左卡尼汀联合重组人红细胞生成素对高通量血液透析尿毒症合并肾性贫血患者的影响

钱 俊,姚 迪,王 萍,杨 娟,陶运生

1.安徽中医药大学附属铜陵中医医院肾内科,铜陵 244000;2.安徽中医药大学附属铜陵中医医院血透室,铜陵 244000;3.安徽中医药大学附属铜陵中医医院肝病脾胃病科,铜陵 244000

尿毒症在内科肾脏疾病发展的晚期或终末阶段较为常见,病情难以逆转,并发症发生率较高[1]。临床多采用高通量血液透析(high flux hemodialysis,HFHD)治疗尿毒症,但随着HFHD次数的增加,患者机体受损,远期疗效不佳,会引发各种并发症[2]。肾性贫血为血液透析最常见的并发症,多由透析相关血损耗、血浆内毒性代谢物积累、肾脏促红细胞生成素分泌水平不足和红细胞寿命缩短等原因导致[3]。重组人红细胞生成素(recombinant human erythropoietin,rhEPO)可补充患者促红细胞生成素,刺激红细胞生成,但不同患者对rhEPO的敏感性不同[4]。左卡尼汀是具有生物活性的左旋肉毒碱,具有抗氧化、改善细胞能量代谢的作用[5]。本研究探讨左卡尼汀联合rhEPO治疗HFHD尿毒症合并肾性贫血患者的疗效及对患者肾功能、心功能、炎症免疫指标和营养状态的影响。

1 资料

1.1 一般资料

选取接受治疗的88例HFHD尿毒症合并肾性贫血患者,用随机数字表法分为联合组(n=44)和对照组(n=44)。联合组:男21例,女23例,年龄为34～76岁,平均(58.44±11.09) 岁;疾病类型:糖尿肾病16例,高血压肾病7例,慢性肾炎15例,其他6例;肾性贫血临床症状:疲乏、嗜睡19例,气促、心悸15例,其他10例。对照组:男23,女21例,年龄为33～76岁,平均(58.34±11.05) 岁;疾病类型:糖尿肾病14例,高血压肾病6例,慢性肾炎17例,其他7例;肾性贫血临床症状:疲乏、嗜睡18例,气促、心悸15例,其他11例。2组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准:①维持性HFHD>6个月,符合肾性贫血诊断标准[6],血清铁蛋白<500 μg·L-1,血红蛋白(hemoglobin,HB)<90 g·L-1;②治疗依从性好,可正常交流;③对本研究知情并同意。

排除标准:①严重血液疾病患者;②患恶性肿瘤者,免疫力极低患者;③既往有肝、肾、心、肺严重疾病者;④近期服用其他治疗贫血药物者;⑤对本研究药物有过敏史者。本研究经过医院伦理委员会批准同意。

2 方法

2.1 治疗方案

2组均先采用B-16H空心纤维血液透析器[贝恩医疗设备(广州)有限公司]配合血液透析机进行HFHD治疗,血流量为200～250 mL·min-1,可根据患者的耐受性进行调整,透析液流量为500 mL·min-1,每周3次,每次4 h,以低分子肝素(深圳赛保尔生物药业有限公司,规格为1.0 mL∶5 000 AXa单位)为抗凝剂。对照组行rhEPO(沈阳三生制药有限责任公司,规格为3 000 IU)皮下注射治疗,每周80～120 IU·kg-1,分2～3次注射。联合组在对照组治疗的基础上行左卡尼汀1 g(常州兰陵制药有限公司,规格为5 mL∶1 g)静脉注射,将左卡尼汀溶于生理盐水10 mL中混匀,每次透析治疗结束前2～3 min内完成推注,每周注射3次。

2.2 观察指标

①肾功能指标:采用免疫比浊法检测患者透析治疗前清晨空腹静脉血与治疗6个月后尿素氮(blood urea nitrogen,UREA)、血肌酐(serum creatinine,Scr)水平;②心功能指标:采用超声心动图检测并记录2组患者透析治疗前与治疗6个月后左心室收缩期末内径(left ventricular end-systolic diameter,LVESD)、左心室舒张期末内径(left ventricular end-diastolic diameter, LVEDD)和左心室摄血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF);③炎症免疫指标:采用免疫比浊法检测2组患者透析治疗前与治疗6个月后超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)、降钙素原(procalcitonin,PCT)及补体C3、C4水平;④营养状态指标:采用自动血球分析仪检测2组患者治疗前与治疗6个月后白蛋白(albumin,ALB)、血红蛋白(hemoglobin, HB)和血清总蛋白(serum total protein,TP)的变化;⑤比较2组患者治疗期间不良反应总发生率。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 肾功能指标的比较

治疗后,2组UREA、Scr均显著低于治疗前(P<0.05),且联合组UREA、Scr均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 肾功能指标的比较

3.2 心功能指标的比较

治疗后2组LVESD、LVEDD均显著低于治疗前,LVEF显著高于治疗前,联合组LVESD、LVEDD均显著低于对照组,LVEF显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 心功能指标的比较

3.3 炎症免疫指标的比较

治疗后,2组hs-CRP、PCT均低于治疗前,C3、C4均高于治疗前(P<0.05),联合组hs-CRP、PCT均低于对照组,C3、C4均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 炎症免疫指标的比较

3.4 营养状态指标的比较

治疗后,2组ALB、HB和TP均高于治疗前(P<0.05),且联合组ALB、HB和TP均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 营养状态指标的比较

3.5 不良反应发生情况的比较

治疗后,联合组不良反应发生率为11.36%(5/44);对照组不良反应发生率为4.55%(2/44),2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 患者治疗后不良反应发生情况的比较 (n=44)

4 讨论

HFHD是尿毒症患者维持生命的一种治疗方法,但透析过程中患者容易出现病理性损伤、心血管疾病和肾性贫血等并发症。肾性贫血的发生与尿毒症毒素分子干扰红细胞合成和代谢、红细胞寿命缩短、促红素分泌缺乏、肾功能不全所致血清铁调素上升、继发甲状旁腺功能亢进等过程有关。肾性贫血若得不到及时纠正,可影响患者的心功能,增加其心血管并发症的发生风险,临床多采用补充rhEPO进行纠正,但效果并不十分理想[7]。左卡尼汀是人体代谢中需要的重要物质,而多数患者内源性左卡尼汀含量较少,且透析会使其丢失,进而影响心肌细胞、脑、肾等的能量供应,因此通过外源补充左卡尼汀,可改善尿毒症合并肾性贫血患者的肾功能、代谢水平和营养不良状态等[8]。

本研究结果中,2组治疗后UREA、Scr均低于治疗前,且联合组的改善更明显,表明左卡尼汀联合rhEPO治疗可明显改善残存肾功能,保护肾脏。尿毒症患者存在肾损伤及肾小球滤过功能出现障碍,残肾功能差,体内多种物质的代谢异常,故而治疗前血清Scr与UREA普遍处于较高水平,提示肾功能损伤程度高[9]。尿毒症合并肾性贫血患者HFHD后,肾脏代谢废物排出,故而血清Scr与UREA均下降,而联合组下降幅度更大,主要与加用左卡尼汀相关。左卡尼汀促进脂质代谢,将长链脂肪酸带入线粒体氧化,脂肪酸的氧化提供肾脏受损修复所需的能量[10];此外,左卡尼汀的抗炎作用可减轻炎症因子等对残存肾脏细胞的损伤,改善肾功能[11]。故而联合组改善效果更佳。

尿毒症合并肾性贫血患者血流动力学及代谢异常,可增加心脏容量负荷,因肾功能衰退引起的高血压增加心脏压力负荷,炎症反应、营养不良和贫血等因素也会加重心肌细胞的受损程度,进而导致心脏功能衰退、心脏收缩和舒张功能障碍[12]。本研究结果显示,2组治疗后LVESD、LVEDD均显著低于治疗前,LVEF显著高于治疗前,联合组LVESD、LVEDD均显著低于对照组,LVEF显著高于对照组,表明左卡尼汀联合rhEPO治疗对患者心血管结构、功能及心功能有明显改善作用。分析其原因为联合组加用的左卡尼丁可通过促进脂肪酸氧化提供能量,促进心肌细胞能量代谢,保证心肌血管内皮结构、功能完整,营养心肌,控制血液循环,减少压力负荷,从而保护心功能[13]。

与健康人群相比,维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者肾功能严重受损,发生炎症反应,机体免疫力过低,表现为炎症免疫指标hs-CRP、PCT、C3和C4异常。hs-CRP与PCT水平的显著增加会加重炎症反应,加剧肾脏病变[14];补体C3、C4缺乏会影响机体免疫功能[15]。本研究结果中,治疗后2组hs-CRP、PCT均显著低于治疗前,C3、C4均显著高于治疗前,联合组hs-CRP、PCT均显著低于对照组,C3、C4均显著高于对照组,表明左卡尼汀联合rhEPO治疗改善患者的微炎症状态效果显著。分析原因为rhEPO可通过外源性补充促红细胞生成素缓解患者的贫血症状,从而控制贫血所致的机体炎症性损伤,缓解机体微炎症状态[16]。联合组加用的左卡尼汀可有效清除机体内的代谢产物,减少患者体内炎症因子的表达,增加免疫防御功能,从而改善微炎症状态,增加机体免疫力[17]。故而联合组免疫炎症指标的改善更为明显。

尿毒症合并肾性贫血患者长时间HFHD导致患者体内蛋白质和氨基酸流失,脂肪、蛋白质合成减少,代谢增加,促红细胞素分泌减少,进而出现较为严重的营养不良症状,主要表现为ALB、HB和TP下降[18]。本研究所有患者治疗前均存在ALB、HB和TP水平偏低的情况,治疗后2组ALB、HB和TP均显著升高,且联合组显著高于对照组,表明左卡尼汀联合rhEPO治疗可有效改善患者的营养状态。rhEPO通过促进骨髓红系祖细胞生长分化,增加患者红细胞数量,促进ALB、HB等蛋白质的合成、分泌[19]。而联合组加用的左卡尼汀,可明显促进细胞代谢,加快蛋白质和脂肪的合成速度,调节红细胞生成素水平,降低红细胞的脆性,因此二者联用使机体ALB、HB和TP水平提高,患者营养状态显著改善[20]。治疗后,联合组不良反应发生率为11.36%,对照组不良反应发生率为4.55%,2组比较差异无统计学意义,表明左卡尼汀联合rhEPO治疗HFHD尿毒症合并肾性贫血患者安全、有效。但患者对rhEPO的敏感性及rhEPO的用量等因素可能对患者心脏功能等指标以及治疗效果存在一定影响,本次研究纳入病例数较少,后续可扩大样本量进一步深入研究。

综上所述,左卡尼汀联合rhEPO治疗HFHD尿毒症合并肾性贫血患者的疗效显著,可有效改善患者的肾功能、心功能和营养状态,安全性良好,值得临床推广应用。