症状管理理论对胸外伤肋骨骨折患者术后的影响

韩晓娟,曹艳,邱红丽

(河南省胸科医院 胸外科,河南 郑州 450000)

肋骨骨折是当胸部受到直接或间接暴力外伤时最常见的损伤部位,占胸廓骨折的90%左右,以第4～7肋最多见,患者主要表现为胸痛(深呼吸、咳嗽、体位改变时加重)、呼吸困难、胸部畸形等,临床中多采用手术固定治疗,而手术造成的再次创伤增加患者痛苦,术后疼痛是肋骨骨折患者常见的护理问题,可能会导致患者术后治疗依从性降低,患者术后疼痛还会导致其不敢咳嗽、咳痰,增加肺不张、肺部感染概率[1-2]。肋骨骨折术后患者因麻醉药物、卧床休息等原因导致腹胀症状的发生,研究表明,外科术后腹胀的发生概率较高,影响患者术后预后[3]。部分胸外上肋骨骨折患者受病情、术后并发症影响导致患者治疗依从性和护理配合度不高,需采取有效干预措施改善疼痛、腹胀等症状,促进患者康复,提升生活质量[4]。症状管理理论是一种动态、多维过程的症状管理策略,能为患者提供优质的护理服务,目前在临床中的应用逐渐增多[5-6]。鉴于此,本研究旨在探讨症状管理理论对胸外伤肋骨骨折术后患者的影响,为肋骨骨折患者术后的护理干预提供新的方案和指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年11月至2022年11月河南省胸科医院胸外科收治的82例胸外伤肋骨骨折患者,按随机数字表法分为对照组和试验组,各41例。对照组:男28例,女13例;年龄19～61(43.65±4.32)岁,体重指数18～26(22.15±1.47)kg·m-2;致伤原因交通车祸21例,高处坠落10例,撞击伤6例,其他4例;肋骨骨折根数1～5(3.12±1.05)根;手术时间65～195(134.52±52.63)min;受教育程度小学10例,初中及高中18例,高中以上13例。试验组:男30例,女11例;年龄19～60(43.57±4.35)岁;体重指数18～26(22.21±1.43)kg·m-2;致伤原因交通车祸20例,高处坠落13例,撞击伤5例,其他3例;肋骨骨折根数1～5(3.14±1.08)根;手术时间68～200(138.37±51.86)min;受教育程度小学12例,初中及高中19例,高中以上10例。两组性别、年龄、体重指数、致伤原因、肋骨骨折根数、手术时、受教育程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经河南省胸科医院医学伦理委员会审批。

1.2 纳入标准与排除标准

(1)纳入标准:符合《临床骨科诊断与治疗》[7]中肋骨骨折诊断标准,胸痛深呼吸、咳嗽时加重,胸部畸形如凹陷或突起,呼吸困难伴发血气胸、连枷胸等;体查有骨擦音,骨折处明显压痛,胸廓挤压征阳性,血红蛋白水平下降,X线显示骨折线移位,CT检查诊断为肋骨骨折;患者入院时有明显胸部外伤、呼吸困难;接受手术治疗和本研究护理干预方案;签署知情同意书。(2)排除标准:存在凝血、免疫功能障碍;存在精神疾病、意识不清,交流沟通不能正常开展;病理性骨折、病史不全、生命体征不稳定;肺部存在肿瘤或其他恶性肿瘤;接受本研究期间同时参与其他研究。

1.3 干预方法

1.3.1对照组

接受常规护理干预,术后密切观察患者生命体征,观察手术切口敷料情况,检查胸腔引流管通畅性,引流液的颜色和量,鼓励患者咳嗽、咳痰促进痰液排出预防肺部感染,指导患者少食多餐,丰富蛋白质,均衡饮食,教会患者术后采取腹式呼吸,情况允许下指导患者下床活动,做相应的功能锻炼。

1.3.2联合组

在常规护理干预基础上实施基于症状管理理论的护理干预。(1)建立专科干预小组,由护士长和具有5 a胸外科工作经验的5名专科护士组成,护士长负责对5名护士进行培训考核、监督,合格后进入临床实施干预措施。(2)对患者进行系统评估,评估患者术前、术中基本情况,包括术前检查完善与否、术中失血量、手术耗时、输血量等,术后评估患者对疾病的认知、心理状态、疼痛、腹胀、并发症、饮食、管道引流、排痰、早期活动能,以此为依据对患者实施针对性干预措施,包括健康教育、心理疏导、饮食指导、疼痛管理、腹胀管理、引流管理、排痰和功能锻炼等。(3)术后健康教育,根据患者认知情况以床旁讲解、手册发放、视频播放等各种形式对肋骨骨折术后患者开展健康教育,包括术后恢复要点、胸腔引流管护理、充足睡眠、避风寒、注意翻身、并发症的观察,嘱患者配合术后护理干预措施。(4)术后心理疏导:护士一对一与患者沟通,了解不良情绪来源,若不良情绪来源于术后并发症导致的痛苦,可告知医生对患者采取针对性治疗,若来源于创伤导致的经济损失,则给予患者安慰,以同理心暗示患者正常康复后仍能进行常规劳作,若不良情绪来源于家庭生活,则与患者家属沟通,给予患者安慰、关爱,鼓励家属多陪伴患者,若患者对不良情绪来源不明,则询问患者爱好,尽可能使患者在住院时释放不良情绪,或转移不良情绪。(5)术后饮食指导,根据患者营养评估状况和患者术后有无恶心呕吐情况给予饮食指导,患者肛门排气后指导患者每日少食多餐,进食蛋白、维生素、膳食纤维丰富的食物,饮食指导细化到术后每日,如术后麻醉清醒6 h左右肛门排气后进食少量流质饮食,术后第2天给予半流质饮食,期间禁止食用牛奶、豆类产气食物,术后第3天过渡到软食,然后逐渐过渡到普食。(6)术后疼痛管理,使用镇痛泵患者按时评估疼痛情况,若患者使用镇痛泵后仍然疼痛,则可以配合转移患者注意力减轻疼痛,疼痛剧烈患者遵医嘱给予止痛药;患者因咳嗽、咳痰、翻身等情况导致的疼痛,可为患者准备棉垫、胸带、胸部护板固定胸部,指导患者采用环保式咳嗽、翻身固定胸部,减轻疼痛。(7)术后腹部管理,患者术后清醒后无恶心呕吐、生命体征平稳下给予少量温水,饮水时注意患者有无发生呛咳,指导患者咀嚼口香糖,每日3次,每次10 min,直至患者肠道通气,指导并教会患者家属对患者进行腹部按摩,以肚脐为中心,戳热双手,掌心沿肠道方向顺时针按摩,注意按摩力道,力度以腹部下陷1 cm,以患者耐受为宜,避免导致切口疼痛,每日2次,每次10 min。(8)引流管管理,术后密切观察引流液的颜色、量,引流颜色初期可能为血性液体,随引流时间延长颜色逐渐为淡红色或淡黄色,不易凝结,每小时引流量>100 mL,持续3 h以上,颜色为鲜红色时及时告知医生进行处理,保持引流管通畅,指导患者家属每30 min挤压1次引流管,防止血块阻塞管道,每日严格无菌消毒引流管口,观察周围纱布情况,有无潮湿,引流瓶需低于引流口60～100 cm,测量患者血压,正常后采取坐位,利于胸腔引流。(9)排痰、功能锻炼管理,患者术后痰液较少则鼓励患者轻咳,排出痰液,痰液黏稠不易咳出可通过雾化稀释痰液,也可通过吸痰排出痰液。(10)后续护理,患者出院后通过微信对患者进行预后康复指导,嘱咐患者遵医嘱用药,避免剧烈运动,合理安排工作、休息时间,饮食以清淡、易消化为主,少食多餐。

1.4 观察指标

(1)机体恢复情况,包括两组患者下床活动时间、肛门排气时间、住院时间。(2)术后疼痛情况。采用视觉模拟法[8]评估两组患者术后1、3、7 d疼痛情况,总分10分,0为无痛,10为剧烈疼痛,评分越高,疼痛程度越剧烈。(3)术后腹胀情况。根据腹胀诊断标准[9]评估两组患者术后1、3、7 d腹胀情况。无腹胀、轻度腹胀:患者腹部平坦,轻微不适,稍有压痛,常伴饱胀感,肠鸣音增多,存在腹式呼吸。中度腹胀:患者腹部膨隆,腹胀感加重,持续时间较长,伴消化不良,恶心呕吐症状,有轻度压痛,腹式呼吸减弱。重度腹胀:患者腹部明显膨隆,腹胀感明显,可伴腹痛腹泻、便秘等症状,有明显压痛感,腹式呼吸减弱或消失。(4)术后并发症情况。记录两组患者术后发生并发症例数,包括肺部感染、胸腔积液、气胸、肺不张等,计算总发生率。(5)生活质量。采用简明健康状况调查表(36-item short form survey,SF-36)[10]评估两组患者术后3个月生活质量评分,包括生理功能、情感功能、社会功能、躯体功能、精神健康等5个维度35个条目,每个维度分值0～100分,分值越高,生活质量越好。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 机体恢复情况

试验组患者术后下床活动时间、肛门排气时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组机体恢复情况比较

2.2 疼痛评分

两组患者术后1 d疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05);试验组术后7 d疼痛评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后疼痛评分比较分)

2.3 腹胀严重程度

两组患者术后1 d腹胀严重程度比较差异无统计学意义(P>0.05);试验组术后7 d腹胀严重程度轻于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后腹胀严重程度比较

2.4 术后并发症发生情况

试验组术后发生肺部感染1例,胸腔积液2例,气胸1例,肺不张1例;对照组术后发生肺部感染4例,胸腔积液5例,气胸2例,肺不张2例。试验组并发症发生率(12.20%)低于对照组(31.71%)(χ2=4.556,P=0.033)。

2.5 生活质量

试验组患者术后3个月生理功能、情感功能、社会功能、躯体功能、精神健康评分均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后3个月生活质量评分比较分)

3 讨论

胸廓下肋骨容易受到外界暴力导致其骨折,可为单根肋骨骨折,也可为多根肋骨骨折,骨折后胸部疼痛剧烈,严重时会影响其呼吸和循环,其病死率可达50%[11]。外科手术是胸外伤肋骨骨折的主要治疗方法,虽具有极高的疗效,但手术时间长、术后疼痛、腹胀、肺部感染等并发症出现风险较高,使其术后恢复达不到理想效果。研究表明,肋骨骨折患者术后采取护理干预,有助于促进术后恢复,提高生活质量[12]。

症状管理理论由1994年美国加利福利亚大学护理学院症状管理教研组创建,描述了症状管理的多维过程,其理论核心包括症状体验、症状管理策略以及管理效果,症状体验反映患者主观感受,是一个动态过程,症状管理策略通过各种策略来延缓患者消极健康状态,管理效果是患者症状改善后引起的结局指标改变,该理论能提高患者疗护的依从性,目前在癌症患者中的应用十分广泛,如在结直肠肿瘤患者中,症状管理理论护理干预可改善患者疲劳、疼痛症状,缩短患者住院时间,降低患者的再入院率,提高生活质量;在喉癌放疗患者中,症状管理理论护理干预可减轻患者疼痛程度,提高患者对疾病的认知,提高护理满意度,促进患者舒适;在胰腺癌晚期患者中,基于症状管理理论的护理干预能缓解患者癌因疲乏症状,缓解患者不良情绪,提高生活质量[13-16]。基于症状管理理论的护理在临床中的应用较多,但在胸外伤肋骨骨折患者术后的护理中缺乏研究,由此,本研究就胸外伤肋骨骨折患者术后实施基于症状管理理论的护理干预,观察患者疼痛、腹胀等症状,结果显示,经基于症状管理理论的护理干预患者机体恢复情况优于常规护理干预患者,同时患者术后1、7 d的疼痛评分、腹胀严重程度改善均优于常规护理干预患者,提示基于症状管理理论的护理干预有助于改善患者术后疼痛、腹胀症状,促进患者恢复,缩短住院时间,降低其住院经济费用。分析可知,基于症状管理理论的护理侧重于症状管理,同时也以整体护理为中心,根据评估情况对患者实施针对性、多维度干预措施,以此改善患者术后所出现的症状。在具体实施干预中,首先建立专科干预小组,了解评估患者术中情况,术后心理状态、疼痛、腹胀、各种并发症等,根据评估结果制定干预方案,保证实施干预措施的专业性、科学性。其次,基于症状管理理论的护理干预侧重患者对疾病、疗护的认知,通过健康教育对患者进行疾病、疗护的相关知识讲解,可纠正患者对疾病、疗护的错误认知,提高患者疗护依从性。基于症状管理理论的护理干预也注重患者的心理疏导,通过了解患者不良情绪来源,针对性给予心理疏导,缓解患者不良情绪。

本研究中的症状管理理论护理干预侧重于患者术后疼痛、腹胀的管理,通过减少引起术后疼痛的诱因,如咳嗽、咳痰、翻身,减轻患者术后疼痛感,术后早期给予少量温水和饮食,咀嚼口香糖可刺激胃泌素释放,促进肠蠕动,促进肠道通气,腹部按摩亦可促进肠道蠕动,促使肛门排气,减轻腹胀症状,尽早进食,促进恢复。本研究结果还显示,经基于症状管理理论的护理干预患者术后并发症发生率低于常规护理干预患者,生活质量评分高于常规护理干预患者,提示基于症状管理理论的护理干预有助于降低胸外伤肋骨骨折患者术后并发症发生率,提高其生活质量,主要原因为在护理干预实施过程中,通过对胸腔引流管进行管理利于胸腔引流,避免胸腔积液、气胸、肺部感染等并发症发生,指导患者在不加重疼痛情况下进行咳嗽排痰,避免肺部感染的发生,同时患者出院后经微信交流平台对患者进行康复指导,使患者恢复更快,生活质量评分越高。陈丽娜等[17]研究显示,基于症状管理理论的护理干预可促进肝癌患者术后胃肠功能恢复,减轻术后腹胀症状。胡小芳[18]研究显示,基于症状管理理论的护理干预可减轻剖宫产术后疼痛症状,减少并发症,促进康复,提高生活质量,与本研究结果相符。

4 结论

对胸外伤肋骨骨折患者术后实施基于症状管理理论的护理干预,有助于减轻患者疼痛症状,改善腹胀症状,降低并发症发生率,促进其机体恢复,提高生活质量,值得推广应用。