HIF-1α、ET-1和iNOS对妊娠期肝内胆汁淤积症患者妊娠结局不良的诊断价值

陆佳蓉,吴丽华,何雨婷

复旦大学附属妇产科医院产科,上海 200090

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠晚期常见的疾病,主要表现为黄疸、皮肤瘙痒和总胆汁酸(TBA)水平明显升高。目前,对于ICP发生机制仍不清楚,主要与患者孕期体内的免疫功能失调和激素发生紊乱有明显关系[1]。由于机体血清TBA水平异常升高,导致患者早产、胎儿宫内窘迫和胎儿宫内生长受限等母婴结局不良发生[2]。因此,早期预测ICP患者发生妊娠结局不良,并进行适当干预对于改善妊娠结局具有重要临床意义。缺氧诱导因子-1α(HIF-1α)水平升高引起机体血管内皮系统出现功能和形态改变,导致血管内皮损伤,激活内皮素-1(ET-1),参与病理妊娠的过程[3]。诱导型一氧化氮合酶(iNOS)可以通过产生一氧化氮,缓解血管痉挛,改善机体血液循环[4]。本研究通过检测ICP患者血清HIF-1α、ET-1和iNOS水平,观察其对ICP患者发生妊娠结局不良的诊断价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年1月至2022年6月在本院就诊的138例ICP患者作为ICP组,年龄24～40岁,平均(30.93±4.39)岁;孕周35～39周,平均(36.48±0.75)周;平均体质量指数(BMI,28.06±2.17)kg/m2;初产妇104例,经产妇34例。另选取同期在本院进行产前检查的65例健康孕妇作为对照组,年龄24～40岁,平均(31.77±4.44)岁;孕周35～39周,平均(36.21±0.68)周;平均IBM(28.12±1.93)kg/m2;初产妇47例,经产妇18例。两组年龄、孕周、BMI、产妇类型等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:(1)单胎妊娠;(2)ICP患者符合《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(2015)》[5]。排除标准:(1)子宫畸形和胎位不正;(2)非自然妊娠;(3)合并免疫性和肿瘤性疾病;(4)胆道疾病和肝脏疾病引起的ICP;(5)语言交流障碍者或精神性疾病患者;(6)合并严重心脑血管疾病的患者。所有研究对象均知情同意并签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会审核通过。

1.2方法

1.2.1血液标本收集和指标检测 ICP患者入院后、健康孕妇体检时采集肘静脉血约5 mL,室温下静置约20 min,以3 000 r/min离心10 min,离心半径为15 cm,去上清液约3 mL,放置在-80 ℃冰箱中待测。采用全自动生化分析仪检测丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)和总胆红素(TBIL)。采用酶联免疫吸附试验检测血清HIF-1α和ET-1水平;采用比色法检测iNOS水平;采用免疫比浊法检测TBA水平;采用酶循环法检测甘胆酸(CG)水平。所有试剂盒均为配套试剂盒,按照说明书操作。

1.2.2分组 根据ICP严重程度将ICP组分为轻度组和重度组。以皮肤瘙痒为主要症状,无其他症状,CG为2.7～13.5 mg/L,TBA为10～40 μmol/L为轻度组(78例);除外严重皮肤瘙痒,并伴随其他症状,CG>13.5 mg/L,TBA>40 μmol/L为重度组(60例)。妊娠结局不良主要包括产后出血、胎盘早剥、早产、HELLP综合征、新生儿窒息和胎儿宫内生长受限等,归为妊娠结局不良组(59例);否则为结局良好组(79例)。

2 结 果

2.1ICP组和对照组血清HIF-1α、ET-1和iNOS水平比较 ICP组血清HIF-1α、ET-1水平均明显高于对照组,血清iNOS水平明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 ICP组和对照组血清HIF-1α、ET-1和iNOS水平比较

2.2轻度组和重度组血清HIF-1α、ET-1和iNOS水平比较 重度组血清HIF-1α、ET-1水平均明显高于轻度组,血清iNOS水平明显低于轻度组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 轻度组和重度组血清HIF-1α、ET-1和iNOS水平比较

2.3妊娠结局不良组和妊娠结局良好组各项临床指标水平比较 妊娠结局不良组年龄≥35岁比例、合并妊娠期糖尿病、发病孕周<34周、ICP重度比例,以及血清ALT、AST、TBIL、HIF-1α和ET-1水平均明显高于妊娠结局良好组,血清iNOS水平明显低于妊娠结局良好组,差异均有统计学意义(P<0.05);妊娠结局不良组和妊娠结局良好组产妇类型、孕次和合并妊娠期高血压比例比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 妊娠结局不良组和妊娠结局良好组各项临床指标水平比较[n(%)或

2.4ICP患者发生妊娠结局不良的多因素分析 将单因素分析差异有统计学意义的指标进行赋值:年龄(≥35岁=1,<35岁=0)、合并妊娠期糖尿病(是=1,否=0)、发病孕周(<34周=1,≥34周=0)、ICP严重程度(重度=1,轻度=0)、血清ALT(>210.32 U/L=1,≤210.32 U/L=0)、AST(>181.59 U/L=1,≤181.59 U/L=0)、TBIL(>36.10 μmol/L=1,≤36.10 μmol/L=0)、HIF-1α(>21.44 pg/mL=1,≤21.44 pg/mL=0)、ET-1(>48.54 pg/mL=1,≤48.54 pg/mL=0)、iNOS(>2 835.83 μmol/L=0,≤2 835.83 μmol/L=1)。根据是否发生妊娠结局不良进行多因素Logistic回归分析,结果显示,ICP病情越严重、血清HIF-1α水平升高、血清ET-1水平升高,血清iNOS水平降低是ICP患者发生妊娠结局不良的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 ICP患者发生妊娠结局不良的多因素Logistic回归分析

2.5血清HIF-1α、ET-1和iNOS水平对ICP患者发生妊娠结局不良的诊断效能 血清HIF-1α、ET-1和iNOS水平对ICP患者发生妊娠结局不良具有较高的诊断效能,根据ICP患者是否发生妊娠结局不良进行多因素Logistic回归分析得方程Y=0.73×XHIF-1α+0.23×XET-1-0.004×XiNOS-17.31为联合检测指标,联合检测的灵敏度为94.9%,特异度为96.2%,受试者工作特征曲线下面积(AUC)为0.981,明显高于HIF-1α(Z=3.937,P<0.001)、ET-1(Z=4.965,P<0.001)和iNOS(Z=4.338,P<0.001)单项检测,而3项指标之间的AUC比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5、图1。

图1 血清HIF-1α、ET-1和iNOS对ICP患者发生妊娠结局不良的ROC曲线

表5 血清HIF-1α、ET-1和iNOS水平对ICP患者发生妊娠结局不良的诊断效能

3 讨 论

ICP患者若没有采取有效的治疗措施往往会导致妊娠结局不良,严重威胁母婴健康。采用药物治疗可有效改善症状,但在实际应用中发现,部分患者效果并不理想,最终导致母婴妊娠结局不良发生[6]。因此,尽早发现引起妊娠结局不良的影响因素,并根据这些因素采取干预措施,对于改善妊娠结局不良具有重要意义。流行病学研究发现,ICP发生的影响因素有年龄、孕周、受教育年限、ICP家族史、多胎妊娠及自身免疫性疾病[7-8]。本研究结果显示,妊娠结局不良组合并妊娠期糖尿病比例、发病孕周<34周、ICP重度比例,以及血清HIF-1α、血清ET-1水平均明显高于妊娠结局良好组,血清iNOS水平明显低于妊娠结局良好组,差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示,ICP病情越严重、血清HIF-1α水平升高、血清ET-1水平升高、血清iNOS水平降低是ICP患者发生妊娠结局不良的独立危险因素(P<0.05)。

本研究结果显示,ICP组血清HIF-1α水平明显高于对照组,并且其水平随着ICP严重程度升高而升高,说明HIF-1α与ICP的发生、发展和严重程度相关。HIF-1α是一种缺氧状态下的转录因子,可以与受体结合发挥相应的生物学功能,在血管生成、发展和功能调节中具有重要作用,对于子痫前期缺氧调节和耐受性有重要作用[3]。本研究结果显示,妊娠结局不良组血清HIF-1α水平明显高于妊娠结局良好组,血清HIF-1α水平升高是ICP患者发生妊娠结局不良的独立危险因素,与文献[9]报道的结果一致。现有研究证实,子痫前期患者滋养细胞的侵袭能力与胎盘的含氧量下降有密切关系,含氧量下降是导致妊娠结局不良的重要诱因之一[10]。ICP患者血清HIF-1α水平越高,提示机体处于缺氧状态,尤其是胎盘局部组织缺氧,抑制了滋养细胞对子宫内膜的浸润,从而导致子痫前期及妊娠结局不良发生[11]。本研究结果显示,血清HIF-1α最佳截断值为21.54 pg/mL时诊断ICP患者发生妊娠结局不良的灵敏度为79.7%,特异度为82.3%,AUC为0.851,说明血清HIF-1α在ICP患者发生妊娠结局不良中具有较高的诊断效能。

本研究结果显示,ICP组血清ET-1水平明显高于对照组,并且其水平随着ICP严重程度升高而升高,说明ET-1水平是反映ICP严重程度的指标,与文献[12]报道结果一致。ET具有明显的缩血管作用,其作为最强的缩血管因子,缩血管效果持久。在对ICP患者的研究中发现,治疗后其血清ET-1水平明显降低,并且能够降低妊娠结局不良的发生率[13]。本研究结果显示,妊娠结局不良组血清ET-1水平明显高于妊娠结局良好组,血清ET-1水平升高是ICP患者发生妊娠结局不良的独立危险因素。ICP患者由于出现HIF-1α的高表达,介导ET-1在微血管细胞内发生缺氧反应,使胎盘在缩血管因子中占主导地位[14];而ET-1是很强的缩血管因子,引起胎盘血管收缩,胎盘局部血压升高,导致胎盘局部缺血、缺氧,导致妊娠结局不良发生[15]。本研究结果显示,血清ET-1最佳截断值为50.41 pg/mL时诊断ICP患者发生妊娠结局不良的灵敏度为69.5%,特异度为78.5%,AUC为0.798,说明血清ET-1在ICP患者发生妊娠结局不良中具有较高的诊断效能。

本研究结果显示,ICP组血清iNOS水平明显低于对照组,并且其水平随着ICP严重程度升高而降低,说明血清iNOS水平是反映ICP严重程度的指标。现有研究证实,一氧化氮能够使子宫平滑肌舒张,而iNOS能够竞争性抑制子宫平滑肌收缩,当机体iNOS水平或活性降低时,可导致宫缩或早产发生[16]。本研究结果显示,妊娠结局不良组血清iNOS水平明显低于妊娠结局良好组,血清iNOS水平降低是ICP患者发生妊娠结局不良的独立危险因素。ICP患者血清iNOS水平出现明显降低,导致从胎盘进入子宫肌层内的一氧化氮明显减少,使子宫肌层收缩平衡被打破,诱导子宫收缩,导致妊娠结局不良发生[17]。本研究结果显示,血清iNOS最佳截断值为2 545.86 μmol/L时诊断ICP患者发生妊娠结局不良的灵敏度为69.5%,特异度为91.1%,AUC为0.873,说明血清iNOS在ICP患者发生妊娠结局不良中具有较高的诊断效能。本研究发现,HIF-1α、ET-1和iNOS联合检测对ICP患者发生妊娠结局预后不良具有更高的诊断效能,其灵敏度为94.9%,特异度为96.2%,AUC为0.981,明显优于HIF-1α、ET-1和iNOS单项检测,说明3项指标在诊断妊娠结局不良中具有某种互补性,其具体机制尚需要进一步研究。本研究结果提示,对于ICP患者血清HIF-1α>21.54 pg/mL、ET-1>50.41 pg/mL和iNOS<2 545.86 μmol/L时发生妊娠结局不良具有较大风险,应对这类ICP患者采取进一步的治疗措施,从而降低妊娠结局不良的发生率。

综上所述,血清HIF-1α、ET-1和iNOS联合检测有助于提高对ICP患者发生妊娠结局不良的诊断效能。