从“燥邪痹络”病机防治肺炎支原体肺炎探析*

刘丽丽，关洋洋

1 哈尔滨理工大学 黑龙江哈尔滨 150001

2 黑龙江中医药大学附属第二医院 黑龙江哈尔滨 150001

肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia， MPP）又称原发性非典型性肺炎，病原为肺炎支原体，主要通过呼吸道飞沫传播，全年均有发病，冬季较多，约3 ～6 年发生一次地区性流行，流行持续时间可达1 年，较容易在学校等人群密集的环境中集中发病，是小儿及青年常见的一种肺炎。西医治疗MPP 常用大环内酯类、喹诺酮类或西环素类抗生素，喹诺酮类抑制骨骼发育，四环素类可引起牙齿黄染及牙釉质发育不良而禁用于儿童。[1]大环内酯类易引起胃肠道反应、肝肾功能损害及血管刺激。近年来肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药问题日益突出，继而难治性肺炎支原体肺炎（Refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia， RMPP）、 重 症肺炎支原体肺炎（Severe mycoplasma pneumoniae pneumonia， SMPP）逐渐增多。因此，探索出高效、低毒、不易耐药的中医药施治方案及精确的防护措施尤为必要。以MPP 的临床表现为依据，以燥气理论、络病理论为指导，归纳总结其中医病因病机要点，对掌握临床用药规律，指导预防护理措施，提高临床疗效、降低复发率有重大意义。

总病机为“燥邪痹络”

MPP 属中医“肺炎喘嗽”范畴，病因病机为燥、热、痰、瘀痹阻肺络、肺经，肺气郁闭。总的病机为“燥邪痹络”。

1 病因主要为燥邪

我国MPP 以秋冬季发病率较高，现代医学推测可能与室内活动多、空气流通差、人员接触密切有关。中医认为秋季燥气当令，或生温燥，或发凉燥；冬季寒冷多风，风可胜湿化涩，寒可凝物成干，风寒皆可化燥。《症因脉治》曰：“天行燥烈，燥从火化，肺被燥伤，则必咳嗽。”[2]MPP 呼吸道症状以持续剧烈干咳为主，有时阵咳稍似百日咳，有时咽干痒而咳，多伴咽痛，偶胸痛、痰中带血。石寿棠曰：“燥胜则干，干为涩滞不通之疾”，《内经》论“燥”曰：“诸气膹郁，皆属于肺”。肺为华盖娇脏，五行属金，喜润恶燥，燥亦属金，同气相求，最易侵犯肺气，损伤肺津，气道失润，且肺气因干涩而郁滞，宣肃失司，气机上逆，而作干咳。而MPP“咽干痒而咳”的临床特点与叶天士、张景岳所言“喉间痒，咳不爽”“欲咳心中先痒”“喉间燥痒，呛咳”“肺燥则痒，痒则咳不能已也”相似，乃风温化燥所致。初期干咳无痰，进展为痰少而黏，为外燥炼肺津成燥痰，蕴阻于气道，导致痰丝、痰块艰涩难咯，痰出则咳缓；咳频震络，络伤血溢则咳痰带血。MPP 的病程较长，燥痰阻滞经络气机，日久气滞血瘀，终致痰瘀互结，痰瘀下津液输布障碍，更生痰瘀，如此恶性循环，而络中痰瘀互结是形成“络病”病机的重要方面，故临床症状顽固，病程迁延，部分病人出现肺纤维化。

在肺外症状方面，燥性干涩固敛，易滞气机，使腠理闭塞，卫阳被遏，营阴郁滞，故初期可表现为低热、乏力、头痛、肌痛；经云：“燥盛不已，酝酿成毒”，燥邪化毒，或燥与热毒合邪致病，则高热、咽痛；胃喜润勿燥，燥邪犯中焦脾胃，胃失降浊，且肺气不降，子病及母，引胃气上逆，则恶心（叶氏谓之“咳频欲呕”）。《温病条辨·上焦篇》曰：“燥气化火，清窍不利者，翘荷汤主之”，[3]燥邪化火，上干清窍，则耳痛。燥邪化热蕴于肌肤，可见皮疹。《内经》云：“诸痿喘呕，皆属于上”，燥气凄清、劲切、肃杀，燥邪伤肺可致肺热叶焦枯萎，甚至肢体痿软不用，出现以“痿”为核心的表现，伴随的疾病如多发性神经根炎、脊髓炎等。《素问·气交变大论篇第六十九》：“岁金太过，燥气流行，肝木受邪”。《医门法律》曰：“至所伤则更厉，燥金所伤，本摧肝木，甚则自戕肺金”。[4]燥淫过盛，则克伐升发之肝气，肝郁而生风，出现以“痉”为核心的表现，如脑膜脑炎等；或肝失升发，清气在下，则生飧泄，表现为胃肠炎。刘完素提出“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，伴随的皮肤黏膜综合征病程中皮肤脱屑即为燥邪伤阴所致。若燥邪损伤中焦脾胃，殃及下焦精血，脾胃大败，气血化生乏源，阴竭阳脱，则可见溶血性贫血、弥漫性血管内凝血等疾病。

2 本质属络病范畴

肺朝百脉，肺络布津，外燥侵袭肺卫，入肺络、肺经，耗伤肺津，经脉阴津不足，肺络空虚，津气不布则乏力，提示络气虚滞；燥炼津为痰，阻塞络脉，胸中气机不畅则胸痛，提示络气郁滞；外邪袭肺，肺失清肃，气道痉挛、挛缩、拘急则干咳、痉咳，提示络脉绌急；络伤血溢则痰中带血，提示络脉损伤；痰阻瘀生，痰瘀互结于络脉，肺络瘀塞日久，则肺纤维化形成，提示络息成积。络气郁滞、络脉绌急、络脉损伤、络息成积为络病病机的重要方面。病程中既有络脉功能障碍如络气输布运行、升降出入失常，又有络脉结构损伤如络伤血溢，且有继发性脏腑病理改变如肺积形成，完全符合络病的定义及特点[5]。

从现代医学角度分析，MPP 极少数可伴心肌炎、心包炎、肝炎、关节炎等，此与支原体所致的多系统免疫损害有关。肺主治节，宗气贯脉司呼吸，肺络痹阻，宗气生化乏源，不能贯通心脉，心络瘀阻，可发心肌炎、心包炎；脾、肝、肾主肌肉、筋、骨，肢体络脉伤燥空虚，受败瘀凝痰阻滞，或燥兼他邪入经络，可发关节炎。同时，MPP 肺部影像多表现为边缘模糊、密度较低的云雾样片状浸润影，从肺门向外延至肺野，有时呈双侧弥漫网状或间质性肺炎表现。肺片显影的肺脏微血管和小气道的感染状态与网状分布的肺络的病理状态相似。此外，MP 可损伤血管壁，导致血管炎或微血栓形成，激活凝血系统和补体系统。[6]随着MPP 病情进展，激活、释放炎性介质，加剧血管内皮细胞损伤，使D-二聚体升高，[7]导致机体处于高凝状态，继发纤维蛋白溶解亢进，凝血功能紊乱，可形成微血栓，甚至出现肺栓塞。[8]在SMPP 治疗时，西医主张早期积极给予抗凝治疗。[9]清代医家叶天士提出了卫气营血辨证，其中血分证的临床表现与感染性疾病的微循环障碍类似，“凉血散血”原则下的化瘀通络与西医的抗凝治疗不谋而合。因此，MPP 本质属中医学络病范畴。

3 络病与“燥”在病机演变中可互为因果

燥是络病的起因，亦可为络病的病理产物。《燥气总论》曰：“故燥病之始，当以伤气、伤血为大纲，或有气、血、络俱受者”。[10]同时，络病状态下，络脉郁滞，津液不得输布，导致津液相对不足，亦可形成“燥”的病机。

MPP 的防治要点

MPP 的防治是中医学“治未病”思想的具体体现，主要包括既病防变、病后防复，即明医理而定治则，调寝食于医药之先，以未雨绸缪、截断扭转。

1 润燥生津通络治法贯穿始终

对于燥病的治疗，上焦要宣肺、润肺，中焦用增液法补充胃肠津液，下焦需滋肾养血填精。《黄帝内经·至真要大论》：“燥化于天，热反胜之，治以辛寒，佐以苦甘”。《温病条辨》：“温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒，服之反燥甚”。[3]因此，在治疗MPP 时不可见热象明显而纯用苦寒，宜重视辛润发表和甘味润燥药物的应用。在此原则指导下有众多行之有效的治燥代表方，如《温病条辨》：“秋感燥气，右脉数大，伤手太阴气分者，桑杏汤主之”“诸气膹郁，诸痿喘呕之因于燥者，喻氏清燥救肺汤主之”“燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之”，[3]《燥气总论》：“病在气分者，宜通燥达表法，轻则麻杏甘石汤，重则大青龙汤，此二方为治燥之祖方也”“若始终在上焦气分者，痰嗽喘逆，胸结气壅，或水潴而不行，小青龙加石膏汤、栝娄薤白半夏汤、射干麻黄辈，皆可采取”。[10]正如《医门法律》所云：“使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病自己矣。”[4]病久肺虚者，常用“虚则补其母，土旺则金生”的治肺策略。对于络病的治疗，叶天士指出“络以辛为泄”，提出“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”，辛味药主要包括辛温、辛香、辛润，透邪外出，开结通络，可引他药入络，非一般活血行气药所能及。结合MPP 燥邪病因，更宜辛润通络药。此外，肺为娇脏，若邪盛病久，肺气亏虚，不可攻伐扫荡，络中凝痰败瘀，宜用化痰药、化瘀药、虫类药攻坚垒，入络搜剔，抽丝剥茧，如地龙、僵蚕、穿山龙、浙贝、虎杖等。研究表明，作为纤维蛋白溶解系统的特异性标志物，血浆D-二聚体水平升高的患者发生RMPP、SMPP 的比例更高，故能够反映MPP 的严重程度，[11-12]因此中医在治疗RMPP、SMPP 时，尤其应重视化瘀通络药的应用。事实上，润燥与通络相辅相成，润燥方使络脉充盈通利，络通方致津气畅行无阻。

2 调湿度，避风寒

MPP 主要病因为燥邪，故湿润的环境有助于疾病的康复。现代医学认为，干燥的空气会使气道黏膜弹性降低，黏液分泌减少，纤毛运动减弱，抵抗力降低，吸入的病原体不能被及时清除，容易诱发或加重呼吸系统疾病。而动物实验表明，干燥的环境使小鼠气道纤毛缺损，上皮鳞状化生，肺泡瘀血、水肿，可伴肺气肿，并导致促炎因子的升高，[13]加重肺部感染的炎症反应和病理改变。

《医征》曰：“燥病属凉，谓之次寒，病与感寒同类”。《温病条辨》曰：“秋燥之气，轻则为燥，重则为寒，化气为湿，复气为火”。[3]燥邪袭表所致的腠理涩滞与寒邪袭表所致的腠理闭塞有相似的病机特点。寒能凝物，物凝而干，干乃燥气本象，且中医认为“形寒寒饮则伤肺”，因此防护措施应以避寒为首要，包括食寒饮冷。风为百病之长，常与燥邪合邪致病，且风气易胜湿化燥，故应避风养正，防止风邪所凑。MPP 患者常遇风冷则咳甚，乃肺气被伤，肌表卫阳疏豁所致，故机体宜回避风冷，但所居环境可定期通风。现代医学认为，支原体耐冰冻，在37℃时只能存活几小时，[14]说明支原体更容易在寒冷的环境中存活，与中医“避风寒”的养护原则不谋而合。值得注意的是，随着生活水平的提高，人们越来越多地通过科技手段干预生活环境，如空调和暖气的使用，使越来越多的燥病不独见于秋季。夏季空调过度制冷，使室内温度和湿度显著降低，营造了寒燥的环境，并不利于疾病的康复；秋冬季寒冷地区室内供暖，自然界空气湿度低，再加上室内热辐射式的加热，湿度更低，营造了温燥的环境，同样不利于疾病的康复，故秋冬季节供暖地区患者起居环境中可适当湿化空气。

3 忌食辛燥、煎烤，适当补充乳品蛋白

通络之辛味药中，唯辛润适燥病。平人嗜食、多食辛辣炙煿、辛燥煎烤之品易耗伤阴津，形成阴虚燥热之体。患“燥邪痹络”之疾者多食辛燥非但不可泄络，更耗散肺气、伤津化燥成结。将络病辨治体系升华到新高度的清代医家叶天士治燥病及燥咳时多次用到乳品，如“秋燥从天而降，肾液无以上承，咳嗽吸不肯通，大便三四日一更衣，脉见细小”，治方中用到“牛乳”；又如“真阴不旺，先后天皆亏，以填精实下为主”，用到人乳粉；再如“致五液皆涸为燥……每早服牛乳一杯”。[15]《杂病源流犀烛·治燥病方十九》中滋燥饮包含人乳、牛乳。[16]现代医学认为，MPP 是以间质病变为主的肺炎，间质性肺炎的病理特点是弥漫性肺泡损伤，肺泡腔内可有蛋白性物质及细胞渗出，进而血管内皮及肺泡上皮细胞受损、坏死和脱落，过程中消耗大量蛋白质；且病后进食减少，血浆白蛋白减少，若难以维持正常的血浆胶体渗透压，导致组织间隙水肿，肺含水量增加，进而影响氧的弥散功能。[1]故病程中补充易消化吸收的优质蛋白如乳品蛋白尤为必要。MPP 络滞津亏，正虚邪实，亦不可因病程迁延而妄补，叶氏有云“倘畏虚日投滞补，益就枯燥矣”。[15]因此，病患应少食辛辣炙煿类食物如辣椒、韭菜、烧烤等，忌烟酒，适量饮用牛羊乳品，饮食宜补而不滞，荤素均衡搭配，可多食养阴生津助运类食物，如山药、扁豆、枇杷、百合、梨、藕、荸荠、萝卜、蜂蜜等。

4 静养休息，忌熬夜

静养包括静养身体、静养心志和节欲。石寿棠曰：“凡此燥病，多生于阴亏之辈，劳苦之人，夏月炎蒸，液为汗耗，水竭金枯，里气己燥，以燥感燥，同气相求，最为易易。”叶氏有云：“近因劳烦，令阳气弛张，致风温过肺卫以扰心营，欲咳心中先痒，痰中偶带血点。不必过投沉降清散，以辛甘凉理上燥，清络热，蔬食安闲，旬日可安。”又云“久嗽，因劳乏致伤，络血易瘀，长夜热灼。议养胃阴。”[15]身体过劳，劳苦耗伤阳气，津随汗泄，津亏成燥，温燥邪气更易伤肺致咳，形成“燥邪痹络”之病机，叶氏对此给予“辛甘凉理”“清络热”“养胃阴”治法，并提出“蔬食安闲”的调摄方法。因此，MPP 患者应以卧床休息为主，少量活动以行气养气、活血祛痰，不劳不汗则阴津不伤，气行血利痰去则络脉畅通。对于心志过劳，《临证指南医案》载：“冲年久坐诵读，五志之阳多升，咽干内热，真阴未能自旺于本宫”，“操持思虑，心营受病，加以劳力泄气，痰带血出”。[15]心志过劳，损伤真阴，水涸金枯，可加重内燥；水亏则心肾不交，心火独亢扰营，便伤及肺络。心志过劳可加重“燥邪痹络”病机，故MPP 患者要减轻思虑负担，保持恬淡轻松，保证睡眠充足，忌熬夜。同时，要节欲养精，避免正气未复，下焦肾精骤损，相火妄动，燥热复起，如《重订广温热论·温热复症疗法》所述：“温热瘥后，气血未充，早犯房事，则内损真气，外触邪气而复作也”[17]。

验案举隅

曹某，男，20 岁，学生。2019 年10 月15 日初诊。主诉：咳嗽10d，加重2d。患者于10 天前因食烧烤、冷饮后出现咳嗽，初为刺激性干咳，少痰，伴有咽干、咽痒，偶有恶心，无发热，无头痛，无声嘶，无喘促。于我院门诊就诊，给予“复方甘草片”“橘红颗粒”口服3d，病情未见缓解，复诊时查血常规：未见明显异常，肺炎支原体：阳性，肺CT 提示：间质性肺炎，诊断为肺炎支原体肺炎，给予阿奇霉素口服5d，咳嗽稍缓解。2天前因着凉后，咳嗽突然加重，收治入院，给予左氧氟沙星静点，并邀中医会诊，症见咳嗽频剧，喉痒而咳，痰黄黏稠难咯，气促，偶有胸痛，乏力，睡前咳甚，纳差，二便正常，舌红苔薄黄而燥，脉细数。现中医诊断为肺炎喘嗽（燥邪痹络，痰热阻肺）。治则：清肺润燥，化痰散结。方用麻杏石甘汤、苏葶丸合清燥救肺汤加减。处方：蜜麻黄8g，枇杷叶15g ，桑叶15g，天花粉15g，石膏30g，杏仁8g，栝楼15g，浙贝15g，紫苏子15g，葶苈子12g，蜜百部15g，桔梗12g，僵蚕15g，地龙12g，竹茹15g，金沸草15g，甘草8g。5 付水煎，1 剂/d，早、中、晚分服。嘱多饮热水、避风寒、忌食辛辣、煎烤，适当饮用牛奶，注意休息。患儿服药次日咳嗽便明显缓解，尽剂后仅自觉咽部有痰而咳，余症皆消失，饮食可，二便正常，舌苔转润，肺气宣畅，肺热得清，原方去蜜麻黄、石膏、葶苈子，加白芥子15g、陈皮10g、冬瓜子15g，5 剂后患者病愈如初。

结 语

目前现代医学对MPP 的论述大都从病原学的角度将其作为肺炎的一个特殊类型，其治疗的核心围绕肺炎支原体，抗生素耐药问题及副作用较明显。防护措施亦多为“慎起居、避风寒、节饮食”类的泛泛共性之谈，在实际操作中易被医患忽视而影响疾病的康复进程。中医学主张天人相应，重视人与周围环境的关系，善于根据中医理论对疾病病因病机本质的认识从宏观角度整体把握疾病的防治规律，提出疾病个性化的精确防护。尽管提出的防治策略皆为引经据典、严谨推理所得，但应当清醒地认识到，传统中医学观点被世人所认可仍缺乏科学数据的支持。未来，可将此防治策略与现代医学科研方法相结合，开展多中心、随机对照的实验研究，加以印证并推广临床。