婚姻承诺对青年乳腺癌夫妇恐惧疾病进展的影响——基于主客体互倚模型

夏伶俐 王建丽 杨芳芳 孙洁 李军涛

(河南省肿瘤医院乳腺外科,河南 郑州 450003)

乳腺癌是国内女性最常见的恶性肿瘤之一,近些年有明显的年轻化趋势[1]。调查[1-2]显示,与年长女性相比,年轻女性乳腺癌患者的复发率更高,并且是该患者群最主要的死亡因素之一。恐惧疾病进展(fear of progression,FOP)是癌症患者及家人对疾病复发或进展的恐惧及担忧情绪[3]。在国内,多数乳腺癌患者会经历中度至重度的FOP[4],患者配偶的FOP也同样高达64.95%[5]。研究[6]表明,FOP与乳腺癌患者创伤后应激及低生活质量密切相关,导致患者药物使用增加和更频繁的就医行为[3]。患者配偶高水平的FOP则不仅会影响自身的身心健康,同时对患者疾病的治疗和康复也产生阻碍作用[7]。相较于老年患者,青年乳腺癌夫妇通常可获得的社会支持资源较少[8],因此,青年患者夫妇通常将配偶视为主要心理支持来源, 这种支持对患者夫妇的身心健康及疾病适应具有重要作用[9]。婚姻承诺是夫妻对未来婚姻关系的看法和愿意保持婚姻的主观动机;伴侣较高的婚姻承诺可能是青年乳腺癌患者及配偶的重要心理保护机制[10]。目前,国内外关于乳腺癌患者及配偶婚姻承诺的研究较少,有研究[11]指出乳腺癌患者对配偶的婚姻承诺能够正向预测其夫妻生活满意度及积极体像感知。考虑到婚姻承诺对于青年乳腺癌夫妇相比较于老年患者具有更重要的心理保护作用[7],因此本研究针对青年乳腺癌患者及其配偶进行调查,拟探讨婚姻承诺是否能够缓解其对癌症进展的恐惧情绪。此外,考虑到青年乳腺癌夫妇在应对癌症时互相支持与依赖的关系[12],有必要基于夫妻的成对数据考察患者与配偶间的双向影响模式。主-客体互倚模型(actor-partner interdependence model, APIM)[13]是当前最成熟的成对数据分析技术,能够同时识别成对关系中一方自变量对自身因变量(主体效应)及另一方因变量(客体效应)的影响,可用于考察青年乳腺癌患者与配偶间的相互作用机制。故本研究采用APIM探讨青年乳腺癌患者与其配偶的婚姻承诺对双方FOP的主客体效应,为今后青年患者夫妇FOP的二元干预提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 采取便利抽样方法,选取2021年8月-2022年4月在河南省肿瘤医院乳腺外科就诊的乳腺癌患者及其配偶为研究对象。患者纳入标准:(1)临床病理诊断为原发性乳腺癌。(2)年龄20～40岁的女性患者,在婚有配偶。(3)有基本的文字阅读和理解能力。患者排除标准:(1)合并精神疾病或其它认知功能障碍。(2)合并其他重大疾病。(3)不愿参与本研究。患者配偶纳入标准:(1)年龄≥22岁的男性配偶。(2)对患者疾病知情。(3)诊断前与患者同居,并作为主要照顾者。(4)有基本的文字阅读和理解能力。患者配偶排除标准:(1)不能够与医护人员正常沟通交流。(2)不愿参与本研究。根据Kendall样本量计算法[14],本研究纳入样本量应为变量数的5～10倍,再扩大10%,以排除无效数据的影响。本研究共纳入16个自变量,样本量计算公式为N=(16×10)×(1+10%)=176。综合考虑病例的可得性及结果的稳定性,最终共调查274对患者夫妇,回收有效数据253对。本研究已获河南省肿瘤医院伦理委员会批准同意(审批号:2022-KY-0005)。

1.2研究工具

1.2.1一般情况调查问卷 由课题研究者自主编制,旨在调查研究对象人口学资料,具体包括患者家庭人均月收入,患者的年龄、受教育程度、工作状态、疾病分期、手术方式、病程、是否化疗、是否放疗;患者配偶的年龄、工作状态、受教育程度。

1.2.2承诺的维度量表(the dimensions of commitment inventory, DCI) 该量表由李涛[15]引进并汉化修订,可用于评估被调查者的婚姻承诺状况。DCI共包括45个条目,包含对配偶的承诺、对婚姻的承诺、对限制的感觉3个维度,采用5点记分法,从“极不同意”记1分到 “极同意”记5 分,总分范围为45～225分,分数越高,表明婚姻承诺水平越高。该量表在本组乳腺癌患者及其配偶中的Cronbach′s α系数分别为0.85和0.84。

1.2.3FOP简化量表(fear of progression questionnaire-short form,FoP-Q-SF)及配偶FOP简化量表(fear of progression questionnaire-short form for parters,FoP-Q-SF/P) 2个量表均由吴奇云[16]引进并汉化修订,分别用于评估癌症患者及配偶的FOP状况。FoP-Q-SF和FoP-Q-SF/P均包括12个条目,采用Likert 5级记分法,“从不”记1分,“很少”记2分,“有时”记3分,“经常”记4分,“总是”记5 分,总分范围为12～60分,分数越高,表明其FOP水平越高。临床上以≥34分为界定水平[5],即诊断为FOP阳性。FoP-Q-SF在本组乳腺癌患者中的Cronbach′s α系数为0.83。FoP-Q-SF/P在本组乳腺癌患者配偶中的Cronbach′s α系数为0.90。

1.3调查方法 选取术后来院复查的患者,在征得患者及其配偶的知情同意后,由研究者本人及助手在病房向患者及其配偶分别解释本研究的目的、量表作答方式及注意事项,并获得知情同意。调查以匿名方式进行,参与调查者经过统一培训,所有量表当场发放并收回。本研究共调查274对患者夫妇,去除有一方未完整作答的数据,回收有效数据253对,数据回收有效率为92.3%。

2 结果

2.1青年乳腺癌夫妇的婚姻承诺得分、FOP得分及阳性率比较 独立样本t检验显示,患者与其配偶在婚姻承诺(t=2.647,P=0.008)及FOP(t=5.202,P<0.001)上存在显著差异,其中患者的婚姻承诺及FOP水平均显著高于其配偶。见表1。

表1 青年乳腺癌夫妇的婚姻承诺和FOP得分比较(n=253)

2.2不同人口学特征青年乳腺癌夫妇一般资料及其FOP得分的单因素分析 单因素分析结果显示,不同患者年龄、配偶年龄、疾病分期、接受化疗的患者FOP比较,差异有统计学意义(P<0.05);进一步两两比较结果显示,患者FOP得分在不同疾病分期中呈线性增加,其中Ⅳ期>Ⅲ期>Ⅱ期>Ⅰ期(P<0.01)。不同患者年龄、配偶年龄、疾病分期的配偶FOP比较,差异有统计学意义(P<0.05);进一步两两比较结果显示,配偶FOP得分在不同疾病分期中,Ⅳ期>Ⅰ期(P=0.014),Ⅲ期>Ⅱ期(P=0.007),Ⅲ期>Ⅰ期(P<0.001)。见表2。

表2 不同人口学特征青年乳腺癌夫妇一般资料及其FOP得分的单因素分析(n=253)

2.3青年乳腺癌夫妇的婚姻承诺水平和FOP水平的相关分析 见表3。

表3 青年乳腺癌夫妇的婚姻承诺水平和FOP水平的相关分析(r)

2.4基于APIM模型青年乳腺癌夫妇的婚姻承诺水平与FOP水平间的关系分析 采用AMOS 24.0建立婚姻承诺影响FOP的APIM模型。数据显示,该模型为饱和模型,χ2和自由度均为零,故仅关注路径系数的显著性[17]。青年乳腺癌夫妇婚姻承诺水平与FOP水平的主客体互倚模型,见图1,扫二维码获取。在主体效应中,患者的婚姻承诺可以显著负向预测自身FOP(β=-0.188,P<0.001),配偶的婚姻承诺可以显著正向预测自身FOP(β=0.148,P=0.021);在客体效应中,患者的婚姻承诺能够显著正向预测其配偶的FOP(β=0.271,P<0.001),配偶的婚姻承诺能够显著负向预测患者的FOP(β=-0.457,P<0.001)。

3 讨论

3.1青年乳腺癌夫妇的婚姻承诺与FOP水平现状 本研究结果显示,配偶的婚姻承诺水平显著低于患者,提示癌症诊断后男性配偶拥有更低程度保持婚姻的动机。分析其原因,可能为乳腺癌的治疗会降低青年女性原有的身体美观[18],并增加配偶对患者未来健康的不确定性。不仅如此,患者在疾病后所经历的抑郁等情绪问题也会对配偶形成心理困扰,影响配偶的婚姻满意度,进而减弱配偶继续维系婚姻的动机。有研究[10]表明,青年乳腺癌夫妇的婚姻承诺水平低于国内健康夫妻,说明癌症诊断对青年乳腺癌夫妇的婚姻状况造成了实质性影响。该结果与Kirchhoff等[19]研究一致,其结果显示青年癌症幸存者比没有癌症病史的同龄人群更容易离婚或分居。这可能是由于乳腺癌的治疗降低了青年女性患者的生育能力及性功能[20],进而对患者夫妇的婚姻稳定性产生负面影响。本研究结果显示,青年乳腺癌患者FOP阳性率为60.1%,配偶FOP的阳性率为51.4%,低于韩群等[5]针对肺癌患者配偶的检出率,可能与其研究对象处于住院治疗期有关。患者住院期间手术治疗的并发症可引发食欲减退、恶心、呕吐和白细胞下降等副作用[21],加之患者住院期间易产生焦虑、抑郁等情绪问题,均可加重配偶对患者疾病可能进展的恐惧情绪。本研究中,患者FOP得分显著高于其配偶,检出率亦高于其配偶,原因可能是与配偶相比,患者需要承受恶性肿瘤所造成的健康与死亡威胁,以及治疗过程所带来的副作用[18],因而更担忧疾病进展的发生。

3.2不同人口学特征对青年乳腺癌夫妇FOP水平的影响 本研究结果显示:(1)低龄(<31岁)患者夫妇的FOP水平较高,与以往研究[6]一致,分析原因可能为年轻患者夫妇需要同时兼顾疾病治疗、工作与养育孩子等方面,经济与心理负担较重,因此更惧怕癌症的进一步进展。(2)疾病分期较高的患者夫妇双方FOP水平较高,可能原因在于病情越严重,患者夫妇对治愈所抱有的希望便越低,心理压力也会加重,对疾病进展的恐惧也随之增加。接受化疗的患者其FOP水平较高,可能是由于乳腺癌化疗所采用的蒽环类、紫杉醇类细胞毒性药物可诱发恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应和骨髓抑制等并发症,降低了患者的健康质量,并加重患者的负性情绪,使其FOP表现更高。

3.3婚姻承诺对青年乳腺癌夫妇FOP的交互影响 相关分析显示,乳腺癌患者及配偶的婚姻承诺与患者的FOP呈负相关,与配偶的FOP呈正相关。APIM结果显示:(1)患者的婚姻承诺水平能够负向预测其自身的FOP。究其原因,患者较高的婚姻承诺显示了其对当下婚姻关系积极的看法。研究[22]表明,夫妻一方的婚姻承诺水平与其自身的婚姻满意度密切相关。这种对婚姻状况的正向感知有助于鼓励患者将伴侣作为自己心灵的依托,进而缓解其自身对疾病进展的恐惧情绪。(2)配偶的婚姻承诺水平能够负向预测患者的FOP。究其原因,配偶对患者高水平的婚姻承诺预示着其在夫妻共同应对疾病压力的过程中愿意付出自己力所能及的情感与物质支持[11]。不仅如此,男性配偶较高的婚姻承诺能够增加女性伴侣的婚姻调适[22]。因此,当这种来自配偶的婚姻坚守与支持被女性患者感知到时,能够为患者带来心理上的安全感,增加其应对疾病的信心,进而减轻FOP。这提示提高青年乳腺癌夫妇对彼此的婚姻承诺水平是缓解患者FOP的有效途径。相关研究[23]显示,增进夫妻间的沟通交流以及自我表露程度均可提高双方的婚姻承诺。提示医护人员可对青年乳腺癌夫妇实施提升夫妻沟通交流与自我表露的干预措施,通过增进夫妻双方的婚姻承诺来缓解患者的恐惧情绪。(3)患者的婚姻承诺能够正向预测配偶的FOP,呈现出与患者FOP截然相反的影响模式。究其原因,可能与夫妻双方在传统婚姻文化中扮演的性别角色不同有关。婚姻中的女方在心理与情感上对伴侣的依赖性更高,男方则需要担负更多的家庭经济与社会责任。而高水平的婚姻承诺能够作为夫妻一方对婚姻忠诚性及认可度的展示[13],因此患者较高的婚姻承诺一定程度显示了其对丈夫的认可以及爱的表达。(4)配偶的婚姻承诺能够正向预测其自身的FOP。究其原因,配偶较高的婚姻承诺水平表明尽管需要面对妻子罹患癌症的现实,但其仍具有高水平动机希望继续维持当前的婚姻。根据Rusbult[24]承诺投资模型,配偶的婚姻承诺意味着其愿意对婚姻进行更多的投资,如经济、社会资源、时间及情感等。这提示在对青年乳腺癌夫妇实施基于增进婚姻承诺的夫妻干预时,应额外对男性配偶进行认知调整或心理疏导,以缓解其可能加重的FOP情绪。

综上所述,本研究采用APIM基于夫妻二元层面考察了婚姻承诺对青年乳腺癌夫妇FOP的影响,拓展了以往研究从患者与配偶一方考察两者关系模式的证据。结果显示,青年乳腺癌夫妇的婚姻承诺与双方FOP关系密切,提示医护人员应重视评估青年乳腺癌夫妇的婚姻承诺现状,尝试采用基于夫妻婚姻承诺提升的视角设计FOP干预方案。但本研究属于单中心、小样本研究,未来可进行大样本及跨中心的纵向研究,以深入探究青年乳腺癌夫妇婚姻承诺与FOP的因果关系模式。