完全自主还是有限选择:中国家庭医生签约服务制度研究*

胡耀岭,张常葆

(1.河北大学经济学院,河北 保定 071002;2.河北大学共同富裕研究中心)

家庭医生签约服务是更好地维护人民群众健康的重要途径。在实践中,基层医疗卫生机构采取入户登记随访、悬挂宣传标语、发放健康资料等方式,向辖区居民宣传介绍家庭医生签约服务政策,但结果是仅有少量居民参与家庭医生签约服务,家庭医生签约服务率较低,“签而不约”现象较为普遍[1]。该问题具有一定普遍性,表明政策制度设计上存在不足,有必要对家庭医生签约服务相关政策协同机制进行分析。

1 主要背景

家庭医生签约服务是以全科医生为主体、通过签约履约方式,为家庭提供连续、安全、有效的综合性医疗卫生服务[2]。实行家庭医生签约服务是转变基层医疗卫生服务模式,健全基层医疗卫生服务网络,更好维护人民群众健康的重要途径。2016年,国务院医改办等七部委联合印发了《推进家庭医生签约服务指导意见》,明确提出:到2020年,力争将家庭医生签约服务扩大到全人群,形成长期稳定的契约服务关系,基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。五年来,笔者专门对家庭医生签约服务开展情况进行了参与式实地调查,全程参与基层医疗卫生机构家庭医生签约服务实践,调查了解家庭医生签约服务政策执行情况以及居民接受家庭医生签约服务的意愿和决策行为,尽管基层医疗卫生人员具有较高服务热情,能够积极宣传家庭医生签约服务政策,为签约居民开展相应内容的服务,但是,家庭医生签约服务效果仍不理想,签约率偏低,现实与预期之间存在较大差距。

分析认为,家庭医生签约服务率偏低的主要原因有三:一是居民预防保健意识不强,尚未形成“未病先治”理念,不愿意在预防方面花费时间和金钱,部分居民小病拖、大病扛,往往错过疾病治疗的最佳时机[3]。二是居民就医观念和思想认识存在刻板印象,认为基层医疗卫生机构不具权威性,误将基层开展的健康宣传活动视为一种营销方式,在全国范围内,尚未形成“大病去医院、小病在社区”的就医氛围,部分居民身体稍有不适就直接到三甲医院就医检查,社区首诊制未能得到有效落实[4]。三是服务供给需求不匹配,“签而不约”问题较为普遍,这固然与基层服务能力不足有关,但更主要的是服务内容不符合居民健康需求,家庭医生签约服务最终陷入“群众需要的服务,提供不了,能提供的服务,群众不感兴趣”的困境[5]。在一定程度上讲,这制约了家庭医生签约服务有效开展,但并非是家庭医生签约服务率持续偏低的根本原因。

家庭医生签约服务率偏低不能完全归咎于居民保健意识不强。以老年人为例,老年人不愿参加社区免费健康教育,反而起早排队参加街边临时门店的“保健品”宣传讲座,勤俭朴素的老年人动辄花费几千甚至数万元退休金购买“保健品”[6]。其根本原因在于当前家庭医生签约服务内容和服务方式不能适应居民健康需要,从而出现签约率偏低或者 “签而不约”等现象。接受服务是提高家庭医生签约服务满意度的前提条件[7]。对于家庭医生签约服务来说,居民不签约的原因是不了解家庭医生签约服务带来的好处。如何才能让居民有机会亲身体验呢?其关键是让居民“进店”,近距离接触家庭医生,实际感受家庭医生签约服务带来的好处。然而,家庭医生签约服务政策规定,居民具有自主选择权,完全自主决定是否接受家庭医生签约服务。在尚未真正了解家庭医生签约服务的情况下,大多数居民不参与甚至不理会家庭医生签约服务,这个现象带有一定普遍性,这说明相关政策制度设计存在不足。基于此,有必要从选择权视角,对家庭医生签约服务规范和政策制度设计进行分析,把握居民的健康动机、利益诉求和行为特征,探究家庭医生服务签约率偏低的根本原因及其症结所在,进而有力推进家庭医生签约服务工作,有效提升居民健康水平和生命质量。

2 当前服务规范和制度设计

为了更全面了解家庭医生签约服务开展情况,准确把握家庭医生签约服务规范及其具体流程,笔者应用参与式实地调查法,深入基层卫生服务第一线,作为社区卫生服务站负责人,组织开展健康教育、体格检查、健康咨询指导和干预等服务,同时负责推进片区内家庭医生签约服务工作,进而对家庭医生服务供给和居民服务需求进行深入考察。选取河北省沧州市运河区河西北街社区卫生服务站为实地观察点,并于2021年将服务片区内2020年度签订家庭医生服务协议的所有居民作为调研对象,从基本公共卫生服务系统中抽取相关数据进行研究。该服务站片区应服务居民5600多人,从人口结构和社会经济特征来看,具有一定代表性,亦能基本反映河北省乃至全国家庭医生签约服务相关政策执行情况。自2016年开始开展家庭医生签约服务以来,该社区卫生服务站注重将家庭医生签约服务工作做实做细,不断增加家庭医生签约服务内容,并努力扩大家庭医生签约服务覆盖面,服务对象从老人、儿童、慢性病人等重点人群逐步延展到中青年健康人群。尽管如此,五年来,家庭医生签约服务率始终处于较低水平,签约服务率最高也只有20.06%,为什么家庭医生签约服务效果仍然不尽如人意呢?

从服务定位来看,家庭医生签约服务是医疗卫生供给模式的重大创新。自2016年国务院医改办等七部委联合印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》以来,各省(自治区、直辖市)在医疗卫生资源、签约服务内容和服务绩效考核等方面进行了广泛实践和有益探索,家庭医生签约服务取得了长足发展,初步建立了家庭医生签约服务体系。另外,《“健康中国2030”规划纲要》明确指出,完善家庭医生签约服务、健全“治疗—康复—长期护理服务链”是创新医疗卫生服务供给模式的重要内容,通过践行“未病先防、既病防变”健康理念,使我国医疗卫生服务模式由医疗机构治疗为主向社区连续性保健服务转变,从而便捷、高效地为居民提供医疗保健服务,有利于进一步优化健康服务资源配置,切实推进健康中国战略有效实施。笔者所在的沧州市运河区河西北街社区卫生服务站也开展了家庭医生签约服务,主要为签约人群提供门诊治疗、家庭病床、健康教育、健康咨询、免费体检、随访服务等服务,充分契合转变医疗卫生供给模式的服务定位。

从服务机制来看,家庭医生签约服务是医疗卫生服务的重要补充,是有效开展医疗保健服务的重要基础。家庭医生签约服务是以基层医疗卫生机构为主体施行的一项健康服务活动,基层医疗卫生机构作为医疗卫生体系建设的关键一环,与群众健康水平有着密切联系,具备开展社区医疗保健服务的网络优势。笔者在实地调研中发现,家庭医生的服务能力取决于供给端配置,并主要体现在服务主体和服务内容两个方面:一是组建服务团队,每个团队由5～7名卫生技术人员组成,包括全科医生、执业护士、健康管理师等,按平均每名成员服务对象不超过2000人进行配置,充分发挥家庭医生团队对居民健康的保障作用。二是制定服务项目,从居民健康实际需求出发,根据人口年龄结构、健康状况、收入水平和生产生活环境,制定相应的服务内容和服务项目,主要提供健康教育、中医药管理、体格检查和健康指导等基础性服务,个性化服务项目相对缺乏。

从服务程序来看,家庭医生签约服务主要以国家基本公共卫生服务项目为依托,由基层医疗卫生机构负责执行和落实,服务过程分为四步:一是建立健康档案,以居民身份证号码作为唯一标识,登记家庭和个人基本信息,通过现场刷身份证来生成健康档案编号,录入文化程度、职业、婚姻状况、既往史、家族史、生活环境等个人基本信息。二是首次建档体检,记录一般状况(身高、体重、腰围、血压、脉率等)、生活方式(体育锻炼、饮食习惯、吸烟、喝酒等)和脏器功能等个人健康信息。三是签订服务协议,根据居民健康需求和基层医疗卫生机构服务能力,设置相应的服务内容和服务方式,制定具体签约服务协议条款,基层医疗卫生机构与居民签订服务协议,明确双方的权利和义务。四是践行家庭医生服务,家庭医生签约团队采取上门随访、接诊服务等方式,履行所签订的服务协议,为居民提供相应的健康服务。调研数据显示,家庭医生签约服务再签率较高,在上一年接受过家庭医生签约服务的居民中,99.6%的会再次接受家庭医生签约服务,这表明居民体验家庭医生服务后其签约积极性明显增强,从而有利于提高家庭医生签约服务率。

从服务组织来看,家庭医生签约服务是健康中国战略的重要组成部分,是政府多部门密切配合、协同推进的系统性社会工程。但是,当前基本是由卫生健康部门“单打独斗”,尚未形成政府部门齐抓共管格局,缺乏必要的组织势能和有力抓手。尤其是在制度设计上,过分强调居民享有自主选择权,无论是建立健康档案还是签订服务协议,均坚持居民自愿参与原则,完全由居民自主决定是否接受家庭医生签约服务,居民有权拒绝基层医疗卫生机构的服务,基层医疗卫生机构必须尊重居民选择权,并且当居民有服务需求时,基层医疗卫生机构必须无条件提供相应服务。政策设计的出发点是充分保障居民的选择权,但这使得基层医疗卫生机构处于被动从属位置,极大束缚了基层医疗卫生机构开展家庭医生签约服务的抓手。实地调研了解到,众多居民不愿意接受家庭医生签约服务,有的甚至持抗拒或排斥态度,主要原因有二:一是居民不了解家庭医生签约服务,视家庭医生签约服务为新鲜事物,对于免费服务项目,有着担心上当受骗的戒备心理;二是居民不认同基层医疗卫生服务能力,对基层医疗卫生机构的服务能力存在刻板印象,认为家庭医生专业水平不高,基层医疗卫生机构仅能开展常见病、多发病诊疗。

从服务实践来看,居民社会经济特征决定了健康需求多样化和健康观念差异性。居民在参与家庭医生签约服务上,主要有三种表现:一是积极签约并接受家庭医生服务,这部分居民曾接受过基层医疗卫生机构的健康咨询和诊疗服务,了解并认可基层医疗卫生服务工作,“家庭医生服务态度不错,耐心询问近期身体状况和饮食起居,帮助制定个性化健康方案,早预防,少得病。”二是“签而不约”,虽然签订了家庭医生服务协议,但未接受家庭医生服务,这部分居民认为基层医疗卫生机构能力不足,不能满足自身健康服务需求,“经常在基层医疗卫生机构治疗头疼、感冒等常见病,方便,省时,还不贵,虽然签约了家庭医生,但实在不需要那些服务项目”。三是拒绝接受家庭医生签约服务,回避或婉拒家庭医生公共卫生服务宣传活动,这部分居民对基层医疗卫生机构缺乏必要的了解,认为基层医疗卫生机构服务资质低,“工作单位每年都组织去三甲医院体检中心免费体检一次,基层医疗卫生机构体检项目少,而且体检结果不如三甲医院准确。”因此,迫切需要居民体验家庭医生签约服务,从而充分了解基层医疗卫生机构,改变居民对基层医疗卫生服务机构的刻板印象和固有观念,有效提升家庭医生签约服务率。

综上所述,家庭医生签约服务率偏低固然与项目宣传不到位有关,但更关键的是,政府相关政策的协同配合程度不高,尚未充分发挥政策的有效引导作用,未能让居民切身感受到家庭医生对保障个人健康和家庭幸福的价值。居民缺乏对基层医疗卫生机构的全面认识,再加上,社区首诊制、分级诊疗制、双向转诊制落实不到位,此时如果完全由居民自主决定是否签约,基层医疗卫生机构将很难吸引慢性病患者、老年人等重点群体的全面参与,更遑论为社区全部人群提供基本医疗服务和公共卫生服务。因此,为了吸引居民近距离感受家庭医生签约服务,促使居民全面准确认识家庭医生签约服务的重要作用,有必要重新审视相关政策设计所坚持的主导理念,辩证分析居民参与家庭医生签约服务的自主选择权问题。

3 自主选择和政府强制的辩证统一关系

保障居民自主选择权是社会民主文明发展的重要标志。人类发展历史是个人选择权得到确认并逐步扩展的过程,从本质上讲,选择本身不仅是一种权利,更是实现权利的基本形式,在政策设计上,一般是以保障公众的个人选择权作为重要目标[8]。21世纪以来,居民群众对健康、教育等公共服务的个人自主选择权开始持续扩展,作为公权力的政府强制与作为私权利的自主选择权,此消彼长,个人自主选择权增多直接表现为政府强制减少。例如在美国社会转型时期,公共卫生领域中个人自主选择权与政府公共卫生管理权曾产生剧烈冲突。联邦法院为防止政府在公共卫生领域侵犯个人权利,提出了约束性框架,从而进一步明确了州政府的公共卫生权力边界,保障个人自主选择权。但个人自主选择权并非完全排斥政府强制,两者之间存在一定程度的制度性平衡,在动态平衡中促进社会公平与和谐发展[9]。下面将从选择权行使条件与行使效果,影响居民选择的关键因素和促进居民接受家庭医生签约服务的有效方式三方面进行探讨,深入分析自主选择和政府强制的辩证统一关系。

3.1 准确把握选择权行使条件是保障行使效果的重要条件

选择权行使效果与选择权限增减之间并非简单线性关系。新西兰、丹麦、瑞典等国家对扩展公共服务选择权进行了有益探索和实践,结果表明,自主选择权扩展并未使公众真正享受到由此带来的预期效用[10]。各项政策对应的社会事务特征不尽相同,有时甚至差异还比较大,以政策所产生的社会效应进行分类,可将政策制度分为一般性制度和外部性制度,当存在经济外部性时,不能一味地强调居民自主选择权,而应通过政府强制体现居民的社会责任。比如,英国国家卫生服务体系曾经历多次改革,不仅明确规定公民个人权利,同时始终强调公民的主要义务,包括:个人为自己健康负责的义务,注册登记的义务,准确信息提供的义务,遵循经同意的治疗方案义务,参与重要公共卫生计划的义务(如接种疫苗)、反馈义务等。这说明权利与义务相互依存,不可分割,公民在享有权利的同时,也需要配合政府履行相应义务。再比如,在近期新冠肺炎疫情防控中,关于发热患者的就诊问题,个人自主选择权必须无条件让位于政府强制,只有不损害公共利益和他人利益,才能保证真正意义上的个人自主选择权和社会平等。

正确行使自主选择权是有条件的,需要居民具备相应的认知能力和专业知识,最起码地,能够正确理解拟选择事项。就家庭医生签约服务而言,居民对家庭医生签约服务缺乏必要的了解,所能获得的信息仅限于基层医疗卫生机构的标语和横幅宣传,有些居民可能对家庭医生签约服务存在刻板印象或认识误区。比如,对于免费建立健康档案服务,需要专用读卡器识别居民身份证来生成健康档案编号,居民顾虑是否有泄露个人信息的可能;对于免费健康体检服务,居民担心“没病找病”,在没有症状的情况下被体检出问题,或者有高血压或糖尿病也不愿去体检,担心保险公司知晓后不再予以重大疾患保险赔付。在实践中,居民认为家庭医生签约服务不会马上给自己带来好处,甚至有的误认为这是基层医疗卫生机构为增加收入而制造的“噱头”。

3.2 政府强制与居民满意度是影响居民选择家庭医生签约服务的关键因素

政府强制是增加居民家庭医生签约服务体验机会的重要措施。从服务效能来讲,家庭医生签约服务具有一定的正外部性,如果服务对象是慢性病患者或失能人口,不仅可以提高服务对象的生命质量,还能减轻其家庭和社会的长期照护负担。当前,有部分居民认为基层医疗卫生机构仅能诊治感冒等常见病,没有能力治疗慢性病及其并发症等疑难杂症,这些居民的就医理念是“有病时,去大医院,挂专家号,住院治疗,还能医保报销”,其实,从根本上解决慢性病问题的关键恰恰是家庭医生签约服务中的“未病先防”或一级预防。从这个意义上讲,需要在政策设计上充分体现强制性,可以在制定相应政策时适当增加前置条件,规定必须经由基层医疗卫生机构开具相应的医疗证明或基本公共卫生手续。此时的政策目标并非要求居民必须接受具体的医疗服务,而只是以此来增加居民与基层医疗卫生机构的接触机会,使居民了解和认识家庭医生签约服务内容和服务方式,使其切身体验到基层医疗卫生机构服务带来的便利。

居民满意度是决定居民再次选择家庭医生签约服务与否的关键因素。如果首次选择主要依靠政策约束的话,那么,再次选择与否将主要取决于已有服务质量。居民满意度是评价服务质量和居民获得感的重要指标,主要表现为个人对于服务的主观评价,是居民基于接受服务后的自我感受而做出的判断,更多地反映居民的个人偏好,并不具有一个客观的参照标准,其结论难免存在主观性偏差,但关于行使选择权事宜,满意度不失为居民的理性表达。分析发现,居民满意度主要取决于两个方面:一是服务质量优劣,服务质量越好,居民满意度越高;二是服务需求满足程度,服务内容与居民需求越契合,居民满意度越高。由此可见,提高家庭医生签约服务质量,并根据居民需求适当调整服务内容,可使居民再次接受服务并提高其周围群众参与的积极性[11]。

3.3 将政府强制与居民自主权有机结合是促进居民接受家庭医生签约服务的有效方式

政府强制与居民自主选择是辩证统一的。在居民尚未接受家庭医生签约服务的初始阶段,政府通过相应的制度安排,使居民近距离接触基层医疗卫生机构,亲身感受家庭医生签约服务项目;在真正了解家庭医生签约服务内容和服务方式后,居民可以结合自身实际情况进行相机抉择,自主决定是否签约接受家庭医生服务,从而有效行使自主选择权。由此可见,家庭医生签约服务有效开展离不开政府强制的导向作用,科学合理的制度安排是家庭医生签约服务有效开展的基础保障,但是政府强制具有较强指令性,除非发生重大公共卫生事件,不宜完全交由政府予以执行[12],在一般情况下,如果政府完全替代居民进行决策,将难以满足居民多样化需求,居民的服务获得感将会大打折扣,家庭医生签约服务的实际效果亦将明显低于政策预期。

因此,有必要将政府强制与居民自主选择权有机整合,实行居民有限选择权,明确政府强制与居民自主选择之间的边界,“政府搭台、机构唱戏”,政府强制仅为居民接受家庭医生签约服务提供基础性保障,并不干涉居民对接受服务与否而进行自主选择的后续决策;在政策将居民“领进门”后,基层医疗卫生机构作为服务主体,需要通过加强卫生服务能力建设,规范开展家庭医生签约服务项目,以优质服务吸引居民后续主动接受家庭医生签约服务。

4 有限选择权下的政策制度安排

政策是促进家庭医生签约服务有效开展的重要基础。制定政策的核心理念是赋予居民有限选择权,保持政府强制与居民自主选择权之间边界清晰与合理平衡,既不能全部由政府强制约束,也不能完全由居民自主选择。在此背景下,如何确保居民全面了解基层医疗卫生机构,以及如何保障居民真正享受到家庭医生签约服务,需要进行统筹考量并做出相应制度安排。

4.1 医疗保险制度

目前,我国已经实现基本医疗保险全覆盖。医疗保险制度关系到每个居民的切身利益,并对居民就医行为起着重要的引导作用,同时,医疗保险制度也是“三医联动”的关键一环,对完善医疗服务体系和优化卫生资源配置具有决定性作用。近年来,国家医疗保障部门注重加强医保基金支付方式改革,对于控制医疗费用不合理增长起到了一定作用,但尚未从根本上遏制医保基金支出快速增长势头,其根源在于没有真正形成“三医联动”的良好局面,“三医联动”不仅可以促进医疗保险制度改革,还能保障医疗卫生服务机制有效运行。

科学合理的医疗保险制度可促进家庭医生签约服务有效开展。在制度安排上,以社区首诊制为基础,通过充分发挥基层医疗卫生机构的基础性作用,实现“小病在社区、大病到医院”;对于确实需要住院治疗的,必须首先由基层医疗卫生机构开具转诊证明,医疗保险统筹基金才予以相应住院费用支付。将基层社区首诊作为医疗保险基金报销的前置条件,可促使居民主动建立健康档案,从而密切居民与基层医疗卫生机构之间的联系,增强居民对家庭医生签约服务的认识,为提高家庭医生签约服务质量创造必要的条件。

家庭医生签约服务全面开展可有效减轻医疗保险基金支付负担。在家庭医生签约服务过程中,注重加强健康知识宣传教育,倡导“未病先防、既病防变”的健康理念,增强居民自我保健意识,进而有效降低慢性病及其并发症发病率。同时,加强基层医疗卫生机构服务能力建设,提高全科医生诊疗水平和服务质量,切实解决居民生活中存在的健康问题,使“急病重病去医院、小病调理在社区”观念深入人心,从根本上转变居民就医观念,有效缓解医院住院诊疗压力,进而减轻医疗保险基金支付负担。

4.2 人才选聘制度

基层医疗卫生机构全科医生严重短缺。如果按照每名全科医生服务2000人计算,全国共需全科医生70.6万名,而2020年仅有全科医生40.6万名,其中,18.2万名是经全科医师培训考核合格人员,这些医生的执业类别仍然保持培训之前的内科、外科、妇产科、儿科等专业类别,基本没有将之注册为全科医学专业类别,这使得全科医生更加缺乏。全科医生不仅涉及事务繁杂、收入较低,而且难以再转回原来的执业类别,临床医师缺乏注册为全科医生的积极性。因此,有必要适度提高全科医生的工作待遇,提升全科医生的社会地位,增强全科医生从业积极性,鼓励优秀青年学生报考全科医学专业,并支持经全科医师培训合格的专科医生转岗为全科医生。

优秀人才是开展家庭医生签约服务的关键核心。定向委培全科医学和预防医学专业本科生,对于有志愿毕业后在基层医疗卫生机构从事家庭医生服务的,政府财政为其全额负担在校期间学杂费,毕业后签订聘用合同,由区(县)级卫生健康部门直接聘用并纳入事业单位编制,指派到城市社区或农村乡镇开展家庭医生签约服务,并妥善解决其职称评聘和社会保障问题。对职业道德高尚、业务水平较高的在职全科医生,经考核后可以纳入事业单位编制,享受相应的工作待遇,以此吸引高水平人才从事全科医学工作,壮大家庭医生服务队伍,保障服务人才“招得进、留得住”。

4.3 考核评估制度

将居民满意度纳入考核评估指标,确保考核分数基本反映家庭医生签约服务实际效果。当前,家庭医生签约服务主要归入国家基本公共卫生服务项目,将考核评估情况与工作绩效挂钩,考核分数决定着财政经费拨款金额,在一定程度上起到奖优罚劣的作用。但是,仅仅对档案资料或指标值进行考核评估,易于诱发家庭医生普遍性粉饰资料行为。基于自身经济理性考虑,家庭医生为了应付考核评估可将大量时间用于完善资料,没有动力和精力再去真正开展实质性服务,从而使得家庭医生签约服务质量大打折扣。因此,有必要将居民满意度作为考核评估的重要指标,综合考虑签约服务数量、健康管理效果、签约居民转诊率等指标,科学核算基层医疗卫生机构的签约服务经费,充分发挥考核评估制度的激励导向作用。

将服务过程作为考核评估重点,真正发挥考核评估的督导作用。现有考核评估只是关注文本资料,而忽略了对服务过程的考察。考核评估并非简单的工作检查,其目的不是扣分,而是为了发现家庭医生对政策的认知偏差,现场解决家庭医生签约服务中存在的问题。每年定期集中考核评估,只能看到某个时点的基本情况,以及文本资料所反映的表面情况,不能及时发现家庭医生签约服务过程中的潜在问题。通过专家团队不定期地随机到社区走访,不仅可以充分了解居民健康服务需求,还能及时发现家庭医生签约服务中存在的不足,提出相应的改进建议,真正起到督导作用,从而有效提升家庭医生签约服务质量,提高居民参与家庭医生签约服务的积极性。

5 进一步讨论

实行家庭医生签约服务是转变基层医疗卫生服务模式和更好维护人民群众健康的重要途径,也是有效实施健康中国战略的重要一环。五年来,我国基本实现了家庭医生签约服务全覆盖,但家庭医生签约服务率并不高,普遍存在“签而不约”的现象,从而导致实际签约服务率更低。该问题具有普遍性和系统性,说明在政策制度设计上存在不足。当前政策规定居民可以自主决定是否接受家庭医生签约服务,家庭医生签约服务的组织、宣传和实施完全由基层医疗卫生机构负责,家庭医生不仅要开展相应服务,还要积极宣传家庭医生签约服务项目,这显然超出了基层医疗卫生机构的能力范围。

家庭医生签约服务制度设计上强调居民自主选择权,居民可以自主决定是否与家庭医生签订服务协议,在居民普遍倾向于到三甲医院就医而对基层医疗卫生机构存在刻板印象的情况下,这将严重制约家庭医生签约服务的有效开展,从而使得家庭医生签约服务率偏低。此时,需要正确认识居民自主选择与政府强制之间的关系,在居民尚未了解家庭医生签约服务的初始阶段,相关强制政策可使居民近距离接触基层医疗卫生机构,亲身感受家庭医生签约服务带来的好处;在真正了解家庭医生签约服务内容和服务方式后,居民可以结合自身实际需求进行相机抉择,自主决定是否继续接受家庭医生签约服务,从而正确行使自主选择权。

有效开展服务是政府强制精准衔接居民自主选择的重要抓手。为确保家庭医生签约服务收到预期效果,不仅要从广度上保障家庭医生签约服务全面开展,还要从深度上保障家庭医生签约服务有效开展。政府强制已经实现让居民“进店”,之后的关键就是做好做实家庭医生签约服务,具体来说,可以从以下四方面入手:首先,加强沟通交流。家庭医生应全面掌握健康科学知识,保持较高专业素养,及时发现居民存在的健康隐患,并以较强亲和力感染居民,保持良好窗口形象,从居民的角度去感受、理解其健康行为与心理变化,拉进家庭医生与居民之间的距离。其次,拟定服务协议。针对不同服务人群的健康需求,设计相应的家庭医生签约服务包,在服务协议中规定各自的权利与义务,明确特殊情况下的处置原则,以及相应的免责条款。再次,科学安排体检。合理设置体检项目,科学分析体检结果,发现居民可能面临的健康隐患,有针对性地为居民进行健康指导。最后,理顺服务流程。根据不同群体居民的身体条件、心理特征和个性化需求,对家庭医生签约服务流程进行再造,从而优化服务程序,提升服务效率。

家庭医生签约服务率偏低的根本原因是家庭医生签约服务政策设计不合理,未能为家庭医生签约服务的开展营造良好的制度环境。改进政策的核心理念是赋予居民有限的选择权,保证政府强制与居民自主选择权之间界限清晰和合理平衡,既不能全部由政府强制约束,也不能完全由居民自主选择。当前,迫切需要从医疗保险、人才选聘和考核评估等三个方面进行制度改进和创新,全面实行社区首诊制,并将之作为医疗保险统筹基金报销的前置条件,实现医疗保险基金支出控制和医疗服务体系建设双赢;加大全科医生培养力度,引进优秀人才充实家庭医生签约服务队伍,切实提高家庭医生签约服务水平;强化考核评估的激励导向作用,促使家庭医生将主要精力用于开展服务工作,提高居民的家庭医生签约服务满意度和获得感。