整体性治理视域下我国健康养老服务大部制改革探究*

何佳楠,赵怡展 ,赵千芊,董晨雪,王俊华

(苏州大学政治与公共管理学院,江苏 苏州 215123)

研究显示,2030年我国失能老年人口将超过7765万,失能老人将经历7.44年的失能期[1]。此外,70%以上的老年人患有一种以上慢性病,随着失能和半失能、需进行慢病管理的老人逐年增多,老年人对医疗和养老整合性的服务需求会日益增加[2]。为老年人提供无缝隙且非分离的整合型健康养老服务是我国未来老龄事业发展的根本路径。在健康老龄化的战略背景下,我国健康养老服务供给涉及卫生、民政、人社、发改委、财政等多个部门,各部门均给予了高度重视并出台了一系列的政策措施以积极应对人口老龄化。然而,要实现这一目标依然需要破解我国健康养老服务供给“碎片化”这一问题,以期为我国健康养老服务可持续发展提供基本保障。

1 我国健康养老服务供给“碎片化”的现实困境

1.1 供给主体“碎片化”,服务供给短缺或外溢

目前,我国健康养老服务供给涉及民政、卫健、人社等众多主体,各供给主体在政策行动策略上维持表面一致,但是在实际运行中“貌合神离”,存在不同的利益诉求[3]。各部门合作中都伴随着利益考量与博弈,进而导致健康养老服务利益“部门化”且供给“碎片化”,各部门以各自的部门利益而非老年人的利益来衡量其是否采取部门间的联合行动,最终导致健康养老服务供给短缺或外溢。例如,卫生部门很少选择开展微利的医养结合项目,人社部门疑虑骗保套保风险也对医养结合政策相当谨慎[4],进而导致医养结合服务供需失衡。公共管理领域的“经济人”行为使得各部门追求自身利益或者效用的最大化,必然会导致“政府失灵”,而只有当主体合作引发正向的利益时,才可能激发主体互动热情。对于健康养老服务而言,各部门有着相同的利益诉求直接关系着老年人利益的实现。各部门间相互独立平行,工作侧重点各有不同,健康养老服务供给的质量与专业性也就难以保证,从而使得老年人的基本权益难以得到保障。

1.2 供给政策“碎片化”,服务供给质量低下

自2011年起,国务院出台的养老相关政策文件当中便已经提及到要满足老年人的康复护理需求,老年人的健康服务需求开始受到关注。随着我国人口老龄化程度的进一步加深,老年人对医疗卫生和养老服务资源的融合发展提出了更为迫切的需求[5]。为此,国务院和其他相关部门陆续出台了一系列有关健康养老服务的政策文件。如2014年,国家发展改革委、民政部、财政部等9个部门共同印发的《关于加快推进健康与养老服务工程建设的通知》(发改投资〔2014〕2091号),明确提出要加强健康服务体系与养老服务体系的建设。此后,有关健康养老服务政策文件的发文机关开始由单一部门向多部门联合发文转变,健康养老服务供给政策“碎片化”的问题开始凸显,“医”和“养”的服务衔接路径等重要的行为规范方面尚无详尽的政策规定[6],供给政策不成体系。受社会公共问题的多样性和资源稀缺等因素的影响,政府为了满足某种利益最大化的需要会表现出一定的期望或预期表现,即进行一定的价值排序从而产生政策偏好[7],这种政策偏好会受其自身自利性的影响。从本质上看,卫健部门与民政部门之间有关健康养老服务的政策目标存在冲突。卫健部门的政策目标以老年人的疾病治疗与健康促进为核心,而民政部门的政策目标则以增进老龄福祉为核心,前者强调的专业性、特殊性与后者强调的公共性、普惠性引发的冲突往往会造成健康养老服务供给政策的“碎片化”[8],使得目前我国健康养老服务的政策体系并不完善,最终导致健康养老服务的供给质量低下。

1.3 供给监管“碎片化”,服务监管效率低下

健康养老服务高质量供给离不开高效监管,然而由于其涉及的主体众多且过程复杂,同样也存在“碎片化”问题,监管难度较大。制度经济学将政策体系中各类政策的关系称之为制度结构,包括三种状态:制度耦合、制度冲突、制度真空。只有当政策体系的制度结构是制度耦合状态时,才能保证其良好的整体效应[9]。但实际上,健康养老服务监管政策体系的制度结构并不总是处于耦合状态,而是相互分散、彼此冲突,具体表现为以下两个方面:一方面是监管制度真空。例如,我国目前尚未出台全国统一的养老机构服务质量等级评价制度,未建立起完整的健康养老服务监管体系,进而导致地方政府在制定相关的养老机构服务监管制度时缺乏参考标准,具有较大的行政裁量权,从而无法实现对当地众多养老机构的有效监管。另一方面是监管制度冲突。健康养老服务监管涉及多部门,各部门监管制度不能有效衔接,进而导致监管的“部门化”与“碎片化”。例如养老机构大多由民政部门监管,医疗卫生机构则由卫生健康部门监管,而医疗费用的报销又涉及到医保部门,多部门监管职能重叠交叉、职责界定不明晰、监管制度相互冲突、互相推诿扯皮,使得健康养老服务监管处于“九龙治水”的局面,最终导致“人人监管,人人不管”,监管效率低下,阻碍健康养老服务的可持续发展。

2 我国健康养老服务大部制改革的理论逻辑与适用性

2.1 整体性治理为大部制改革提供了可行思路

2.2 基于整体性治理的健康养老服务大部制改革适用性分析

健康养老服务大部制改革需要引入整体性治理理念,这是实现大部制改革的关键。一方面,我国健康养老服务的发展与整体性治理理念的基本要素基本吻合,其基本要素如下:(1)治理目标:以公民需求为价值导向,实现公共利益;(2)治理理念:强调整体性,整合整个公共部门;(3)治理手段:强调信息技术,提供一站式服务;(4)治理结构:体现等级性、协商性和多元性[11]。首先,整体性治理理念以取得公共利益和责任为治理目标,以期提供更低成本、更有效的公共服务。我国健康养老服务的目标是以满足老年人的需求为基础,旨在为老年人提供优质高效的健康养老服务,从这一点上来看,整体性治理的目标与我国健康养老服务的目标相契合。其次,整体性治理理论应用成功的关键就在于对互联网+、大数据、云计算等智能技术的掌握与应用。整体性治理强调主体间信息和资源的共享,实现信息跨层级、跨部门流动。目前我国健康养老服务的相关政策文件中也一再强调加强健康养老服务的信息基础建设,推进养老服务智能化,推动各部门数据整合共享、供需对接。最后,整体性治理的效力发挥离不开多元主体通过协商机制最终达到协同,而我国健康养老服务供给一直坚持以政府为主导,市场、社会、个人等多元主体共进的基本原则,通过各部门的协商与互动,努力形成推进健康养老服务高质量发展的强大合力。基于此,整体性治理所强调的多元化与协商的过程与我国健康养老服务的基本原则相吻合。

另一方面,整体性治理理念在西方一些国家的政府改革中已经得到了成功的实践。以英国为例,其协同政府改革不仅得到了布莱尔政府的青睐,而且很好地解决了英国政府“空心化”这一现实困境。如今在英国的国家健康服务等公共服务中,普遍应用了协调与整合的方法,进而克服了公共服务供给碎片化这一弊端。此外,我国目前也已经有了基于整体性治理的健康养老服务大部制改革的成功实践,包括台湾模式的卫生福利部,苏州模式的社会事业局以及民政和卫生健康局。以此来看,整体性治理的治理理念与我国已有的健康养老服务大部制改革成功案例的整合性理念高度契合。

综上所述,虽然整体性治理理论植根于西方,但经过我国多年本土化的实践探究,在我国已经有了适合其生长的土壤。因此,将整体性治理理论与我国本土化的成功案例相结合,再学习与借鉴国外的经验作为理论支撑,形成具有中国特色的健康养老服务体系,以此来指导我国健康养老服务大部制改革是完全适用的。

3 我国健康养老服务大部制改革的实践路径探究

3.1 推行大部制改革的经验借鉴与启示

有关健康养老服务方面的大部制改革国内外已经进行了成功探索,并取得了一些先进的经验值得我们借鉴。例如2013年,台湾卫生署改制为卫生福利部,其作为专门的医养结合行政组织,管辖范围涵盖医疗服务、养老照护、全民健保及长照保险,通过整合统一、集中管理,最大化发挥服务效能;苏州模式都是将民政与卫生合并,如工业园区管理委员会成立的社会事业局,姑苏区的民政和卫生健康局,统筹推进全区的老年健康服务体系建设和医养融合工作;1988年日本厚生省进行了机构改革,合并了老人保健部与社会福利课,1989年设立了老人保健局,切实推动了保健服务与福利服务的整合;1998年,新加坡政府专门设立了人口老龄化(跨部门)委员会,该委员会设有经济保障小组、就业小组、社会融入小组、健康护理小组、住屋小组、社会和谐小组六个小组,其在拟定老龄政策、综合协调有关老龄工作和老龄问题方面发挥了重要的作用。

显然,苏州模式和日本厚生省模式实行的是严格意义上的大部门统一管理,从根源上克服了各部门间互相扯皮、管理碎片化的问题。而台湾模式和新加坡模式则属于“准大部门制”,这种模式并没有将与健康养老服务相关的所有职能部门集中在一起,仅仅将相对比较重要的部门进行了有机整合,但也在一定程度上打破了部门壁垒,避免了服务供给“碎片化”的问题,促进了健康养老服务的发展。从长远来看,苏州模式和日本厚生省模式是我们未来的发展趋势,但从我国目前基础国情和健康养老服务发展现状来看,台湾模式和新加坡模式的可行性较高。

3.2 成立我国“老年健康管理局”的思考与实践路径

本文以为,只有通过大部制改革,对我国健康养老服务部门分割所导致的服务供给“碎片化”问题进行有机协调与整合,不断从碎片走向整合,才能为我国老年人提供无缝隙且非分离的整合型健康养老服务。

3.2.1 我国推行健康养老服务大部制改革的原则

在整体性治理的路径下推行我国健康养老服务大部制改革要遵循以下三个原则:(1)总体统筹原则:总体统筹中央与地方的财权、事权和人权的权力关系配置;总体统筹经济社会发展、城乡发展的关系,大部制改革应与我国当前经济社会发展情况相适应[13]。(2)系统整合原则:整合与健康养老服务相关的各部门的职能、权责和运行机制,降低协调成本,提高行政效能。(3)循序渐进原则:在进行大部制改革的总体设计时,要形成中央和地方,近期和远期的整体方案。此外,还要考虑大部制改革的现实可操作性,要循序渐进分步实施,尽可能减少改革所带来的负面效应和消极成本。

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3.2.2 成立我国“老年健康管理局”的路径探究

充分借鉴国内外健康养老服务大部制改革的实践经验,针对我国健康服务供给“碎片化”这一现实困境,本文认为按照精简、统一、效能的原则,由国家卫生健康委员会老龄健康司牵头,进行大部制改革。通过成立“老年健康管理局”一类的机构,由国家卫生健康委员会管理,整合民政、卫生、人社、财政、发改委、住房等各部门有关健康养老服务的职能、责任和行动路径,专门管理老年人的健康与养老方面的工作及相关制度保障等一系列的问题,满足老年人全生命周期内多样化、多层次的需求,优化健康养老服务的供给。贯彻落实基本健康养老服务均等化、普惠化,确保基本健康养老服务的可及性与适配性,努力构建起全覆盖、全生命周期、全过程、全方位的健康养老服务体系,以保障老年人的基本权益得以实现,为老年人提供无缝隙且非分离的整合型健康养老服务。

首先,推行我国健康养老服务大部制改革,要以满足老年人的需求为公共价值导向,以为老年人服务为基本准则。由“老年健康管理局”统筹配置健康养老服务资源,搭建全国统一的健康养老服务信息化平台,对所有老年人进行专业的老年人生活能力评估,根据老年人不同生命周期的身体状况将其分为不同的类型,如生活全自主型、生活半自主型、专业护理型和持续照护型,并为每一位老年人建立一份电子健康档案,实现“一人一档”。此外,通过定期和不定期走访、家庭医生签约等形式对老年人的健康状况适时进行动态调整,及时根据老年人当下的身体状况为其制定健康管理政策,做到“一人一策”,提供与老年人当下身体健康状况最适配的养老服务,优化配置稀缺的养老服务资源,真正做到精准供给,以解决健康养老服务供给主体“碎片化”所导致的服务供给短缺或外溢的问题。其次,要科学合理拟定健康养老服务体系的建设规划、政策并组织实施,更加注重医疗安全和医疗及时性,不断完善我国健康养老服务政策体系。包括:制定全国统一的健康养老服务的规范与管理制度,制定“医养结合”服务内容的国家示范文本,明确“医”和“养”的服务衔接路径,如转诊标准、护理内容(陪护时间、配备护理人员数量等)、拒绝转诊处理办法等,通过采取以上一系列的措施以应对健康养老服务供给政策“碎片化”所造成的健康养老服务供给质量低下这一现实困境。

再次,健全健康养老服务规范的执行监督、信息反馈及成效考核体系,包括:全国统一的健康养老服务质量监管标准、养老服务机构质量等级评价制度、“医养结合”机构的准入与准出标准、健康养老服务行业从业人员的上岗标准、失能老年人生活能力评估标准等。与此同时,可以在不增加编制的前提下,在“老年健康管理局”这一大部门之外建立一套监督体系,整合原有的纪检、监察、审计监督类机构,由这一套监督体系派出分支机构实施监督,充分利用和整合现有的监督资源,组成“大监督”部门,持续提高健康养老服务的监管效率。最后,“老年健康管理局”还应专门成立负责老年人医疗及长期护理服务的支付部门,将原先各职能部门的相应资金进行整合形成健康养老服务专项账户,其中包含老年人的慢病管理经费、家庭病床的诊疗项目经费、居家养老服务补贴等等,以形成统一、集中和相对独立的健康养老服务保障基金[14],同时还应建立健全符合健康老龄化需求且与经济社会发展水平相适应的健康养老服务经费保障机制,以确保健康养老服务财政资金的依法、依规、高效使用,提高资金的使用效率,促进我国健康养老服务可持续发展。

3.3 成立我国“老年健康管理局”的可行性分析

3.3.1成立我国“老年健康管理局”的政治可行性分析

“十四五”时期,我国老年人口将突破3亿,这意味着我国将从轻度老龄化社会步入中度老龄化社会,健康养老形势不容乐观。中度老龄化社会的到来势必会对未来我国经济和社会发展带来巨大的困难与挑战。老龄化的快速增长不仅使社会保障面临更大的压力,加大了中央的财政支付压力,而且加重了家庭的养老负担,进而会引发一系列家庭社会矛盾,不利于整个社会的和谐稳定。面临如此严峻的形势,国家将健康老龄化定为了我国未来发展的战略目标之一,并出台了一系列的政策,如《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》(国办发〔2019〕5号)、《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》(国发〔2021〕35号)、《智慧健康养老产业发展行动计划(2021-2025年)》(工信部联电子〔2021〕154号)等。其中由国家卫生健康委、国家医保局、人力资源社会保障部等15部门联合印发的《“十四五”健康老龄规划》(国卫老龄发〔2022〕4号)指出,应协同推进健康中国战略和积极应对人口老龄化国家战略,不断满足老年人健康需求,稳步提升老年人健康水平。基于此,为促进实现健康老龄化,实现我国健康养老服务供给一体化,成立我国“老年健康管理局”符合国家政治意志,具有一定的政治可行性。

3.3.2 成立我国“老年健康管理局”的行政可行性分析

2018年3月24日,国务院正式对外公布了《国务院关于机构设置的通知》(国发〔2018〕6号)及《国务院关于部委管理的国家局设置的通知》(国发〔2018〕6号),本次国家机构改革涉及健康领域的举措分别是组建了国家卫生健康委员会、国家药品监督管理局及国家医疗保障局。其中,国家食药监局2013年从原卫生部分离出来,经历5年的国家食药监总局时代,最终调整为国家药监局。此外,国家医保局的成立调整了新的组织架构,将原来分散在发改委、人社部、卫计委、民政部等涉及医保基金、药品耗材及医疗服务价格管理等职能并入新成立的国家医保局,被业界称为“超级医保局”。

根据已有的实践经验,成立我国“老年健康管理局”一方面要明确大部制改革的主导机构,另一方面,要明确我国“老年健康管理局”的组织架构。本文以为,可以由国家卫生健康委员会老龄健康司牵头,进行大部制改革,而“老年健康管理局”则可以作为二级局统筹规划健康养老服务领域内相关的各项事宜,由国家卫生健康委员会管理。此外,中央层面的机构改革会牵扯过多的政治因素,相比之下,地方层面的改革则更容易推行。如河北省沧州市渤海新区黄骅市于2022年8月成立了卫生健康和医疗保障局,通过整合两个部门的职能有效降低了服务成本,提高了行政效率。因此,为确保我国健康养老服务大部制改革可以平稳推行,各地可以先进行试点,对各试点城市试点期间出现的问题及时进行修正,总结成败得失,不断完善改革方案,在试点城市取得了一定的成效后再在全国大范围内推行,为各地改革提供可复制可推广的经验做法。

3.3.3 成立我国“老年健康管理局”的经济可行性分析

基本养老保险、企业(职业)年金及商业养老保险是我国养老保险的三大支柱。截至2021年末,我国养老金第一支柱基本养老保险参保人数达10.3亿人,规模为6.8万亿元,第二支柱企业年金和职业年金参保人数7200万人,年金总规模为4.5万亿元[15]。根据以上数据可以看出,我国养老金体系对由城镇职工基本养老保险和城乡居民基本养老保险共同构建的第一支柱依存度颇高。长期以来,我国基本养老保险金的统筹一直是由各县市“统收统支”,统筹层次较低。直至2018年《国务院关于建立企业职工基本养老保险基金中央调剂制度的通知》(国发〔2018〕18号)决定建立中央调剂制度,提出制定全国统筹的时间表,并决定于2020年全面实现养老保险省级统筹[16]。虽然近年来参保人数逐年增多,但已经出现了当期养老保险基金收不抵支的状况,养老金赤字越来越大,需要依靠财政补贴弥合。例如2019年全国社保基金收支盈余8441.35亿元,但若扣除当年中央财政补贴收入,则2019年全国社保基金的实际收支亏空高达10691.77亿元[17]。而中央调剂制度解决了区域间基金结构性失衡的问题,在一定程度上缓解了各级财政压力,2018～2021年平均财政补贴为5000亿～6000亿元,明显低于2017年的8004亿元,财政补助占当年养老金支出比重从2017年的峰值(21%)分别降至2018年的12%,2019 年的11%和2020年的12%[18]。

由此可见,中央调剂制度是实现养老保险全国统筹的关键一步,而成立我国“老年健康管理局”,由其运用行政的强制力量对基本养老保险进行科学安排、合理统筹,则可以早日实现全国统筹。成立“老年健康管理局”实行“统收统支”不仅可以提高资金的可持续性和抗风险能力,而且可以统一费率、费基及待遇项目,统一制定基金收支管理制度,实现精准投入使得异地养老有所保障,在一定程度上可以促进劳动力的自由流动。此外,由“老年健康管理局”整合福利彩票、中央财政转移支付等用于健康养老服务的资金,实现专款专用,可以减少各部门间的博弈成本,节约管理成本,更加合理配置稀缺的健康养老服务资源,实现帕累托最优。最后,当资金总量扩大有结余后,可以构建全民统一的基本养老保险制度,实现全人群全覆盖,更有利于改善低收入老年群体的健康状况,保障老年人的生命健康权。

3.3.4 成立我国“老年健康管理局”的技术可行性分析

信息技术被视为治理碎片化的重要工具,整体性治理理论也强调公共服务从碎片化走向整体化要依赖于互联网+、大数据、云计算等智能技术的支持[19]。以全国统一的医保信息平台为例,2019年6月,国家医疗保障局开工建设全国统一的医保信息平台,在各级医保部门的共同努力下,截至2022年3月底,国家医保信息平台已在全国31个省份和新疆生产建设兵团上线。这标志着,全国统一的医保信息平台全面建成,历时2年11个月。通过全国统一的医保信息平台的建设,实现了平台系统的协调统一,更加有利于数据共享和数据安全,同时提升了数据质量,更有利于医保的宏观管理。而推行我国健康养老服务的大部制改革,成立“老年健康管理局”同样也离不开全国统一的健康养老服务信息平台的支持。建设全国统一的医保信息平台并不容易,不但要满足全国各地的需求,还要打破不同地区信息系统相互独立的格局。在此可以学习借鉴全国统一的医保信息平台建成的信息技术与成功经验,实现全国健康养老服务信息的标准统一及数据规范统一。此外,还应实现国家、省、市、县四级有关健康养老服务的跨区域信息共享和跨部门的信息互联互通、数据有序共享,打破“数据壁垒”和“信息孤岛”。通过大数据精算分析技术,助力提高全国健康养老服务的标准化、智能化和信息化水平。与此同时,推进数据治理,持续提升治理和服务水平,提高行政效率,优化服务效能。