制尚不明确;③中医药尚无规范化的用药标准,其禁忌证及毒副作用也未明确说明。在今后的研究中,应加强以下方面的研究:①对CDP的辨证分型形成专家共识;②开展中医药治疗CDP的实验研究,以明确其作用机制;③制定中医药治疗CDP相关指南。