基于德尔菲法构建ICU患者获得性肌无力风险评估指标体系*

姚 娟,袁俊强,马凌云,梁泽平△

1.陆军军医大学大坪医院重症医学科,重庆400042;2.重庆市西区医院重症医学科,重庆 400052

重症监护室(ICU)患者获得性肌无力(ICU-AW)发生率超过50%[1],是ICU常见的并发症之一,常继发于各种危重症疾病及其治疗[2]。目前,ICU-AW的有效药物治疗仍无针对性[3],尽早识别危险因素和采取预防措施是防止其发生和继发性发展的关键[4]。ICU-AW的发生必将延长患者机械通气时间和ICU住院时间,不仅增加了患者的病死率和致残率,而且还会加重医疗经济负担及降低患者预后和生活质量[5]。预防ICU-AW发生,首先要确定ICU-AW的危险因素[6],而科学的评估工具是识别风险的重要方法。目前,国内外很少有关于实用性及操作性较高的ICU-AW风险评估工具的文献报道。因此,本研究充分评估了ICU-AW的风险因素,构建简明、实用、科学、可靠的ICU-AW风险评估指标体系,为临床工作实践提供了简易且可行的评估工具。根据ICU-AW风险评估指标,采取积极的风险管理措施是确保患者安全的有效手段。

1 资料与方法

1.1研究对象 将中国生物医学文献服务系统、中国知网、维普资讯中文期刊服务平台、万方医学网、PubMed等数据库中关于ICU-AW形成的危险因素和影响因素分析的相关研究,以及陆军军医大学大坪医院病例数者作为研究对象。

1.2方法

1.2.1成立课题小组 由1名主任护师、1名副主任护师、5名具备丰富临床经验的ICU护理人员组成。

1.2.2拟定指标体系初稿 进行文献回顾,通过查阅中国生物医学文献服务系统、中国知网、维普资讯中文期刊服务平台、万方医学网、PubMed等数据库,以“ICU获得性肌无力”“风险评估”“重症监护室患者”“ICU-AW”“risk assessment”等为检索词,对纳入标准的文献进行筛选,参考国内外关于ICU-AW 形成的危险因素和影响因素分析的研究显示,过度镇静、制动、神经系统衰竭、多器官功能障碍、高血糖、脓毒血症、ICU机械通气,以及住院时间延长、急性生理与慢性健康评分量表(APACHE)Ⅱ评分>20分、高龄是发生ICU-AW的独立危险因素[6-7]。糖皮质激素、神经阻滞剂、血管活性药物的使用及肾脏替代治疗会增加ICU-AW的危险[8-9]。女性、肠外营养及氨基糖苷类药物使用是否与ICU-AW的发生相关尚无证据,可能为潜在的危险因素[10]。同时,在分析陆军军医大学大坪医院近2年ICU-AW病例报告的基础上,筛选相关风险指标,经课题组讨论构建初始指标体系。初始指标体系主要为ICU-AW的危险指标和危险因素,包含疾病自身因素、疾病治疗因素、特殊药物使用、生化指标、营养供给状况的5个一级指标和19个二级指标。再对2名ICU临床专家进行访谈,根据专家意见,增加了2个二级指标,同时,将一级指标中“营养供给情况”修改为“营养状况”,最终形成5个一级指标和21个二级指标的指标体系初稿。

1.2.3设计函询问卷 通过文献查询,参考指标体系初稿,初步设计函询问卷。问卷由3部分构成,第1部分:致专家的信(简要说明研究的目的、内容和致谢);第2部分:指标体系内容(包括对填写表格内容的描述、指标的重要性和风险程度进行评分,各指标下设置“添加意见栏目”,方便专家对各指标提出建议);第3部分:专家基本信息表(年龄、性别、工作领域、工龄、研究方向、职称、学历、对研究内容熟悉程度)。专家自评熟悉程度分为非常不熟悉(0.2)、不熟悉(0.4)、一般熟悉(0.6)、熟悉(0.8)、非常熟悉(1.0)5个等级。专家判断依据根据个体认知程度,从实践经验、理论知识、国内外参考文献、主观判断4个方面依次赋值(0.50、0.40、0.30;0.30、0.20、0.10;0.10、0.10、0.05;0.10、0.10、0.05)。专家学术水平评估函询专家自身的学术能力,为主任医师/主任护师/教授、副主任医师/副主任护师/副教授、住院医师/主管护师/讲师、其他不同依次赋值1.0、0.9、0.7、0.5。

1.2.4德尔菲专家咨询 专家纳入标准:(1)10年以上危重病护理工作经验;(2)中级以上技术职称;(3)自愿参与本研究。根据纳入标准,选出20名专家。通过网上发放给专家,要求在1周内回复。根据第1轮专家的反馈结果和意见,对第2轮函询问卷进行改进,并继续对参与第1轮函询的专家进行第2轮函询。通过两轮函询结果,专家意见趋于统一,最终建立了ICU-AW风险评估指标体系。

1.2.5指标筛选标准 通过对两轮函询结果的数据进行统计分析,并结合专家提出的意见进行条目指标修改,最终保留条目指标[赋值均数>4.0分且变异系数(CV)<0.25]。专家的权威程度用权威系数(Cr)表示,Cr=[熟悉程度(Cs)+判断依据(Ca)+专家学术水平(C)]/3。Cr越高表明专家的权威程度越高,对研究内容的掌握程度越高[11];专家意见的协调水平用CV和肯德尔协调系数表示,CV表示专家意见对各项目指标的一致性,数值越小表明一致性越好;肯德尔协调系数代表专家对所有项目意见的一致性,数值越大表明专家协调程度越高[12]。

1.2.6指标体系的临床应用 (1)采用方便抽样法,由本课题组5名具备丰富临床经验的ICU护理人员对入住ICU的105例患者进行评估,评估间隔时间均<12 h。患者纳入标准:(1)入住ICU的患者;(2)患者本人或家属知情同意并签署知情同意书。排除标准:(1)患者本人或家属知情后拒绝配合的患者;(2)因病情原因无法评估的患者。采用本研究研制的“ICU-AW风险评估指标体系”评分标准对收集的患者临床资料进行评分。

2 结 果

2.1专家一般资料 根据入选标准,从北京、重庆、四川、云南和贵州确定了20名危重症医学专家。年龄:30～40 岁3名(15.0%),>40～50岁10名(50.0%),>50岁7名(35.0%);文化程度:博士研究生3名(15.0%),硕士研究生6名(30.0%),本科11名(55.0%);职称:正高8名(40.0%),副高9名(45.0%),中级3名(15.0%);工作年限:10～20年5名(25.0%),>20～30年7名(35.0%),>30年8名(40.0%)。

2.2专家积极性 分两轮向专家发放问卷20份,回收有效问卷第1轮20份(100.0%),第2轮19份(95.0%)。在专家函询中,第1轮和第2轮分别有12名和5名专家提出了主观建议。

2.3专家权威程度 两轮对应结果显示,专家权威程度较高,Cr分别为0.842 5和0.839 6。

2.4专家意见协调程度 本研究各项指标CV均<0.25,第1轮一级指标和二级指标的肯德尔协调系数分别为0.427、0.461,第2轮一级指标和二级指标的肯德尔协调系数分别为0.593、0.503,差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.5专家函询结果 保留指标体系显著性均值>4.0、CV<0.25的项目指标,并根据专家意见修改或删除。第1轮专家函询后:(1)删除二级条目“氨基糖苷类药物”及“全肠外营养方式”;(2)增加二级条目“NRS2002营养风险筛查风险≥3分”。第2轮专家函询后:删除二级指标“入住ICU前肌红蛋白<1 000 μg/L”。经过两轮专家函询结果,最后建立包含5个一级指标和19个二级指标的ICU-AW风险评估表。评估指标体系权重分布及指标得分见表1。

表1 ICU-AW各项风险评估指标的权重分布及指标分值

2.6指标体系的临床价值评价 入住ICU的105例患者ICU-AW评分为(34.62±12.55)分,发生ICU-AW 11例,ICU-AW评分为(56.18±12.29)分,未发生ICU-AW 94例,ICU-AW评分为(32.10±9.92)分,发生ICU-AW和未发生ICU-AW患者ICU-AW评分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。以发生ICU-AW患者为阳性标本,未发生ICU-AW患者为阴性标本,根据发生ICU-AW和未发生ICU-AW患者ICU-AW评分绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线),结果显示,ROC曲线下面积为0.940(95%CI:0.873～1.000,P<0.001),ICU-AW评分最佳截断值为42.5分时评估ICU-AW的灵敏度为0.909,特异度为0.830。

3 讨 论

3.1ICU-AW相关的危险因素 在指标体系开发之初,课题组成员查阅了大量国内外关于ICU-AW预防的文献报道。ICU-AW的形成是多种危险因素共同作用的结果。国内外研究人员针对ICU-AW发生的高危因素,对ICU-AW的预防进行了相关研究,但少有完整性的风险评估指标体系的文献报道。本研究通过筛查危险因素,专家函询后研制出最佳的风险评估指标体系,帮助临床工作人员早期识别及筛查,从而最大限度地预测ICU-AW发生。在危重患者中早期识别ICU-AW用于确定与ICU-AW相关的危险因素。(1)年龄和性别:在一定程度上反映出患病前肌肉储备的重要性。苗晓等[13]研究表明,高龄是ICU-AW的独立预测因子,而女性是ICU-AW的潜在危险因素。(2)疾病自身因素:脓毒血症等相关疾病可导致全身神经肌肉器官衰竭,从而进一步发展成ICU-AW。(3)疾病治疗因素:有研究表明,机械通气等治疗是诱发ICU-AW 的高危独立危险因素[10];蔡艳[9]研究结果显示,肾脏替代治疗是发生ICU-AW的危险因素。肾脏替代治疗前患者体内电解质紊乱,血钾水平升高,细胞膜去极化,进而引起肢体无力和反射消失。(4)特殊药物使用:《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》[14]指出,神经肌肉阻滞剂和镇静药物的使用是ICU-AW的诱导因素。(5)生化指标:生化指标可客观表明疾病的发展趋势和严重程度,高血糖是可改变的危险因素,具有预测风险的作用,此外,只要合并高血糖将会导致ICU-AW的风险增加[15]。(6)营养状况:危重患者处于一种高代谢状态,若不及时进行营养干预,容易发生营养不良,发生营养不良时机体会出现代谢紊乱,从而诱发肌肉萎缩和细胞凋亡,促使 ICU-AW 发生[16]。

3.2ICU-AW风险评估指标体系的可靠性与必要性 ICU-AW风险评估是预防ICU-AW发生的关键步骤,针对性强、灵敏度高的风险评估工具对于早期识别ICU-AW至关重要。本研究构建的ICU-AW风险评估指标体系,从患者角度考虑到了患者的疾病状态、药物治疗、生化指标、营养状况等多种因素,内容直观、简便易操作,为临床提供了便捷、有效的ICU-AW风险评估工具。指标体系的构建基于系统文献研究、专家评审、专家函询,采用优序图法进行权重赋值,其构建过程科学、严谨。该风险评估指标体系的建立可作为ICU-AW的筛查工具,不仅可以筛查高危患者,为临床预防及早期干预提供依据,而且对进一步完善ICU-AW的临床管理也具有重要意义。但由于本研究只纳入了陆军军医大学大坪医院的受试者,样本量较小,在后续研究中,可以利用多中心大样本进行评价,进一步验证ICU-AW风险评估指标体系的实用性和准确性。

3.3ICU-AW风险评估指标体系的科学性 在文献回顾和临床调查的基础上,采用德尔菲法构建ICU-AW风险评估体系,包括疾病自身因素、疾病治疗因素、特殊药物使用、生化指标及营养状况 5个危险的一级指标,以及各危险指标的风险因素19个二级指标。因此,本研究的评价指标体系比较全面地覆盖了ICU-AW的风险指标因素,可用于临床筛查患者ICU-AW可能存在的风险,可规避风险,保障患者安全,提高医务人员的风险责任意识。

综上所述,本研究在回顾国内外文献的基础上结合临床ICU-AW发生率的案例分析、ICU工作人员的预调查及通过两轮专家函询所构建的ICU-AW风险评估指标体系具有科学性和实用性,可作为临床医务人员评估预防ICU-AW风险的参考工具。未来将以此为基础继续开展实证研究,对危重症患者进行临床测评,检验本指标体系的信效度。