基于“异病同治”理论浅析脑神经血管压迫综合征

田璧铭，王德亮，熊晖

1 山东中医药大学第一临床医学院 山东济南 250014

2 山东省中医药大学附属医院 山东济南 250014

脑神经血管压迫综合征（Neurovascular compression syndrome， NVCS）最早由Wilkins[1]提出，是指相应脑神经根受到颅内血管压迫导致受压神经的功能异常，进而表现为神经支配区域的感觉及运动异常。通常这种异常的压迫发生在脑神经入脑干区（REZ），表现为异常走行的血管对于脑神经根的搏动性压迫。根据压迫的部位不同，可以表现为原发性三叉神经痛（Primary trigeminal neuralgia， PTN）、原发性面肌痉挛（Primary hemifacial spasm， PHFS）和原发性舌咽神经痛（Primary glossopharyngeal neuralgia，PGN）[2]。PTN 是局限于三叉神经分布区的一种反复发作性、短暂性、阵发性剧烈疼痛。疼痛性质为电击样、烧灼样、刀割样疼痛，好发于中老年女性[3]。通常在患者面颊、上唇、口角等处会发现特异性的疼痛接触点，称“扳机点”，可在吃饭、说话等日常活动时突然发作。PGN 是一种非常罕见的神经性疼痛，疼痛的性质和特点与PTN 基本一致，疼痛部位主要位于舌根部、咽喉部、扁桃体窝、下颌角、耳深部及乳突等处。疼痛剧烈时可伴有心动过缓、低血压、晕厥、抽搐等症，严重影响患者的生存质量[4]。PHFS 是指一侧面神经及其分支所支配的面部肌肉阵发、无痛、不自主的反复抽搐，好发于中老年女性，病变通常先发于一侧眼轮匝肌，随即累及同侧颜面及口角处肌肉[5]。在过度劳累，情绪紧张、激动时会触发或导致病情的加重。该病缠绵难愈，容易反复，严重时因患侧面肌挛缩、眼裂变小进而出现面肌扭曲、口角歪斜、睁眼困难等症状，给患者生活和工作造成极大的困扰，严重影响患者生存质量[6]。传统医学中并无关于PTN、PGN和PHFS 的记载，现代医学中根据疾病的病因病机及临床表现将PTN 归纳为“面痛”“面颊痛”“眉棱骨痛”等疾病范畴；将PGN 归纳为“喉痹”范畴；将PHFS 归纳为“痉证”“筋惕肉瞤”“筋急”等范畴。

现代医学对于NVCS 的认识

神经血管压迫NVC（neurovascular compression）学说，是医学界较为公认的一种学说，这也是进行微血管减压术的理论基础。1875 年Schultze 首先提出了血管压迫的概念。1970 年Jannetta 首次阐述血管压迫理论，并完善和规范了微血管减压技术。多个研究表明责任血管对神经根的长期压迫，导致的神经脱髓鞘反应，是发病的病理基础[7-10]。脱髓鞘反应会引起患者头面部痛阈的降低，以至于轻微的刺激便可引发剧烈的疼痛。某一传入冲动在经过“接触”区域时，会同时向多条相接触的神经纤维传导，共同传入中枢形成痛觉[11]。对于PHFS 的病因，目前主要存在周围学说、中枢学说和交感神经桥接学说[12]。此外，局部蛛网膜增厚、粘连也是导致NVCS 发病的原因之一。目前，西医对于NVCS 的治疗分为药物治疗和手术治疗两种，其中药物治疗主要为抗癫痫类药物，代表药物有卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、加吧喷丁等。该类药物的缺点是只能暂时缓解症状，长期服用会出现头晕、视物模糊、恶心、皮疹、肝肾功能损害等不良反应。手术治疗主要为神经微血管减压术、射频消融术、立体定向伽马刀放射治疗等。其中，神经微血管减压术被认为是治疗NVCS 的最安全、最有效的手术方式[13]。术后并发症主要有：感染、面瘫、听力受损、脑脊液漏等，临床上应给予重视。

基于“异病同治”探析NVCS 的中医共性病因病机

张仲景在《伤寒杂病论》中曾有过“观其脉症，知犯何逆，随证治之。”的论述，阐明“证”是中医认识疾病和治疗疾病的基础。“异病同治”理论是基于中医“辨证论治”的基本原则，突出“证”的重要性。不同的疾病在病程发展过程中出现了相同的病机，发展为相同的证型，即可采用相同的治法医治。这一点在《伤寒杂病论》原文中便可以得到考证，例如：《辨太阳病脉证并治下第七》言：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”。《辨阳明病脉证并治第八》言：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”。太阳病和阳明病本是伤寒发病的不同阶段，但以上两者均出现小柴胡汤证，遂可同用小柴胡汤治疗。清代《石室秘录》也提出：“同治者，同一方而治数病也”。现将基于中医的“异病同治”理论探析NVCS 的共性病因病机，具体如下。

1 发病前期：实邪阻滞，经络不通

《黄帝内经》云：“经络者，决生死，处百病，调虚实，不可不通”，明确指出，经络通畅对于人体的重要性。足厥阴肝经的循行路线有“循喉咙之后，上入颃颡……其支者，从目系下颊里，环唇内”；足阳明胃经则有“下循鼻外，入上齿中，还出挟口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅。其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆”。此二经面部的循行部位与三叉神经的上颌支和下颌支、舌咽神经及面神经分布范围不谋而合。且临床上PTN 的发病多位于上颌支和下颌支[8]，提示此类疾病的发生与肝、胃两经关系密切。此外，足少阴肾经有“循喉咙，挟舌本”；足少阳胆经有“下加颊车，下颈、合缺盆”。正如《景岳全书》所言：“喉痹所属诸经，凡少阳、阳明、厥阴、少阴皆有此证”。风、寒、热等外邪侵入经络；热结、痰浊、瘀血等病理产物阻于经络，致经络不通、气血不畅为主要病机。

1.1 外感风邪，阻滞经络 《杂病源流犀烛》云：“巅顶之上，唯风可到”，《素问·太阴阳明论》亦云：“伤于风者，上先受之”。风为阳邪，易袭阳位，而头面为诸阳之会，全身阳经在此交汇，气血运转之枢纽；咽喉亦在上部，为人体之门户，属阳，因此临床患者多为风邪外侵，头面、咽喉处经络受邪，经络不通，不通则痛，发为喉痹和面痛。经络为气血运行的通道，经络不通则气血运行不畅，筋肉拘急抽搐，发为痉病、筋惕肉瞤。风性善行而数变，故可见此类疾病常发无定时，时发时止，止无定数。风邪常兼杂寒邪、热邪、湿邪等共同为病，《素问·痹症》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”，《张氏医通》有云：“筋脉拘急而挛者，或因寒因热，更有因于湿者”，揭示风邪间杂寒、热、湿等邪气共同为患，阻滞头面及咽喉经络，为NVCS 外感发病的共同病因病机。

现代医家同样认为，风寒、风热侵袭，经络不通为此类疾病外感发病的根本病机。高树中等[14]认为PTN 和PHFS 的发病多因风邪为患；熊继柏等[15]也指出，PHFS 的发病多与风邪有关，正如《备急千金要方》中所说：“夫眼瞤动，口唇动，偏喎，皆风邪入络”。胡国恒等[16]认为风热之邪外侵，致经络不通，循环不畅，不通则痛是PGN 发病的主要病机。风助火势，火热又生风动血，风火相煽是该病发病剧烈、稍触即发的主要原因。张卫华等[17]则认为，火热之邪为PTN 的首要病因，其次为风、寒等外邪。

1.2 肝郁脾虚热结，痰浊瘀血阻络 《黄帝内经》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，《黄帝内经》云：“形数惊恐，经络不通，病生于不仁”，说明情志因素亦可引起气机紊乱而致经络不通，导致筋肉失养。临床上PTN、PGN和PHFS 发作时患者通常神情紧张、疼痛剧烈，患者长期处于紧张、焦虑甚至恐惧中。肝木喜调达而恶抑郁，肝脏调畅全身气机。情志失调则肝气不舒，失于调达，肝郁气滞，气郁化火致使肝胆火旺；或因平素饮食不节，嗜食肥甘厚味而助生湿热，致胃热壅盛。火热之邪循经上炎，郁结于头面及咽喉经络，致使经络不通，不通则痛。同时，火热之邪亦可灼伤肝阴，阴不敛阳，致阳亢而动风。

正所谓：“气为血之帅，血为气之母”，肝失调达则气机不畅，气滞则血塞，从而形成“血瘀”之象。《金匮要略》有言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝气失于疏泄，则会影响脾胃运化之功能，脾失健运则津液输布障碍，津聚而成痰。痰浊、瘀血阻于头面、咽喉，致经络不通，气血不畅而发病。

现代医家对此也有相似的见解，庄礼兴等[18-20]指出此类疾病常导致患者抑郁、焦虑等精神症状，导致病情的加重。庄教授认为精神心理因素是导致PTN、PGN、PHFS 的重要因素。气滞血瘀，经脉不通为此三类疾病发病的重要病机，其中PHFS 的发病责之于肝、脾两脏，病机多为风、痰、瘀搏结于阳明经脉。李军等[21]认为，PTN 以实证为主，久病多为虚实夹杂，指出“痰、瘀、毒” 为PTN 的重要病机。黄培新等[22]认为，风痰是导致PTN 和PHFS 的共性病机。风痰阻滞面部三阳经，气血凝滞不通而发为面痛，颜面肌腠经络痹阻，筋肉失养，致面肌拘急弛纵。王声强等[23]根据PGN 疼痛剧烈、痛处固定、时发时止的特点，认为该病的主要病机是脉络瘀阻并夹风邪。杜秀娟等[24]提出热盛生风亦可引发PHFS。肝气郁结，郁久生热，热盛生风，遇外风侵袭，两风相合，则易出现抽动。正所谓“突发之病，非风即火”，高树中等[14]提出：PTN 发病多为情志不遂，肝气郁结，气瘀化火而引起肝胆火旺；或因饮食不节，浊邪郁久化热而致胃火亢盛，火热之邪循经上攻头面所致。这一点与黄培新等[25]提出的“PGN 急性发病多因阳明火旺，或因情志郁怒，引动相火，造成肝胆火旺之证。”有着异曲同工之妙。

2 发病后期：气血津液亏虚，筋脉失养

《黄帝内经》有云：“人之所有者，血与气耳”，阐释气血对于人体的重要性，人体脏腑、经络、形体、官窍均有赖于气血的充养。而脾胃为后天之本，气血生化之源，如因肝失疏泄病传于脾或痰浊、瘀血内生困遏脾阳，致脾胃虚弱，则气血乏源，筋肉失于濡养，而引发面痛、喉痹和筋惕肉瞤。然脾胃运化失司，亦会促使痰浊、瘀血阻滞，气机不畅，从而形成恶性循环，致使疾病缠绵难愈。病久必及于肾，脾虚无以充养先天，加之疾病耗伤往往导致肾精亏损、肾阴亏虚。《临证指南医案》言：“肝为风木之脏，因有相火内济，体阴用阳。其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之”。肝主筋，肝血不足、肾阴亏虚则导致血不柔肝、水不涵木，从而引动肝风，筋脉失于濡养，表现为筋肉痉挛、疼痛。

现代医家亦表明，气血虚损，经脉失养，肝风内动为NVCS 发病后期的基本病机。符为民等[26]提出，脾气亏虚，肝风内动为PHFS 的主要病机。符为民教授强调脾虚是面肌痉挛的发病关键，认为此类患者，多为年老体衰，脾胃亏虚，筋肉失养而发病。温木生等[27]认为，PHFS 发病多为情志所伤，阴血耗损，经脉失养所致，阐述肝风内动、气血两虚为主要病机。杨骏等[28]认为PTN 的发病除痰湿、瘀血内生，邪阻经络，不通则痛外也可因气血亏虚，阴阳失衡，脉络失养，不荣则痛。亦有研究表明[29]，PGN 患者多为中老年人，肾阴亏损，或因火热之邪灼伤阴液，虚火上炎，造成口咽干燥、疼痛。

3 中医共性病因病机总结

依据中医学中“异病同治”理论，分析NVCS 的中医病因病机，可以得出此类疾病均可由外感和内伤发病，多为本虚标实，虚实夹杂之证。发病早期，外感多以风邪外侵为主，风邪可单独为病，也可间杂六淫邪气中寒邪、热邪、湿邪等共同为患。内伤多因情志不遂，肝、脾功能失调，肝失疏泄，脾失健运，多表现为肝郁脾虚证。气机不畅，血行滞涩，形成气滞血瘀之象；津液输布障碍，津聚而成痰，痰浊、瘀血壅塞于头面及咽喉部经络，导致气血不畅而发病。疾病日久，病程缠绵，脾气虚弱，气血生化乏源，肝失所养，血虚筋脉失养，引动肝风。病久及肾，肝肾阴虚，致虚风内动。综上所述，NVCS 发病早期为实邪阻滞，经络不通而发病，后期为气血不足，筋脉失养而为患。

基于“异病同治”理论剖析NVCS 的中医共性治法

依证论治，异病同治。根据上文对于NVCS 的中医共性病因病机的总结和分析，归纳出此类疾病发病初期可分为外感发病和内伤发病，亦可内外同病，虚实夹杂。外感发病多因风邪外侵、阻滞经络；内伤发病多因肝脾功能失调，热结、痰浊、瘀血阻滞经络。不论外感发病还是内伤发病均是以实邪阻滞、经络不通、气血不畅为根本病机。因此总体治则当祛邪通络，行气活血。如因外感风寒、风热或风湿，阻滞经络，应在此基础上加以疏风散邪；如因肝脾失调，或胃热亢盛致痰瘀、火热内生，阻滞经络，则需兼顾泻火祛痰，活血化瘀之法；如内外合邪，共同为患，则应表里同治，内外兼顾。疾病后期，常因病邪久居，病程缠绵难愈，导致脾肾虚损，气血化生不足，阴液亏耗，筋脉失于濡养而发病。治疗当补虚柔肝以熄风，滋阴补血以养筋。

1 病程早期：祛邪通络，行气活血

1.1 祛风邪、通经络风邪入侵或兼杂他邪共同致病为NVCS 外感发病的根本病机，风邪阻滞头面及咽喉处，致经络不通，不通则痛；经络不通，气血不畅，致筋肉拘挛抽搐。治疗上多以祛风邪，通经络为要。

高树中等[14]临床治疗PTN 时，注重风、火对疾病的影响，认为“突发之病，非风即火”，提出祛风泻火，通经活络止痛的治疗大法。并遵循“治风先治血，血行风自灭”的原则，应用放血疗法，在选方用药时，多选用柴胡、升麻等疏风散热之品。 熊继柏等[15]在治疗PHFS 时，多从风论治，确立祛风止痉为治疗原则。并注重全蝎、蜈蚣虫等类药物的应用，以增强通络止痉之功效，临证多以天麻止痉散为主方加减治疗。黄汝芹等[30]在治疗PTN 时，采取祛风散寒，活血通络止痛的治疗原则，运用川芎茶调散加减配合针刺治疗，临床取得不错的疗效。田维柱等[31]治疗PHFS 多从风邪入手，标本同治，调和阴阳。以牵正散为基础方，加上防风、细辛等疏风解表之品以治标，配合针刺患侧合谷、四白、颊车、下关、地仓、患侧太冲、内庭等穴位以治本。针药结合，两者相辅相成，增强通络止痉之功效。胡国恒等[16]认为，风热是PGN 发病的总病机，治疗以疏风清热为基本治法，临证遣方用药将射干、山豆根作为治疗喉痹咽痛的要药，并应用柴胡、羌活以疏风散热，加之虫类药物增强搜风通络之效。

1.2 调肝理脾，清火、祛痰、开瘀以通络 情志抑郁、肝脾失调或饮食不节导致热结、痰浊、瘀血内生，阻滞经络是NVCS 内伤发病的基本病机，治疗当调肝理脾，清火、祛痰、开瘀以通络。

张卫华等[17]认为火热为PTN 发病首因，其中阳明热盛为主，临证选用清上蠲痛汤联合齐刺治疗，针药结合共奏清热止痛致功。黄新培教授采用滋阴降火法治疗PGN 疗效显著[25]。李永宸等[32]临床上治疗PTN 主张从痰瘀论治，认为临床患者出现不同程度的失眠、健忘、精神异常等症状多与痰瘀阻于清窍有关，秉承化痰祛瘀通络的治疗原则，多选用半夏、竹茹、茯苓、石菖蒲等祛痰药物和丝瓜络、丹参、皂角刺等活血化瘀药物组成基础方。庄礼兴等[20]认为治疗PHFS 时祛除痰瘀的同时，也应重视调畅患者情志和肝脾两脏的调护，以祛风平肝、健脾化痰、行气活血为治疗原则。针药结合，形神同调。王声强等[23]认为脉络瘀组并夹风邪是PGN 发病的重要病机，治疗当以祛风活络，化瘀止痛为主。多选用风池、风府、合谷、廉泉、下关及局部阿是穴等针刺治疗。

2 病程后期：补虚柔肝以熄风，滋阴补血以养筋

热结、痰瘀阻络是造成NVCS 患者病久致虚的重要病理因素；脾肾亏虚，气血不足是病程自然发展的大体趋势；阴血亏虚，筋肉失养，虚风内动则是病程发展的必然结果。

杨骏等[28]认为PTN 发病日久会导致气血亏虚，阴阳失衡，经络失养，不容则痛。针刺中脘、足三里以扶正培元，补经脉气血之虚损。陈全新[33]等认为PHFS 发病中后期多因劳倦、久病耗伤而致阴血亏虚，筋肉失养而致血虚生风，治以养血祛风通络，通常远部取关元、三阴交、百会、肝俞、脾俞等为主穴。秦佳欣等[29]治疗下元阴虚的PGN 患者时，选取太溪、涌泉以滋补肾阴，照海治喉中之痹。三穴同用，“壮水之主，以制阳光”。

总结与展望

NVCS 作为临床常见病症，具有症状显著、难治愈、易反复等特点，严重影响患者生存及社交活动，是临床上的疑难杂症。本文通过整合上述PTN、PGN 和PHFS 文献的论述，发现此类疾病的病因病机及治疗方案有很大的相似性和共通性，恰好符合“异病同治”理论。故本文以“异病同治”理论为指导，将此三类疾病归为一类，综合考量。通过文献检索与研究，总结出此类疾病发病早期均以实邪阻滞，经络不通为根本病机，以祛邪通络，行气活血为治疗原则；发病后期多因气血津液不足，筋脉失养所致，以补虚柔肝，滋阴补血为治疗大法。笔者希望本文能为优化NVCS 的临床治疗方案、提高临床疗效起到一定的促进作用。此外，笔者对于NVCS 的总结和剖析可能不够全面，需进一步研究和探讨，且本文为理论研究，尚需进一步临床实践的检验和完善。