周边离焦软性角膜接触镜对儿童青少年近视控制效果的研究进展

刘珠珠 魏瑞华

近年来，儿童青少年近视患病率逐年升高且趋于低龄化，流行病学调查结果显示，中国近视患病率为40%～70%[1]。近视为不可逆性眼病，发展为高度近视后容易出现视网膜脱离、黄斑病变、后巩膜葡萄肿、青光眼等眼部并发症，是视力损伤甚至致盲的重要原因之一[2]。因此，降低近视患病率和延缓高度近视进展非常有必要。目前，临床上有许多减缓近视进展的方法，如渐进式框架眼镜、角膜塑形镜（OK镜）、低浓度阿托品滴眼液、周边离焦框架眼镜和周边离焦软性角膜接触镜（Peripheral defocus soft contact lens，PDSCLs）等。其中，PDSCLs可以更好地为近视患者提供日间清晰、稳定的视觉质量，减缓近视进展。笔者就PDSCLs控制近视进展的机制，不同随访期间、不同设计的PDSCLs对近视的控制效果，停戴后的反弹效应以及临床应用中的问题和拓展进行综述。

1 PDSCLs对近视的控制效果

目前，近视的发生机制尚不明确。视觉反馈机制在眼球屈光状态发育中起着重要调控作用，眼球可以接受视觉信号从而做出调控反馈。以往的研究认为视网膜黄斑中心凹的光学信号控制眼球的生长，但之后有动物实验证明周边视网膜对调控眼球的生长起主要作用，且聚焦在视网膜前面的近视模糊信号可以延缓眼球的生长[3]。Smith等[4]的研究显示幼猴黄斑光凝后仍能完成正视化过程，周边视觉剥夺去除后，屈光不正仍可恢复正视化。Liu和Wildsoet[5]的小鸡模型研究发现，眼球在周边远视离焦信号诱导下，发展成轴性近视，在周边近视离焦信号诱导下，眼轴增长可被抑制。这些研究为OK镜、PDSCLs在内的控制近视的光学手段使用提供了依据。有较多文献报道OK镜[6]和PDSCLs[7]可以减缓12%～72%的近视进展，为周边视网膜提供近视性离焦信号或减少调节滞后，可能是其控制近视进展的主要机制。Pauné等[8]的一项为期2年的临床研究比较了OK镜和PDSCLs以及常规框架眼镜的控制效果，结果表明两者对近视进展都有良好的控制效果，OK镜组从戴镜前1.17 D/年的近视增长速度降到0.09 D/年，PDSCLS组从1.15 D/年降到0.10 D/年，2组控制效果差异无统计学意义。OK镜因临床验配受限于初始角膜形态，仅适用于低、中度近视的儿童。而PDSCLs对配戴者角膜形态范围没有严格要求，矫正屈光度范围更广。与夜戴型OK镜相比，PDSCLs的眼部感染风险相对较低[9]。Lam等[7]一项2年随机双盲临床研究显示，每天配戴8 h以上的PDSCLs可以延缓60%的近视进展。Aller等[10]一项探究PDSCLs对内隐斜近视儿童控制效果的随机对照临床试验结果显示，相比于单焦点接触镜（Single-vision soft contact lens，SVSCLs），PDSCLs可以显著减缓72%的近视度数和80%的眼轴增长，高于渐进框架眼镜对内隐斜近视患者的控制效果。该研究与一项同卵双胞胎案例结果[11]一致。与渐进框架眼镜相比，PDSCLs更能稳定地留在眼球合适有效的位置上，为周边视网膜提供持久的近视离焦效果，配戴者的依从性更好，这可能是PDSCLs在控制近视进展方面优于渐进框架眼镜或者周边离焦框架镜的主要原因。但该研究仅针对内隐斜的近视患者，使得研究结果不具普遍推广性。

2 不同设计类型PDSCLs对近视的控制效果

近年来，采用新材料和不同技术设计的PDSCLs（如同心圆双焦点[12]、渐进[13]、新型正球差[14]以及新型扩展焦深设计的PDSCLs[15]）在延缓儿童青少年近视进展方面取得了效果。前2种设计均为中央有一视远的矫正区，但同心圆双焦点PDSCLs周边环绕着矫正区和离焦区交替的同心区域，其中离焦区通过正附加提供周边近视离焦；而渐进PDSCLs从镜片中央到周边屈光度成梯度式递增以达到近视性离焦[16]；新型正球差设计的PDSCLs为在光学区5 mm处加入+0.175 μm的正球差以抵消近视患者动用调节时眼内出现的负球差[14]；扩展焦深设计PDSCLs利用扩展焦深理论来改善视网膜上和视网膜前面的成像质量，降低视网膜后的成像质量，以此减缓眼轴的增长[15]。Walline等[17]研究发现，与单光镜相比，渐进PDSCLs可以减缓近视进展约50%，延缓眼轴增长约29%。Sankaridurg等[18]研究表明，渐进PDSCLS可以延缓34%的近视进展和33%的眼轴增长。Anstice等[19]研究显示，同心圆双焦点附加设计的PDSCLs可以减缓36%的近视进展和50%的眼轴增长。尽管这3项研究中PDSCLs的附加值均为+2.00 D，但不同设计类型的PDSCLs对儿童青少年近视的控制效果略有差异。另外，各研究中PDSCLs的远用中心光学区的直径大小也不一：Walline等[17]研究使用的PDSCLs的中心区域直径为2.3 mm；Sankaridurg等[18]报道的中心区域直径为3.0 mm；Anstice 等[19]研究中的中心区域直径为3.36 mm。Li等[20]的一项Meta分析显示，同心圆双焦PDSCLs和渐进PDSCLs在临床上都能有效控制学龄儿童的近视，2 年期间总的近视控制率为30%～50%。新型正球差PDSCLs可以减缓近视进展约19%，延缓眼轴增长约38%；扩展焦深设计PDSCLs近视控制率为26%～32%，眼轴增长减缓率为25%～33%。因此PDSCLs对近视的控制效果可能受镜片设计类型、光学区直径以及个体瞳孔直径的影响。这些因素都可能在减缓近视的发展过程中发挥潜在作用。

3 不同附加度数的PDSCLs对近视的控制效果

PDSCLs通过镜片正附加达到改变眼球周边屈光状态的目的。有研究测定了3种不同设计的新型PDSCLs的屈光力分布情况，结果显示尽管不同设计的PDSCLs的屈光分布有所差异，但PDSCLs配戴者的周边视网膜均由相对远视离焦转变为近视离焦[21]。有研究对配戴不同正附加度数（如分别为+1.50、+2.50、+3.00、+3.50 D）PDSCLs的近视儿童视网膜中心、周边屈光力（颞侧35°～鼻侧35°）和调节滞后量进行了测量，结果显示随着附加度数的增加，PDSCLs配戴者的周边视网膜的远视离焦度下降；附加度数达到+3.00 D和+3.50 D时视网膜周边远视性离焦转变为近视性离焦[22]。此外，该研究还发现+3.00 D附加度数的多焦接触镜组的调节滞后量最小。因此，研究者认为+3.00 D是将周边远视离焦逆转为近视离焦的最佳正附加值。Anstice等[19]的一项随机对照临床试验中，将PDSCLs换置至第1阶段未治疗的对侧眼时，该眼表现出近视进展速度的减缓，尽管该研究没有直接测量视网膜的周边屈光力，但也可间接证明近视的缓慢发展与PDSCLs的周边离焦有关。Sankaridurg等[18]研究证实配戴PDSCLs时周边视网膜鼻侧30°～40°和颞侧40°的相对周边屈光力与近视的进展存在显著相关性。一项Meta分析研究显示高附加度数PDSCLs对近视的控制更有效[23]。BLINK研究是一项为期3年的多中心、随机双盲临床试验，该研究结果显示与中等附加度数（+1.50 D）和SVCLs相比，更高附加度数（+2.50 D）在减缓近视进展方面优势明显[24]。近期BLINK研究对近视患者中心、周边眼轴进行了测量，研究结果显示SVCLs组中心眼轴的增长快于周边上方与颞侧眼轴的增长；更高附加度数（+2.50 D）组中心眼轴的增长慢于周边上方与鼻侧眼轴的增长；虽然更高附加度数（+2.50 D）组其周边近视离焦度程度更大，但其对中心凹眼轴的抑制程度大于周边部；提示PDSCLs可能通过空间整合或其他机制，而并非周边离焦信号来控制眼轴的增长[25]。因此PDSCLs控制近视的具体机制还有待继续研究。

4 不同随访期间PDSCLs对近视的控制效果

短期研究无法评估近视控制的持续效果，也不能揭示其与年龄之间的相互作用；而近视的进展速度会随着儿童青少年年龄的增长而减缓[26]，以及对眼球和屈光度发育的长期测量使得评估近视控制的长期效果变得复杂[27]。目前仅有几项为期3年的近视控制光学方法的随访研究[24,28-30]。近视矫正评估试验研究显示渐进框架眼镜仅在第1 年对近视有延缓作用，在配戴后2 年试验组与对照组对近视的治疗效果无明显差异。研究者采用机械张力理论对此现象进行了解释：渐进框架眼镜通过减少近距离工作所需的调节，进而减少眼球赤道部的睫状体-脉络膜张力来减缓眼轴伸长，当睫状体-脉络膜张力减少至临界点时，渐进框架眼镜对近视的控制效果将无法累积。另外，渐进框架眼镜有可能通过近附加减少远视离焦来减缓近视，但1 年后随着近视度数的增加，镜片本身导致的像差也会增加，那么增加的像差有可能抵消其本身的离焦作用，使得渐进框架眼镜控制近视的效果无法累积[30]。这与Chamberlain等[28]在葡萄牙、英国、加拿大、新加坡4个国家开展的一项为期6年的PDSCLs临床试验结果形成了对比。该研究第一阶段（前3年）结果显示，与单焦接触镜相比，PDSCLs对近视的控制效果第1年、2年和3年分别达到69%、59%和59%，控制率在第1年表现最高，在整个观察期间可持续累积，均表现出明显延缓近视的效果，且差异有统计学意义。第二阶段（后3年）[12]对照组改为配戴PDSCLs后，其近视进展速度与连续配戴6年PDSCLs组相似；由此研究者认为PDSCLs对近视有长期的控制效果。也有研究显示，PDSCLs对近视的控制效果随着时间的推移似乎有所下降[31]，原因可能为儿童年龄增长导致近视进展速度减慢、眼部变化包括变平的角膜抵消了接触镜的光学特征或近视患者治疗期间依从性下降。因此，PDSCLs的治疗效果是否可以累积或在哪个时段达到峰值，这些问题仍需在更长时间的试验中进一步研究。

5 停戴PDSCLs后的观察

近视控制手段停止后，是否会出现近视反弹？有研究显示阿托品控制近视的研究已经观察到反弹[32]。目前没有研究证明停戴PDSCLs会加速近视的发展。Berntsen等[33]研究显示，患者接受渐进框架镜治疗后无反弹效应，这与调节滞后导致近视进展的理论一致，即假设渐进框架镜停戴后，近视患者的调节滞后恢复到其基线水平，因此一直配戴单焦框架眼镜和先前配戴PALs的儿童之间的近视进展是等速的（维持治疗效果）。Swarbrick等[34]在一项为期1年的前瞻性、随机、对侧眼交叉研究显示，在停止角膜塑形镜治疗后，近视进展更快。在同样的研究设计方法下，Anstice等[19]研究显示，PDSCLs治疗眼未发现类似结果。一些平行随机对照试验也未发现近视患者停止使用PDSCLs后的反弹现象[14,35]。光学和药物控制方法的机制及作用模式的不同可能是导致其在控制近视进展方面结果不一致的原因。

6 PDSCLs在临床应用中的问题和拓展

与普通的框架眼镜相比，配戴PDSCLs的患者依从性更好，可以给近视儿童带来更大的自尊。到目前为止，鲜有PDSCLs引发严重并发症的研究报道。大多数PDSCLs采用日抛型的配戴方式。有研究显示，与可重复使用镜片相比，日抛型软镜可使角膜浸润风险降低12.5倍[36]。另外日抛型软镜其因不需要清洁、消毒液体或镜片盒，消除了配戴者对镜片护理液的不良反应。因此，PDSCLs的安全性似乎普遍较高，但仍需对儿童进行更长时间的观察。另一方面，配戴特殊设计的PDSCLs的患者视网膜图像质量下降及相关的不良视觉症状（特别是在低照度/低对比度条件下）不应配戴被忽视[37]。有研究报道，在非老花眼近视配戴者中，具有多焦点的镜片可能会由于瞳孔区内的屈光度的变化或当镜片偏心时出现视觉质量的下降[32]，因此配戴时出现的不适可能会使角膜接触镜控制近视变得复杂[38]。有研究显示，配戴PDSCLs时间较长和依从性高的患者近视控制的效果更好。因此，配戴接触镜的依从性和通过改进接触镜材料延长安全配戴时间也是延缓近视发展的关键因素之一[7]。

综上所述，与单光镜相比，PDSCLs可以减缓近视的进展和眼轴增长。这种光学手段的干预方式比药物治疗的侵入性相对较小，在减缓儿童青少年近视进展方面有很大的潜力。临床上加强教育可以提高患者的积极性、依从性和治疗效果。改进的接触镜材料可以进一步延长安全配戴时间，为配戴者提供更多灵活性的选择。PDSCLs对近视的控制效果受镜片设计类型、光学区直径、附加度数和个体瞳孔直径的影响。因此，在选择PDSCLs时，需要综合考虑以上因素，探究最佳附加度数以及个性化设计的PDSCLs，以期达到良好的近视控制效果。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明刘珠珠：收集数据；参与选题，数据整理合分析；论文撰写。魏瑞华：论文选题，设计及修改论文；根据编辑部的修改意见进行修改