自体脂肪泪沟填充后畸形的分型及治疗

李振刚 许莲姬

【关键词】脂肪移植；泪沟；隆起；结节

中图分类号：R628 文献标识码：B 文章编号：1004-4949（2023）12-0121-03

泪沟的发生不仅是由于泪沟韧带的牵拉，还包括各种不同的解剖结构变化。泪沟区域的解剖学因素比较复杂，包括：眶骨形态低平，眶脂肪疝出、下睑眼轮匝肌松弛、中面部容积减少和皮下脂肪萎缩等。对于泪沟的治疗，近年来随着脂肪移植技术的提高和普及，因其取材操作简单，储备量大，一次操作可以多部位同时移植，移植成活后可长期稳定保持等优点，临床上倾向于使用脂肪填充进行补充[1-4]。但是因泪沟区域复杂的解剖结构，该区域进行脂肪移植后，也出现较多并发症，如结块、隆起、凹凸不平等。基于此，本研究特选取相关案例进行分析，旨在探讨不同类型自体脂肪泪沟填充后畸形的治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择黄骅开发区博爱医院2019年12月-2022年12月收治的脂肪填充泪沟患者33例作为研究对象，其中男2例，女31例；年龄25～32岁，平均年龄（28.11±3.01）岁。患者均因自体脂肪填充泪沟后，出现泪沟处局部膨隆，微笑时加重，外观怪异而就诊，如图1、图2，正位侧位典型外观表现。

1.2 方法 患者局麻下进行手术。取平卧位，结膜入路，下睑穹隆结膜切口约1 cm，走行间隙为眶隔前间隙，分离至弓状缘。使用特制的拉钩暴露需要取结节的部位。

1.2.1轻度畸形 可觸到质硬的结节，在皮肤面做好标记，拉钩显露术区触到结节处，使用止血钳钝性分开结节，剥离松动脂肪结节后取出，在局部深压触摸至不能触到硬结，如还能触及硬结需继续探查。

1.2.2中度畸形 移植脂肪呈不规则片状结节，质韧，没有独立包裹，识别移植脂肪后，使用止血钳蚕食样刮出，夹住移植脂肪时可见较多油滴。使用钳夹法一层一层刮出移植脂肪至不再有油性液体出现。

1.2.3重度畸形 移植脂肪范围较大，大多呈片状，识别移植脂肪后，夹住移植脂肪与周围组织牵绊条索行钝性分离，注意不能损伤眼轮匝肌，因眼轮匝肌有可能包裹在移植脂肪内，呈五花肉状，因此需要仔细识别及分离脂肪至平整，手术方式见图3。若取出移植脂肪后，存在泪沟或凹陷，可一期行眶隔脂肪释放改善凹陷。脂肪固定方法为外固定。6～7 d后去除纱钉。

2 典型案例

患者，女，43岁，1年前行自体脂肪移植治疗泪沟区凹陷，术后半年患者发现泪沟区静态时轻微隆起并可触及深部硬结，微笑时随着微笑幅度加大泪沟区隆起增高也会更加明显，影响外观，因此来院要求治疗。根据患者情况，诊断为泪沟区自体脂肪移植后轻度畸形，采取下睑穹隆粘膜面切口的入路，进行泪沟区自体脂肪移植后结节取出术，术后随访时间15个月。术后患者恢复良好，未出现凹陷、眼轮匝肌损伤等副作用，见图4。

3 讨论

沟解剖特征为解剖学的生理凹陷，缺乏脂肪，结构单薄，无支撑结构，从上到下是皮肤、眼轮匝肌、泪沟韧带、骨膜，相对周围缺乏面部脂肪垫结构，其实就是一个薄弱凹陷，皮肤和肌肉形成一体。微笑的肌肉动作将面中心结构上提，在泪沟这个位置下眼睑区和下面面中心区形成一个过渡，不直接衔接，下方的向上推举力量在这里被释放，这样下眼睑区才不会力量递接而出现上移，所以说结构上这个薄弱区是有存在的特殊作用的。而脂肪移植后此区域过度填充出现微笑时隆起的形态，本研究中患者均为求改善这一畸形入院[2，3]。脂肪填充泪沟后，出现的畸形，分析原因主要考虑以下3点：第一，移植位置过浅，移植物伴随面部肌肉涌动而移位；第二，脂肪颗粒移植成活后不是均匀“播种”样成活而是出现“集聚”现象形成脂肪结节团块，质硬无弹性，这种结节不能和复杂的表情动作协调运动，而是整体移位，导致肌肉运动时凸显；第三，大量移植导致局部较大结节甚至硬块，特别是微笑时推挤作用加重，表现外侧颧部外移，下睑缘上升，苹果肌组织下移。针对这一畸形，根据隆起程度外观形态特征分为轻度、中度、重度。轻度畸形：静态时泪沟平整，微笑时轻度隆起；此类患者术前凹陷轻微，以内侧为重，脂肪移植位置以泪沟区为主，深度为眼轮匝肌下，骨膜上间隙，多沿泪沟方向走行，触之为分散的大小不一结节，质地偏硬，活动度差。术中可见脂肪呈小米粒状，呈小球形，较硬，与眼轮匝肌黏连紧密；中度畸形：泪沟区静态时稍隆起，微笑时局部明显隆起；此类患者术前凹陷中度，脂肪移植位置多以泪沟区为中心，辐射周围区域，颧部多见，深度在眼轮匝肌下及颧前间隙；可触及皮下深层多个较大片状结节，有时连成一片，触之质地偏韧，活动度差；术中可见移植脂肪没有被独立包裹，呈不规则片状，颜色多较眶隔脂肪更黄，无弹性，质地较脆，内无间隔，可包裹少量眼轮匝肌及泪沟韧带结构。止血钳夹捏时可见移植脂肪受压后油性液体溢出；重度畸形：泪沟区静态时可见山脊样隆起，微笑时局部明显高耸；此类患者术前泪沟区凹陷有中面部凹陷甚至下垂，脂肪移植位置多为泪沟区和中面部大部，深度在眼轮匝肌下及颧前间隙，甚至皮下，眶隔前，眶隔内；可触及深层条索团块状结节，触之质地偏软，边界不清，活动度差；术中可见眼轮匝肌下，眶隔外团块状移植脂肪，因此类患者填充层次一般较多，甚至可见眼轮匝肌被移植的脂肪包裹；下睑区臃肿，微笑时下睑缘明显上移，颧部于外眦下方外扩，苹果肌明显肿胀，见图5。

采取不同的手術方式。轻度畸形主要集中在泪沟部位，一般形成结节，触之偏硬，因此手术中需要单个结节处理。一般标记好结节，找到结节后，使用尖刀切开一个口，即可将较硬结节切除。此类患者较在意触感，因此术中尽量做到切除所有结节，避免遗漏。对于中度畸形，需要识别移植脂肪，这是手术难点。脂肪颗粒移植成活后，形成大小不一的脂肪结节，这些结节与正常脂肪有一定区别，即质韧，容易碎裂，结节边缘清晰，没有独立包裹，使用止血钳夹住时可见较多油滴。需要一点一点夹出至平整。此类患者在意的是平整度，因此需要仔细辨别移植脂肪团块，去除隆起团块。对于重度畸形，需要考虑因移植范围较大，层次较多，注意防止损伤眼轮匝肌和提上唇肌， 有时眼轮匝肌会被移植的脂肪所包裹，切除过多容易出现眼轮匝肌损伤。术中需要牵拉出脂肪后，钝性分离周围组织，识别脂肪，除移植脂肪外不能切除任何其他组织。本研究中33例患者，仅有3只眼脂肪结节取出不完全，行二次手术，患者手术后满意度较高，未出现严重并发症。但本研究缺乏大样本对照，需要进一步深入研究。

综上所述，将自体脂肪填充泪沟后的畸形进行分类，根据分类选用不同手术方式，可取得良好效果。

参考文献

[1] 黄成，潘萍，朱朱，等.眼轮匝肌节制韧带解剖学研究及在眼整形手术中的应用[J].中国美容整形外科杂志，2019，30（2）：92-95.

[2] 王璐，黄海燕，李展鹏，等.自体脂肪移植在上睑凹陷中的应用进展[J].中国医疗美容，2020，10（12）：120-123.

[3] 刘萍，刘毅，马萍，等.基于面部脂肪室解剖的美学分区在脂肪注射面部整形美容中的应用[J].中华整形外科杂志，2020，36（8）：841-846.

[4] 姬东硕，胡守舵，陈晓芳，等.自体脂肪颗粒移植在治疗泪槽和睑颊沟畸形中的应用[J].中国美容整形外科杂志，2020，31（2）：114-116.

[5] 何柏慧.自体脂肪填充联合韧带释放矫正泪槽畸形的临床研究[D].郑州：郑州大学，2020.

[6] 肖胜强.自体脂肪颗粒移植在面部轮廓整形中的临床应用[J].深圳中西医结合杂志，2020，30（14）：180-181.

编辑 柴泛宇