超声引导下罗哌卡因联合艾司氯胺酮椎旁阻滞技术在胸腔镜肺叶切除术中的应用价值

王 凯，李宝强，葛 磊，徐茂华，高 岳，张念亮

近年来， 随着新型镇痛药及麻醉镇痛技术发展，患者对术后镇痛要求显著提高。罗哌卡因是目前临床中广泛应用的具有毒性小、半衰期长、分离阻滞特点，常作为外周神经阻滞术后镇痛首选药物[1]。 目前国内外研究主要通过在局部麻醉药（如罗哌卡因）中加入佐剂或将罗哌卡因与阿片类受体激动-拮抗剂联用来延长麻醉持续时间、增强镇痛作用[2]。 多项研究表明，在罗哌卡因中加入右美托咪定、可乐定等药物可延长镇痛时间、增强镇痛作用、降低术后镇痛药使用[3]。 氯胺酮作为麻醉药同时作为N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）拮抗剂可逆转或抑制阿片类药物依赖性，在疼痛治疗中小剂量氯胺酮可作为阿片类辅助用药[4]。 静脉或口服氯胺酮已经被世界卫生组织 （World Health Organization，WHO）列为治疗神经病理性疼痛的基本药物。 艾司氯胺酮是右旋氯胺酮， 它与NMDA 受体具有更高的亲和力，故较氯胺酮具有更强的镇痛效力，但使用剂量仅为氯胺酮的1/2， 且具有更高的体内清除率和更低的不良反应发生率[5]。然而，将艾司氯胺酮应用于胸椎旁阻滞的研究甚少，将艾司氯胺酮与罗哌卡因联合应用于胸椎旁阻滞的研究更少。鉴于局部麻醉药与艾司氯胺酮联合可增加术后镇痛效果，笔者选择日照市人民医院收治的行胸腔镜肺叶切除术治疗的患者作为研究对象，分析艾司氯胺酮联合超声引导下罗哌卡因椎旁阻滞技术在术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

经伦理委员会审议并批准， 选择2021年4月至10月收治的全身麻醉下胸腔镜肺叶切除术患者60例，其中男性36 例，女性24 例；年龄32 ～59 岁，平均年龄46.67 岁 （标准差5.30 岁）； 身体质量指数（body mass index，BMI）21.3 ～27.2 kg/m2， 平均BMI 24.08 kg/m2（标准差1.95 kg/m2）。 依照随机信封法分为静脉自控镇痛组（Ⅰ组）、胸椎旁阻滞罗哌卡因镇痛组（Ⅱ组）和胸椎旁阻滞艾司氯胺酮联合罗哌卡因镇痛组（Ⅲ组），每组20 例。 Ⅰ组男性12 例，女性8 例；年龄32 ～57 岁，平均年龄46.82 岁（标准差4.39 岁）；BMI 21.9 ～26.7 kg/m2，平均BMI 24.03 kg/m2（标准差1.21 kg/m2）。 Ⅱ组男性13 例，女性7 例；年龄33 ～59岁， 平均年龄47.19 岁（标准差5.18 岁）；BMI 21.3 ～26.9 kg/m2，平均BMI 24.21 kg/m2（标准差1.17 kg/m2）。Ⅲ组男性11 例，女性9 例；年龄34 ～58 岁，平均年龄45.99 岁 （标准差5.28 岁）；BMI 22.0 ～27.2 kg/m2，平均BMI 24.01 kg/m2（标准差1.81 kg/m2）。 两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

选择标准：①美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ~ Ⅱ级；②无严重高血压、心脏病合并症；③无慢性疼痛史；④肝肾功能基本正常，无严重肺部感染和肺不张；⑤愿意接受静脉患者自控镇痛 （patient-controlled intravenous analgesia，PCIA），知情并签署知情同意书。

排除标准：①术后48 h 内再次开胸；②手术涉及双侧；③对疼痛准确评分无法评估；④严重凝血功能障碍或肺部感染。

1.2 方法

1.2.1 手术前准备

术前禁食、禁饮，入手术室局部麻醉下桡动脉、右颈内静脉并穿刺置管，检测常规生理指标。

1.2.2 麻醉诱导和维持方案

患者接受相同麻醉诱导方案：静脉注射0.3 mg/kg依托咪酯、0.5 ug/kg 舒芬太尼、0.6 mg/kg 维库溴铵库，全身麻醉诱导行双腔支气管插管，纤维支气管镜联合听诊器定位。控制呼吸，频率10 ～16 次/分，吸呼比为1 ∶2，潮气量8 ～10 mL/kg，维持呼气末二氧化碳分压（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）30 ～45 mmHg，术中气道压力≤2.94 kPa（30 cmH2O）。 维持方案： 使用1%七氟烷联合2 ～3 mg/（kg·h） 丙泊酚、4 ～6 μg/（kg·h）瑞芬太尼静吸维持麻醉，脑电双频指数（bispectral index，BIS）40 ～60，根据患者体质量、禁食禁饮时间及出血量常规进行补液，若出现心率、 平均动脉压高于基础值10%， 则考虑为镇痛不足，间断给予舒芬太尼0.15 ～0.30 μg/kg，若出现不足基础值20%以上，可给予麻黄素0.1 mg/kg，必要时可重复。 手术结束前10 min 停止七氟醚， 手术结束前10 min 停止给药， 符合拔管指征后拔除气管插管，转入麻醉后监护室 （postanesthesia care unit，PACU），疼痛评分若大于4 分，则予舒芬太尼0.1 μg/kg，观察至Aldrete 评分大于9 分，符合离室指征时转出PACU。

1.2.3 镇痛处理

手术结束后，给患者连接镇痛泵，镇痛泵配方所需药物为舒芬太尼。Ⅰ组药液配方为含舒芬太尼2 μg/kg和昂丹司琼10 μg/kg 的0.9%氯化钠溶液 （生理盐水）100 mL 稀释液，锁定时间为10 min，维持镇痛48 h。Ⅱ组和Ⅲ组行超声引导下椎旁神经阻滞，Ⅱ组、Ⅲ组分别给予0.35%罗哌卡因30 mL、0.25 mg/kg 艾司氯胺酮混合0.35%罗哌卡因30 mL。于手术切口对应的胸椎旁间隙于超声引导下行椎旁神经阻滞，采用斜轴位横断面使用超声探头扫面，于棘突侧2 ～3 cm 使用3 mL 1%利多卡因皮下注射浸润麻醉。

1.2.4 观察指标

记录患者神经阻滞时、神经阻滞后2 h 各时间点的基础指标，包括心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率等，记录拔管后30 min、2 h、24 h、48 h、72 h 静息和咳嗽时视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分。 术后随访3 d，记录静脉PCIA 泵按压次数、呼吸抑制、恶心、呕吐、术后躁动、肺部并发症（胸腔积液、肺不张、肺炎、呼吸功能不全）等，并记录患者镇痛效果满意度。 术前1 d 及术后48 h 时采用焦虑自评量表（selfrating anxiety scale，SAS）及抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）对患者心理状态进行评估。

1.3 统计学方法

采用SPSS 数理统计软件包行统计分析。 以频率（百分比）表示定性数据，采用卡方检验行组间比较，以均数± 标准差表示定量资料，组间采用独立样本t检验，组内均采用配对样本t 检验；多组间差异采用单因素方差分析，重复测量数据差异利用重复测量方差分析。 以α=0.05 作为检验标准。

2 结果

2.1 3 组神经阻滞各指标监测比较

神经阻滞时Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组患者血压、心率、呼吸频率和血氧饱和度比较， 差异无统计学意义（P>0.05）；阻滞后2 h 时Ⅰ组、Ⅱ组血压、心率、血氧饱和度低于神经阻滞时， 而呼吸频率高于神经阻滞时；Ⅲ组患者血压、心率、血氧饱和度明显高于Ⅰ组、Ⅱ组，呼吸频率显著低于Ⅰ组、Ⅱ组（P＜0.05）。 见表1。

表1 3 组神经阻滞各指标监测结果Tab.1 Monitoring results of each index of nerve block in 3 groups

2.2 3 组视觉模拟量表评分比较

拔管后2 h、24 h、48 h 及72 h 时3 组患者静息时和咳嗽时VAS 评分逐渐下降；拔管后2 h、24 h、48 h、72 h 时Ⅲ组患者静息时和咳嗽时VAS 评分均明显低于Ⅰ组和Ⅱ组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2、3。

表2 静息时3 组患者VAS 评分比较分Tab.2 Comparison of VAS scores at resting in 3 groupsscores

表3 咳嗽时3 组患者VAS 评分比较分Tab.3 Comparison of VAS scores at cough in 3 groupsscores

2.3 3 组PCIA 泵按压次数及不良反应比较

Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组PCIA 泵按压次数分别为（36.43±6.93）次、（35.12±5.49）次、（18.32±4.58）次；Ⅲ组患者按压次数明显低于Ⅰ组和Ⅱ组，差异存在统计学意义（t=9.750、10.586，P＜0.05）。

Ⅲ组患者术后躁动、恶心、呕吐、呼吸抑制及肺部并发症发生率均低于Ⅰ组和Ⅱ组(Ⅲ组2 例、1 例、3例、0 例、0 例，Ⅱ组5 例、5 例、6 例、2 例、3 例，Ⅰ组6例、4 例、7 例、3 例、2 例)，差异有显著统计学意义（χ2=8.485，P＜0.01）。

2.4 3 组患者镇痛满意度比较

Ⅰ组十分满意5 例，满意12 例，不满意3 例，满意度85%；Ⅱ组十分满意7 例，满意9 例，不满意4例，满意度80%；Ⅲ组十分满意12 例，满意8 例，不满意0 例，满意度100%。 Ⅲ组患者镇痛满意度明显高于Ⅰ组和Ⅱ组， 差异有显著统计学意义 （χ2=7.688，P＜0.05）。

2.5 3 组患者焦虑和抑郁状态评分比较

术前1 d 时3 组患者SDS 及SAS 评分差异无统计学意义（P>0.05）；术后48 h 3 组患者SAS 及SDS评分均明显降低， 且差异存在显著统计学意义（P＜0.01）；术后48 h 时Ⅲ组患者SAS 评分及SDS 评分均明显低于Ⅰ组和Ⅱ组， 且差异有统计学意义 （P <0.05）。 见表4。

表4 3 组患者焦虑和抑郁状态评分比较分Tab.4 Comparison of anxiety and depression scores in 3 groupsscores

3 讨论

胸外科手术术后疼痛属重度疼痛，且属于最剧烈疼痛之一，其持续性、伤害性刺激不及时控制和处理，则会导致患者出现术后慢性疼痛，诱发机体出现破坏性病理改变，又称开胸术后疼痛综合征，不利于患者术后康复，还会导致患者出现多种不同程度并发症[6]。采用合理有效方案实现切断或消除异常伤害性信号源，则有利于恢复神经系统的传导功能。

阿片类药物是胸科手术麻醉过程及术后补救镇痛措施中常用的药物，过量使用阿片类药物会引发阿片耐受，诱发痛觉过敏，加重开胸术后慢性疼痛[7]。 目前常用的胸科手术术后镇痛方法有静脉自镇痛、胸段硬膜外镇痛和胸椎旁神经阻滞3 种方法[8]。 作为近年来新兴胸科手术术后镇痛方式，胸椎旁神经阻滞镇痛具有明确的镇痛效果[9]。 胸椎旁神经阻滞是目前临床中广泛应用的将局部麻醉药注射于胸椎旁间隙后产生邻近节段交感神经和躯体阻滞效应的方法，阻断伤害性刺激信号传递，控制痛觉过敏的形成和伤害信号级联放大，获得理想镇痛效果[10]。

罗哌卡因属于氨基酸胺类局部麻醉药，为第一个纯左旋体长效酰胺类局部麻醉药，不仅具有麻醉的效果，而且具有镇痛的作用，大剂量可用于外科麻醉。罗哌卡因起效较慢，但其维持时间长，循环系统及中枢神经毒性低[11]。 氯胺酮是具有镇痛作用的静脉麻醉药，既可用于麻醉诱导，又可进行麻醉维持，而且对呼吸和循环影响较小，因此在某些麻醉情景中具有独特的优势。 氯胺酮是离子型谷氨酸受体亚型NMDA 的拮抗剂，通过阻断神经系统的NMDA 受体，从而实现其镇痛功能， 同时研究发现NMDA 受体拮抗剂可以抑制或逆转阿片类药物耐受和依赖，在治疗疼痛中可作为阿片类辅助用药[12]。目前为避免临床麻醉副作用的出现， 临床上逐渐采用小剂量氯胺酮对抗痛觉过敏、急慢性疼痛及镇静治疗。

笔者研究表明，阻滞后2 h Ⅲ组患者血压、心率、血氧饱和度明显高于Ⅰ组、Ⅱ组，呼吸频率明显低于Ⅰ组、Ⅱ组。 拔管后不同时间点3 组患者静息时和咳嗽时VAS 评分存在明显差异， 其中Ⅲ组患者均明显低于Ⅰ组和Ⅱ组。这提示艾司氯氨酮与罗哌卡因联合应用于胸科手术的胸椎旁阻滞的镇痛效果更好。其原因可能是胸椎旁神经阻滞将局部麻醉药注射在胸椎旁间隙后产生邻近节段交感神经和躯体阻滞效应，能够控制痛觉过敏的形成和伤害信号级联放大，镇痛效果更好，同时氯胺酮作为镇痛镇静药，其对人体的呼吸和循环影响较小，镇痛起效较罗哌卡因快[13，14]。进一步分析发现，Ⅲ组患者术后并发症发生率均低于Ⅰ组和Ⅱ组，而镇痛满意度明显高于Ⅰ组和Ⅱ组。 提示艾司氯氨酮与罗哌卡因应用于胸科手术的胸椎旁阻滞，在增强镇痛、延长镇痛作用时间、减少并发症的同时，更可以减少阿片类药物的使用及毒副反应。这可能是艾司氯胺酮为右旋氯胺酮， 它与NMDA 受体和阿片受体的亲和力更高， 故较氯胺酮具有更强的镇痛效力，但使用剂量仅为氯胺酮的1/2，且具有更高的体内清除率和更低的不良反应发生率[15]。

综上所述，艾司氯氨酮与罗哌卡因联合应用于胸科手术的胸椎旁阻滞可有效增强镇痛，延长镇痛作用时间，减少并发症、阿片类药物的使用及毒副反应。但笔者研究临床样本数较少，有待后续持续追踪和分析。