静吸复合维持麻醉对脑膜瘤手术患者血流动力学及脑氧代谢的影响

李永强,吴悠,白娜,沈彦波

(漯河市中心医院 麻醉科,河南 漯河 462000)

显微外科手术切除是目前治疗脑膜瘤较为有效的方式之一,可最大限度切除病灶,并保护正常脑组织及血管,降低致残率[1]。但瘤体的血运较为丰富,肿瘤切除时可不同程度地损害周围脑组织的血供,增加脑组织缺血缺氧性损伤的风险,可引起患者术中及术后运动或意识障碍,甚至导致患者病死[2]。临床研究发现,丙泊酚、七氟醚、瑞芬太尼等对脑缺血再灌注损伤均有一定的保护作用[3]。因此,选择有效安全的麻醉方案是目前神经外科医生关注的重点之一。全凭静脉维持麻醉是目前常用的麻醉方案,具有安全性高、术后苏醒较快等优势,但必须开通静脉通道,对循环的抑制较大,易导致血流动力学大幅度波动,可导致患者处于脑缺氧状态[4]。而静吸复合维持麻醉中七氟醚吸入复合静脉维持麻醉药物可充分发挥药物的协同作用,迅速加深麻醉深度,可减少其他静脉麻醉药物的用量,对改善血流动力学的波动、稳定脑代谢等可能具有积极的意义[5]。鉴于此,本研究主要观察静吸复合维持麻醉对脑膜瘤手术患者血流动力学及脑氧代谢的影响,旨在分析静吸复合维持麻醉在脑膜瘤手术患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经医学伦理委员会审核批准,选取2019年10月至2021年10月漯河市中心医院104例择期行手术治疗的脑膜瘤患者为研究对象,患者家属签署知情同意书。(1)纳入标准:①脑膜瘤符合《外科学》[6]中相关诊断,且经CT、数字减影血管造影等检查确诊;②良性肿瘤;③美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)[7]为Ⅰ～Ⅱ级。(2)排除标准:①多发脑膜瘤、复发脑膜瘤;②伴有意识、认知功能障碍;③存在精神异常;④长期使用镇静药物、麻醉药物;⑤伴有严重心、肝、肾功能不全;⑥伴有凝血功能异常、急性感染性疾病。采用抽签法将患者分为对照组与观察组,各52例。对照组中男21例,女31例;年龄29～54岁,平均(38.75±2.63)岁;肿瘤生长部位:大脑半球凸面18例,上矢状窦旁14例,小脑幕15例,其他5例。观察组中男23例,女29例;年龄27～51岁,平均(38.81±2.64)岁;肿瘤生长部位:大脑半球凸面20例,上矢状窦旁12例,小脑幕16例,其他4例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),有可对比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1药品及仪器

多功能监测仪(南京科力威电子设备有限公司,JP2011-01型)、麻醉机(北京瑞得伊格尔科技有限公司,RE902-C1型)、盐酸利多卡因注射液(石药银湖制药有限公司,国药准字H14024045)、丙泊酚(B.Braun Melsungen AG,国药准字HJ20160427)、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171)、苯磺顺阿曲库铵(Aspen Pharma Trading Limited,国药准字HJ20181157)、依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H32022379)、瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20143314)、七氟醚(Baxter Healthcare Corporation,注册证号H20160431)。

1.2.2术前准备

两组患者术前均常规禁食、禁饮8 h;入室后给予鼻导管吸氧(氧流量控制在2 L·min-1),常规开放静脉通路,监测患者血压、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)等指标,所有患者均由同一组麻醉医生及手术医生执行麻醉和手术。

1.2.3对照组

行全凭静脉维持麻醉:依次静脉推注1 mg·kg-1盐酸利多卡因注射液、1 mg·kg-1丙泊酚、0.3～0.5 μg·kg-1舒芬太尼、0.2 mg·kg-1苯磺顺阿曲库铵、0.5 mg·kg-1依托咪酯;3 min后行气管插管,连接麻醉机后进行机械通气。麻醉诱导后经右侧颈内静脉或锁骨下静脉放置双腔中必静脉导管,用于术中输液、监测中心、采集血标本等。静脉输注8～12 mg·kg-1·h-1丙泊酚、0.1～0.2 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼,根据情况追加0.05 mg·kg-1苯磺顺阿曲库铵维持松肌。手术结束后将患者送入麻醉恢复室待自主呼吸恢复良好,能按指令完成相应动作后拔除气管导管,各生命体征平稳后送入神经外科重症监护室。

1.2.4观察组

麻醉诱导、机械通气等方法与对照组一致,术中行静吸复合维持麻醉:静脉输注4～6 mg·kg-1·h-1丙泊酚,吸入1%～1.5%(0.3～0.4 MAC)七氟醚,静脉输注0.1～0.2 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼,根据情况追加0.05 mg·kg-1苯磺顺阿曲库铵维持松肌。其余操作与对照组一致。

1.3 观察指标

1.3.1血流动力学

记录两组患者插管前(T0)、插管后5 min(T1)、拔管后即刻(T2)、术毕(T3)的MAP、HR值。

1.3.2脑氧代谢

于T0、T1、T2、T3时取患者颈内静脉球血及桡动脉血1～2 mL,根据血气分析仪(Radiometer Medical ApS,ABL80 FLEX型)检测患者动脉血红蛋白浓度(hemoglobin,Hb)、动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation,SaO2)、动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、颈内静脉球部血氧饱和度(jugular bulb venous oxygen saturation,SjvO2)、静脉球部血氧分压(jugular bulb venous oxygen partial pressure,PjvO2),根据Fick公式分别计算动脉含氧量(oxygen content of artery,CaO2)、颈内静脉静脉球部血氧含量(oxygen content of jugular venous,CjvO2)、脑氧摄取率(cerebral extraction of O2,CEO2)。

1.3.3不良反应

观察患者术后24 h内不良反应情况,包括恶心、呕吐等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 血流动力学情况

T2时,两组MAP值较T0、T1时均降低,且观察组T1、T2时MAP值均高于对照组(P<0.05);T3时,两组MAP值较T2时均升高(P<0.05);两组组间、时点比较,差异有统计学意义(P<0.05)。T1、T2时,两组HR值较T0时均降低(P<0.05);T2、T3时,两组HR值较T1时均降低(P<0.05);T3时,两组HR值较T2时均升高(P<0.05);但T0、T1、T2、T3时,两组HR值比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组不同时点血流动力学情况

2.2 脑氧代谢情况

较T0时,两组T2时CaO2降低,T1时CjvO2升高,T1、T2时CEO2降低,差异有统计学意义(P<0.05);较T1时,两组T2、T3时CaO2、CjvO2值均降低,T3时CEO2升高,差异有统计学意义(P<0.05);但T0、T1、T2、T3时,两组CaO2、CjvO2、CEO2值比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组不同时点脑氧代谢情况

2.3 不良反应

术后24 h内,两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组不良反应情况比较(n,%)

3 讨论

脑膜瘤本身会造成颅内压升高、颅内顺应性降低,手术治疗时极易造成脑组织损伤。因此,脑膜瘤手术中对麻醉提出了更高的要求,需保持麻醉诱导过程平稳迅速,维持过程镇痛和镇静效果好,无脑代谢及颅内压增加等。目前,全凭静脉维持麻醉因苏醒快、平稳等特点,已成为脑膜瘤手术患者术中较常使用的麻醉方案,该方案中的丙泊酚为烷基酚的衍生物,具有高溶脂性,注入人体后可快速分布于各个器官和身体各部位的组织中,对中枢神经起到镇静、遗忘等作用,且主要经肝脏代谢成为水溶性葡萄糖醛酸和硫酸盐结合物,反复给药或静脉输注时无蓄积,安全性较高。临床研究发现,丙泊酚可与氧自由基直接发生反应,产生2,6-二异丙基苯氧基团,抑制氧自由基造成脂质过氧化,维持细胞膜机构稳定性,进而起到脑保护的作用[8-9]。但也有研究发现,全凭静脉用药对循环影响较大,可导致患者循环系统不稳,影响脑血流循环[10]。因此,仍需要寻找一种安全性高的麻醉方案,进一步提高神经外科手术的安全性。

静吸复合维持麻醉中加用的七氟醚是一种吸入性麻醉药物,经吸入给药后可促使患者意识快速消失,且对呼吸道的刺激较小,临床常用于小儿麻醉中,其安全性较高[11]。本研究中观察静吸复合维持麻醉对脑膜瘤手术患者血流动力学的影响,结果显示,与全凭静脉维持麻醉相比,静吸复合维持麻醉更利于脑膜瘤手术患者维持血流动力学稳定。分析原因在于,在麻醉维持中,七氟醚可阻断中枢交感神经传导出的冲动,对维持血流动力学具有一定的作用。同时七氟醚与静脉药物可发挥协同作用,维持术中麻醉深度的效果,减少静脉麻醉药物的用量,避免药物在体内积蓄,改善循环。此外,静吸复合维持麻醉是平衡麻醉的典型代表,不仅可充分体现静脉麻醉与吸入麻醉的优点,利于药物之间有益的协同作用,还可减少各个药物的剂量,减少不良反应,促使患者血流动力学更为平稳。王贵龙等[12]研究也发现,七氟醚对血流、HR、MAP等均无明显的影响。本研究结果与上述研究类似。因此,通过调节七氟醚的吸入浓度可降低对循环的抑制,可有效维持血流动力学的稳定性。

大脑具有高供应、高耗氧的特性,行脑膜瘤手术时因血流供应受到影响,导致氧气在血液与神经元之间的转运及组织细胞利用等出现异常,导致脑氧供需失衡,脑组织代谢率升高,脑氧摄取量增加,可出现脑缺血,损伤脑功能[13]。CjvO2可间接反映脑氧水平,其水平升高提示脑氧摄取减少;CaO2与CEO2可反映脑血流与脑耗氧的相对关系,可体现脑组织的有氧代谢是否正常。因此,维持脑膜瘤手术患者术中脑氧代谢平衡具有必要性。本研究观察患者的脑氧代谢指标发现,两组脑氧代谢指标在术中虽然具有一定的波动,但拔管后即刻基本上恢复至T0时的水平,且组间差异无统计学意义,可见两种维持麻醉方案均可有效维持脑膜瘤手术患者的脑氧代谢水平。分析其原因为,丙泊酚的活性成分的化学结构类似已知的氧自由基清除剂丁羟基甲苯和维生素E,可阻断脂质过氧化反应,清除自由基,可抑制神经元代谢,降低脑代谢率,增加脑缺血区血流,降低脑血流量,避免脑水肿形成,改善颅内压,促使脑血流与脑代谢维持动态平衡,改善脑缺血状态下氧供需平衡,进而起到有效的脑保护的作用[14]。七氟醚可通过提高小胶质细胞的迁移、增强吞噬作用与神经营养因子的分泌,为内源性神经创造良好的微环境,促进损伤的脑细胞重建,发挥其神经保护的作用,进而调节脑氧代谢[15]。两种药物可从不同的机制发挥脑保护的作用,可降低脑氧摄取与代谢,维持脑膜瘤手术患者的脑氧代谢水平。此外,本研究还观察了术后24 h内的不良反应情况,结果显示,组间比较差异无统计学意义,可见脑膜瘤手术患者行全凭静脉维持麻醉或静吸复合维持麻醉均具有一定的安全性。

4 结论

脑膜瘤手术患者行静吸复合维持麻醉可维持血流动力学的稳定,且在维持脑氧代谢效果上与全凭静脉维持麻醉效果相似。但本研究仍存在一定局限性,如未深入分析不同剂量的七氟醚的麻醉效果,以及患者预后情况等,未来考虑可进一步深入分析,以证实脑膜瘤手术患者行静吸复合维持麻醉的临床效果。