湿化高流量鼻导管通气在≥80岁老年ERCP术患者中的价值

雷 达,杨 蕊,王 钢,李永利,王 涛

宝鸡市中心医院肝胆胰脾外科二科,陕西宝鸡 721008

随着内镜技术的发展,经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)术在胰胆管疾病的诊断中表现出重要价值,在胰胆管疾病的治疗中,ERCP术也逐渐代替了部分手术治疗[1-2]。低氧血症是ERCP术的常见并发症,可引起心律失常、心肌缺血等,目前有研究认为,低氧血症的发生主要与患者年龄、心肺功能和麻醉剂等因素有关[3-4]。ERCP术操作较为复杂且技术难度大,大部分接受ERCP术治疗者为高龄患者,可能存在多种合并症,在ERCP术中麻醉风险较高,低氧血症发生率将进一步提高[5-6]。由于ERCP术中患者体位和手术方法的影响,面罩和气管插管等方法给氧不易进行,鼻导管吸氧目前仍是麻醉中给氧的重要方式[7]。湿化高流量鼻导管通气是一种辅助呼吸治疗的新方法,本研究旨在比较该方式与传统鼻导管吸氧用于ERCP术对低氧血症的影响,以期为ERCP术气道管理提供指导,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2022年1月在本院行ERCP术联合经十二指肠镜乳头切开取石术治疗的100例胆总管结石患者(≥80岁)作为研究对象。纳入标准:(1)年龄≥80岁;(2)经彩超、腹部CT检查确诊为胆总管结石,行ERCP术联合经十二指肠镜乳头切开取石术治疗。排除标准:(1)对丙泊酚过敏;(2)有肺部手术史;(3)合并上呼吸道梗阻;(4)氧合指数(PaO2/FiO2)≤300 mm Hg,术前已发生低氧血症;(5)合并心、肺等重要器官功能障碍。采用单纯随机抽样法分为观察组和对照组,每组各50例。两组患者性别、年龄、体质量指数(BMI)等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。所有研究对象及其家属均知情同意并签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会审核通过(伦理批号:2018-23号)。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)或

1.2方法 术前所有患者均禁水2 h、禁食8 h,含服利多卡因凝胶对咽喉部进行表面麻醉,3 min后吞咽。入室后常规监测患者心电图、心率(HR)、呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)等生命体征。建立外周静脉通路,静脉滴注乳酸钠林格注射液。患者取俯卧位,将头偏向术者一侧。观察组患者采用高流量加温加湿吸氧,设定氧浓度100%、温度37 ℃、加湿度100%,吸入氧流量为30 L/min。对照组患者采用鼻导管吸氧,设置氧流量为5 L/min,固定好吸氧导管后,两组患者均放置内镜咬口器。以丙泊酚靶控输注模式静脉输入1%丙泊酚注射液,初始浓度为1 μg/mL,逐渐提高浓度,患者睫毛反射消失时不再提高浓度,追加0.5～1.0 μg/mL芬太尼,确定患者无不良反应后,从咬口器置入内窥镜并行ERCP术。手术过程中依据患者生命体征调整丙泊酚浓度,依据十二指肠蠕动情况适当追加15～20 mg丁溴东莨菪碱。将十二指肠乳头切开,采用球囊扩张胆总管并取出结石。术后依据患者病情送至重症监护室或麻醉恢复室。

1.3观察指标 (1)围术期指标:比较两组患者手术时间、麻醉时间、丙泊酚用量。(2)血流动力学指标:记录麻醉前(T0)、进镜入咽部(T1)、麻醉后30 min(T2)、退镜时(T3)、苏醒时(T4)两组患者HR、RR、MAP、SpO2水平。(3)血气分析指标:采用雷杜米特医疗设备(上海)有限公司的ABL90型血气分析仪检测T0、T2、T4的动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、pH值。(4)记录两组患者手术过程中(麻醉诱导时、经咬口器置入内窥镜时、术中取石时)低氧血症发生率。低氧血症:200 mm Hg≤PaO2/FiO2≤300 mm Hg定义为轻度低氧血症,PaO2/FiO2<200 mm Hg定义为中、重度低氧血症。

2 结 果

2.1两组患者围术期指标比较 观察组患者丙泊酚用量多于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者手术时间、麻醉时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期指标比较

2.2两组患者不同时点血流动力学指标比较 观察组患者T1、T2、T3 SpO2水平均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);两组患者各时点HR、RR、MAP比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时点血流动力学指标比较

2.3两组患者不同时点血气指标比较 观察组患者T2 PaCO2水平高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者T0、T2、T4 PaO2、pH值比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者不同时点血气指标比较

2.4两组患者低氧血症发生情况比较 观察组患者低氧血症发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(χ2=5.316,P=0.021)。见表5。

表5 两组患者低氧血症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

低氧血症是上消化道内镜检查中的常见并发症,在ERCP术中更为常见,低氧血症的发生与多种因素有关,(1)ERCP术中患者取侧俯卧位,易导致患者胸腹部受压从而影响其呼吸[8];(2)ERCP手术时间较一般内镜治疗更长,对于深层次镇静的需求更高,易增加低氧血症风险[9];(3)由于麻醉、内镜在口咽通道,在一定程度上影响了麻醉医生的气道管理[10];(4)患者年龄、麻醉药物用量、合并症等因素也可能影响低氧血症发生[11]。本研究在ERCP术中应用湿化高流量鼻导管通气进行气道管理,观察其对于低氧血症风险的影响。

本研究结果显示,观察组患者低氧血症发生率明显低于对照组,且观察组患者T1、T2、T3 SpO2水平均高于对照组,提示湿化高流量鼻导管通气有利于维持SpO2高水平,降低低氧血症发生率。低氧血症主要表现为PaO2和SpO2水平降低,SpO2是评估呼吸循环的重要生理参数,也是评估低氧血症危险程度的重要指标[12]。观察组患者采用湿化高流量鼻导管通气具有以下优势,一方面,鼻咽腔经过30 L/min高流量的氧洗刷能够降低生理死腔量,提高功能残气量[13];另一方面,通过输送高流量纯氧,有利于提高肺泡呼气末压力,肺泡中稀有气体被完全冲洗,从而改善了氧贮备[14]。老年人由于鼻翼塌陷,易存在呼吸道梗阻的情况,如果长期张口呼吸极易导致下呼吸道感染,湿化高流量鼻导管通气通过对氧气加温加湿,有利于改善老年患者的呼吸道纤毛活动,提高呼吸道排出分泌物的效率,并且降低发生支气管痉挛的风险[15]。胡夏娟等[16]研究探讨胃镜检查中30、50、70 L/min 3种氧流量快充式经鼻湿化高流量通气预防低氧血症的价值,其结果显示,3种流速均有利于预防低氧血症,该结论与本研究结果互为印证,另外该研究结果还显示,流速为70 L/min时可进一步降低亚临床呼吸抑制发生率,该结论用于ERCP术是否仍有相似价值还有待考证。本研究结果显示,两组患者手术时间、麻醉时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05);而观察组患者丙泊酚用量多于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。其原因可能是在没有麻醉深度检测的情况下,观察组患者由于T1、T2、T3 SpO2水平较高,麻醉医生提高了丙泊酚靶浓度[17]。

本研究结果显示,观察组患者T2 PaCO2水平高于对照组,观察组患者通过高流量输氧,术中经鼻呼气末CO2的数据采集可能受影响,PaCO2高水平可能被SpO2的高数值掩盖[18]。另外,由于观察组患者T1、T2、T3 SpO2处于高水平,麻醉医生相对安心,丙泊酚用量较大,从而对潮气量或RR造成影响[19]。有研究结果提示,尽管湿化高流量鼻导管通气具有较好的氧合效果,但麻醉医生仍应密切关注手术时间,手术时间过长易导致CO2蓄积,可能引发高碳酸血症,还可能出现不良心血管事件,如心肌缺血和心律失常等,因此老年患者手术时间较长时,应加强血气指标监测[20]。

综上所述,湿化高流量鼻导管通气用于≥80岁老年ERCP术患者中能提供充分的氧供,维持较高水平的SpO2,降低低氧血症风险;另一方面随着手术时间延长,可能导致PaCO2水平升高,增加CO2潴留的风险,若ERCP术时间较长,应加强血气指标监测。此外,本研究为单中心研究,样本选择存在一定偏倚,样本量较小,可能影响研究成果的推广,未来仍需扩大样本量,进行多中心临床研究,进一步探讨湿化高流量鼻导管通气在ERCP术中的应用价值。